Dupag Alfian 2022 Fix1

MASTER IDENTITAS
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ALFIAN DWI HANDOKO, A.Md. Kep
2 NIP : 19901103 201903 1 011
3 Nomor Karpeg : B02041912
4 Tempat/ Tanggal Lahir : Nganjuk, 03 November 1990
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan Tertinggi : DIII Keperawatan
7 Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Pengatur/ II-c/ 01-03-2019
8 Jabatan : Perawat Terampil/ 05-05-2021
Lama : Tahun Bulan
9 Masa Kerja Golongan
Baru : Tahun Bulan
10 Unit Kerja : RSD Kertosono
11 Unit Organisasi : RSD Kertosono
12 Kota/ Kabupaten : Nganjuk
13 Provinsi : Jawa Timur
1 Direktur : dr. HENDRIYANTO

2 NIP : 19691108 200312 1 004
3 Kepala Ruang : PRASSETIA MEI ANGGARA PUTRA, S.Kep.Ns

4 NIP : 19910528 201504 1 001
5 Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda Tk. I/ III.b/ 01-10-2020
6 Jabatan/ TMT : Perawat Ahli Pertama/ 10-04-2019
7 Ketua Tim Penilai : HARI SUSANA AE NGANTUNG, S.Kep.Ners

8 NIP : 19691129 199503 1 001
9 Pejabat Penilai : SLAMET MUJIONO, S.Kep.Ners

10 NIP : 1969 0921 199101 1 001
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JANUARI 2022 P-1
Nama : ALFIAN DWI HANDOKO, A.Md. Kep

NIP : 19901103 201903 1 011
Pangkat/ Golongan/ TMT : Pengatur/ II-c/ 01-03-2019 Unit Organisasi : RSD Kertosono
Jabatan/ TMT : Perawat Terampil/ 05-05-2021 Kota/Kabupaten : Nganjuk
Unit Kerja : RSD Kertosono Provinsi : Jawa Timur
ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH

NO URAIAN KEGIATAN JML ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian Keperawatan
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 3 4 3 3 4 3 2 4 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 3 73 0.073
2 Impelementasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

1) 0.0008 3 4 3 3 4 3 3 2 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 3 72 0.058
asuhan keperawatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
2) 0.004 2 2 3 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 3 2 34 0.136
dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman /

3) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 0.001 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2 32 0.032
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 1 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 33 0.026
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

5) 0.0012 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 2 31 0.037
aman dan bebas risiko penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
6) 0.0019 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 30 0.057
sederhana di area medikal bedah
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
7) intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 0.0020 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 2 29 0.058
operasi
8) Melakukan perawatan luka 0.0025 2 1 3 1 3 1 1 3 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 3 1 2 33 0.083
3 Dokumentasi Keperawatan
1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 3 4 3 3 4 3 2 4 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 3 73 0.058
TOTAL 440 0.618
P-1
Mengetahui, Nganjuk, 31 Januari 2022

Kepala Ruang Yang bersangkutan
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
ILA MASRIKIN, A.Md.Kep ALFIAN DWI HANDOKO, A.Md. Kep
NIP. 19801215 200701 2 011 NIP. 19901103 201903 1 011
BULAN FEBRUARI 2022 P-2

NIP : 19901103 201903 1 011

KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 KREDIT
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 4 3 3 4 3 4 3 2 4 4 3 4 2 4 4 2 4 4 3 64 0.064
2 Impelementasi

1) 0.0008 4 3 3 4 1 1 3 2 2 1 3 4 2 3 3 2 1 4 3 49 0.039
asuhan keperawatan
2) 0.004 2 1 3 2 1 3 3 1 2 1 2 3 1 2 2 1 2 2 2 36 0.144
3) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 0.001 2 1 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 29 0.029
4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1 28 0.0224

5) 0.0012 2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1 29 0.035
6) 0.0019 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 27 0.0513
7) intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 0.0020 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 30 0.06
operasi
8) Melakukan perawatan luka 0.0025 1 2 3 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 27 0.0675
3 Dokumentasi Keperawatan 0
1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 4 2 3 4 3 4 3 2 3 4 3 4 2 4 4 2 4 4 3 62 0.050
TOTAL 381 0.562
P-2
Mengetahui, Nganjuk, 26 Februari 2022

KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 KREDIT
HARI SUSANA AE NGANTUNG, S.Kep.Ners ALFIAN DWI HANDOKO, A.Md. Kep
NIP.19691129 199503 1 001 NIP. 19901103 201903 1 011
BULAN MARET 2022 P-3

NIP : 19901103 201903 1 011

KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 4 3 2 4 2 2 4 3 4 2 2 3 4 3 4 4 3 3 3 4 2 4 69 0.069
2 Impelementasi

1) 0.0008 4 3 2 3 2 2 4 3 4 2 2 3 3 3 4 4 3 3 3 4 2 3 66 0.053
asuhan keperawatan
2) 0.004 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 3 1 1 2 2 2 1 2 2 1 2 33 0.132
3) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 0.001 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 2 2 1 33 0.033
4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 1 1 33 0.026

5) 0.0012 2 2 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 33 0.040
6) 0.0019 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 36 0.068
7) intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 0.0020 2 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 37 0.074
operasi
8) Melakukan perawatan luka 0.0025 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 3 2 2 2 2 1 2 1 2 3 38 0.095
1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 4 3 2 4 2 2 4 3 4 2 2 3 4 3 4 4 3 3 3 4 2 4 69 0.055
TOTAL 447 0.645
P-3
Mengetahui, Nganjuk, 31 Maret 2022

KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
PRASSETIA MEI ANGGARA PUTRA, S.Kep.Ns ALFIAN DWI HANDOKO, A.Md. Kep
NIP.19910528 201504 1 001 NIP. 19901103 201903 1 011
BULAN APRIL 2022 P-4

NIP : 19901103 201903 1 011

KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KREDIT
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 4 3 3 4 4 4 4 3 4 3 4 4 3 4 4 3 4 3 4 2 4 3 78 0.078
2 Impelementasi

1) 0.0008 2 3 3 2 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2 3 3 2 1 2 1 2 1 41 0.033
asuhan keperawatan
2) 2 1 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 29 58
3) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 0.001 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 2 31 0.031
4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 32 0.026

5) 0.0012 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1 32 0.038
6) 0.0019 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 34 0.065
7) intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 0.0020 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 36 0.072
operasi
8) Melakukan perawatan luka 0.0025 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 32 0.080
1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 4 3 3 4 4 4 4 3 4 3 4 4 3 4 4 3 4 3 4 2 4 3 78 0.062
TOTAL 423 58.485
P-4
Mengetahui, Nganjuk, 28 April 2022

KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KREDIT
NIP.19910528 201504 1 001 NIP. 19901103 201903 1 011
BULAN MEI 2022 P-5

NIP : 19901103 201903 1 011

KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 0 0
2 Impelementasi

1) 0.0008 0 0
asuhan keperawatan
2) 0.004 0 0
3) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 0.001 0 0
4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0 0

5) 0.0012 0 0
6) 0.0019 0 0
7) intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 0.0020 0 0
operasi
8) Melakukan perawatan luka 0.0025 0 0
1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0 0
TOTAL 0 0
P-5
Mengetahui, Nganjuk,
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
NIP.19910528 201504 1 001 NIP. 19901103 201903 1 011
BULAN JUNI 2022 P-6

NIP : 19901103 201903 1 011

KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
2 Impelementasi

1) 0.0008 0 0
asuhan keperawatan
2) 0.004 0 0

5) 0.0012 0 0
6) 0.0019 0 0
operasi
TOTAL 0 0
P-6
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
NIP.19910528 201504 1 001 NIP. 19901103 201903 1 011
BULAN JULI 2021 P-7

NIP : 19901103 201903 1 011

KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 0
2 Impelementasi

1) 0.0008 0
asuhan keperawatan
2) 0.004 0
3) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 0.001 0
4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0

5) 0.0012 0
6) 0.0019 0
7) intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 0.0020 0
operasi
8) Melakukan perawatan luka 0.0025 0
1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0
TOTAL 0 0
P-7
FRANSISKUS NICO HARDEKA K, S.Kep.Ns ALFIAN DWI HANDOKO, A.Md. Kep

198919910528 201504 1 001 NIP. 19901103 201903 1 011
BULAN AGUSTUS 2021 P-8

NIP : 19901103 201903 1 011

KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
2 Impelementasi

1) 0.0008 0 0
asuhan keperawatan
2) 0.004 0 0

5) 0.0012 0 0
6) 0.0019 0 0
operasi
TOTAL 0 0
P-8

NIP. 19800927 200312 2 006 NIP. 19901103 201903 1 011
BULAN SEPTEMBER 2021 P-9

NIP : 19901103 201903 1 011

KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
2 Impelementasi

1) 0.0008 0 0
asuhan keperawatan
2) 0.004 0 0

5) 0.0012 0 0
6) 0.0019 0 0
operasi
TOTAL 0 0
P-9

NIP. 19800927 200312 2 006 NIP. 19901103 201903 1 011
BULAN OKTOBER 2021 P-10

NIP : 19901103 201903 1 011

KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
2 Impelementasi

1) 0.0008 0
asuhan keperawatan
2) 0.004 0

5) 0.0012 0
6) 0.0019 0
operasi
TOTAL 0 0
P-10

NIP. 19800927 200312 2 006 NIP. 19901103 201903 1 011
BULAN NOVEMBER 2021 P-11

NIP : 19901103 201903 1 011

KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
2 Impelementasi

1) 0.0008 0
asuhan keperawatan
2) 0.004 0

5) 0.0012 0
6) 0.0019 0
operasi
TOTAL 0 0
P-11

NIP. 19800927 200312 2 006 NIP. 19901103 201903 1 011
BULAN DESEMBER 2021 P-12

NIP : 19901103 201903 1 011

KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
2 Impelementasi

1) 0.0008 0
asuhan keperawatan
2) 0.004 0

5) 0.0012 0
6) 0.0019 0
operasi
TOTAL 0 0
P-12
ILA MASRIKIN, A.Md.Kep ALFIAN DWI HANDOKO, A.Md. Kep

NIP. 19801215 200701 2 011 NIP. 19901103 201903 1 011
LAPORAN SEMESTER 1 ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JANUARI - JUNI 2022

NIP : 19901103 201903 1 011
ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER 1 JUMLAH ANGKA

NO URAIAN KEGIATAN JUMLAH
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN KREDIT SMT 1
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 73 64 69 78 0 0 284 0.284 1
2 Impelementasi

1) 0.0008 72 49 66 41 0 0 228 0.182 2
asuhan keperawatan
2) 0.004 34 36 33 29 0 0 132 0.528 3
3) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 0.001 32 29 33 31 0 0 125 0.125 4
4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 33 28 33 32 0 0 126 0.101 5

5) 0.0012 31 29 33 32 0 0 125 0.150 7
6) 0.0019 30 27 36 34 0 0 127 0.241 8
7) intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 0.0020 29 30 37 36 0 0 132 0.264 16
operasi
8) Melakukan perawatan luka 0.0025 33 27 38 32 0 0 130 0.325 17
1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 73 62 69 78 0 0 282 0.2256 18
II PENGEMBANGAN PROFESI
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang

A
tugas Perawat
25% AK
1) Memperoleh ijazah sesai dengan bidang tugas Perawat kenaikan 0 19
pangkat
Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang Pelayanan
B
Keperawatan
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian/
1) pengkajian/ survei/ evaluasi/ di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk makalah 4 0 0 20
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau

2) ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
a. dalam bentuk makalah 3.50 0 0 21
3) Membuat artikel di Bidang Pelayanan Keperawatan 2 0 0 22
C Pengembangan Kompetensi di Bidang Pelayanan Keperawatan
1) Pelatihan fungsional 0.50 0 0 23
Seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi banding-

2) 3.00 0 0 24
lapangan
Pelatihan teknis/ magang di bidang Pelayanan Keperawatan
3)
dan memperoleh sertfikat
a. Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00 0 0 25
b. Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00 0 0 26
c. Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 0 0 27
d. Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00 0 0 28

e. Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 0 0 29
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN

III
KEPERAWATAN
A Pengajar/ pelatih di bidang Pelayanan Keperawatan
Mengajar/ melatih/ membimbing/ yang berkaitan dengan

1) 0.40 0 0 30
Bidang Pelayanan Keperawatan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Penguji Kompetensi
1) Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Penguji Kompetensi 0.04 0 0 31
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan

C
Fungsional Perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
1) 0.04 0 0 32
pelayanan keperawatan
D Perolehan Penghargaan
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana Karya

1)
Satya:
a. 30 tahun 3.00 0 0 33
b. 20 tahun 2.00 0 0 34
c. 10 tahun 1.00 0 0 35
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan

E
tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat
1) Perawat Keterampilan
a. Sarjana Muda/ Diploma III 10 0 0 36
b. Sarjana/ Diploma IV 5 0 0 37
JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN 440 381 447 423 0 0 1691 2.426
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PENUNJANG 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 440 381 447 423 0 0 1691 2.426
Mengetahui,
Kepala Ruang
PRASSETIA MEI ANGGARA PUTRA, S.Kep.Ns

NIP. 19910528 201504 1 001
LAPORAN SEMESTER 2 ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JULI - DESEMBER 2022

NIP : 19901103 201903 1 011
ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER 2 JUMLAH ANGKA

NO URAIAN KEGIATAN JUMLAH
KREDIT JUL AGS SEP OKT NOV DES KREDIT SMT 2
A PELAYANAN KEPERAWATAN
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2 Impelementasi

1) 0.0008 0 0 0 0 0 0 0 0 2
asuhan keperawatan
2) 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 3
3) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0 4
4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0 0 0 0 0 0 0 0 5

5) 0.0012 0 0 0 0 0 0 0 0 7
6) 0.0019 0 0 0 0 0 0 0 0 8
7) intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0 16
operasi
8) Melakukan perawatan luka 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0 17
1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0 0 0 0 0 0 0 0 18
B PENGEMBANGAN PROFESI

A
tugas Perawat
25% AK
1) Memperoleh ijazah sesai dengan bidang tugas Perawat kenaikan 0 19
pangkat
B
Keperawatan
a. dalam bentuk makalah 4 0 0 20

a. dalam bentuk makalah 3.50 0 0 21
3) Membuat artikel di Bidang Pelayanan Keperawatan 2 0 0 22
1) Pelatihan fungsional 0.50 0 0 23

2) 3.00 0 0 24
lapangan
3)
a. Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00 0 0 25
b. Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00 0 0 26
c. Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 0 0 27
d. Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00 0 0 28
e. Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 0 0 29

C
KEPERAWATAN

1) 0.40 0 0 30
1) Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Penguji Kompetensi 0.04 0 0 31

C
Fungsional Perawat
1) 0.04 0 0 32

1)
Satya:
a. 30 tahun 3.00 0 0 33
b. 20 tahun 2.00 0 0 34
c. 10 tahun 1.00 0 0 35

E
a. Sarjana Muda/ Diploma III 10 0 0 36
b. Sarjana/ Diploma IV 5 0 0 37
JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PENUNJANG 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala Ruang
FRANSISKUS NICO HARDEKA K, S.Kep.Ns

NIP.19800927 200312 2 006
LAPORAN SEMESTER 1 DAN 2 ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JANUARI - DESEMBER 2022

NIP : 19901103 201903 1 011
ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER 1 JUMLAH ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER 2 JUMLAH ANGKA JUMLAH ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH SMT 1+2
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN KREDIT SMT 1 JUL AGS SEP OKT NOV DES KREDIT SMT 2 KREDIT SMT 1+2
A PELAYANAN KEPERAWATAN
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 73 64 69 78 0 0 284 0.284 0 0 0 0 0 0 0 0 284 0.284
2 Impelementasi

1) 0.0008 72 49 66 41 0 0 228 0.1824 0 0 0 0 0 0 0 0 228 0.1824
asuhan keperawatan
2) 0.004 34 36 33 29 0 0 132 0.528 0 0 0 0 0 0 0 0 132 0.528
3) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 0.001 32 29 33 31 0 0 125 0.125 0 0 0 0 0 0 0 0 125 0.125
4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 33 28 33 32 0 0 126 0.101 0 0 0 0 0 0 0 0 126 0.101

5) 0.0012 31 29 33 32 0 0 125 0.150 0 0 0 0 0 0 0 0 125 0.150
6) 0.0019 30 27 36 34 0 0 127 0.241 0 0 0 0 0 0 0 0 127 0.241
7) intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 0.0020 29 30 37 36 0 0 132 0.264 0 0 0 0 0 0 0 0 132 0.264
operasi
8) Melakukan perawatan luka 0.0025 33 27 38 32 0 0 130 0.325 0 0 0 0 0 0 0 0 130 0.325
1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 73 62 69 78 0 0 282 0.2256 0 0 0 0 0 0 0 0 282 0.2256
B PENGEMBANGAN PROFESI

A
tugas Perawat
25% AK
1) Memperoleh ijazah sesai dengan bidang tugas Perawat kenaikan 0 0 0
pangkat
B
Keperawatan
a. dalam bentuk makalah 4 0 0 0 0 0 0

a. dalam bentuk makalah 3.50 0 0 0 0 0 0
3) Membuat artikel di Bidang Pelayanan Keperawatan 2 0 0 0 0 0 0
1) Pelatihan fungsional 0.50 0 0 0 0 0 0

2) 3.00 0 0 0 0 0 0
lapangan
3)
a. Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00 0 0 0 0 0 0
b. Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00 0 0 0 0 0 0
c. Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 0 0 0 0 0 0
d. Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00 0 0 0 0 0 0
e. Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 0 0 0 0 0 0

C
KEPERAWATAN

1) 0.40 0 0 0 0 0 0
1) Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Penguji Kompetensi 0.04 0 0 0 0 0 0

C
Fungsional Perawat
1) 0.04 0 0 0 0 0 0

1)
Satya:
a. 30 tahun 3.00 0 0 0 0 0 0
b. 20 tahun 2.00 0 0 0 0 0 0
c. 10 tahun 1.00 0 0 0 0 0 0

E
a. Sarjana Muda/ Diploma III 10 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana/ Diploma IV 5 0 0 0 0 0 0
TOTAL 440 381 447 423 0 0 1691 2.426 0 0 0 0 0 0 0 0 1691 2.426
Mengetahui,
Kepala Ruang

NIP. 19910528 201504 1 001
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
NOMOR :
MASA PENILAIAN : TANGGAL 1 JANUARI 2022 s/d APRIL 2022

KETERANGAN - PERORANGAN
2 NIP : 19901103 201903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg : B02041912
4 Tempat Tanggal Lahir : Nganjuk, 03 November 1990
6 Pendidikan Tertingggi : DIII Keperawatan
7 Pangkat/ Golongan/ TMT : Pengatur/ II-c/ 01-03-2019
8 Jabatan/ TMT : Perawat Terampil/ 05-05-2021
Lama : TAHUN BULAN
Baru : TAHUN BULAN
ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.885 0.284 1.169 0.885 0.284 1.169
2 Impelementasi

1) 0.348 0.182 0.530 0.348 0.182 0.530
asuhan keperawatan
2) 1.556 0.528 2.084 1.556 0.528 2.084
3) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 0.398 0.125 0.523 0.398 0.125 0.523
4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.3136 0.101 0.414 0.3136 0.101 0.414

5) 0.4512 0.150 0.601 0.4512 0.150 0.601
6) 0.7486 0.241 0.990 0.7486 0.241 0.990
7) intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 0.766 0.264 1.030 0.766 0.264 1.030
operasi
8) Melakukan perawatan luka 0.965 0.325 1.290 0.965 0.325 1.290
1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.7096 0.226 0.935 0.7096 0.226 0.935
JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN 7.141 2.426 9.567 7.141 2.426 9.567

A
tugas Perawat
1) Memperoleh ijazah sesai dengan bidang tugas Perawat 0.000 0.000 0.000 0.000

B
Keperawatan
a. dalam bentuk makalah 0.000 0.000 0.000 0.000

3) Membuat artikel di Bidang Pelayanan Keperawatan 0.000 0.000 0.000 0.000
1) Pelatihan fungsional 0.000 0.000 0.000 0.000

2) 0.000 0.000 0.000 0.000
lapangan
3)
a. Lamanya antara 481 - 640 jam 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Lamanya antara 161 - 480 jam 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Lamanya antara 81 - 160 jam 0.000 0.000 0.000 0.000
d. Lamanya antara 30 - 80 jam 0.000 0.000 0.000 0.000
e. Lamanya kurang dari 30 jam 0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

III
KEPERAWATAN

1) 0.000 0.000 0.000 0.000
1) Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Penguji Kompetensi 0.000 0.000 0.000 0.000

C
Fungsional Perawat
1) 0.000 0.000 0.000 0.000

1)
Satya:
a. 30 tahun 0.000 0.000 0.000 0.000
b. 20 tahun 0.000 0.000 0.000 0.000
c. 10 tahun 0.000 0.000 0.000 0.000

E
a. Sarjana Muda/ Diploma III 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sarjana/ Diploma IV 0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH PENUNJANG 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
TOTAL 7.141 2.426 9.567 7.141 2.426 9.567
II. CATATAN TAMBAHAN

1. Surat Pernyataan Melakukan kegiatan
Mengetahui,
Direktur RSD Kertosono
dr. HENDRIYANTO
NIP. 19691108 200312 1 004
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019

NOMOR :
MASA PENILAIAN : TANGGAL 1 MEI 2020 s/d 30 APRIL 2022

2 NIP : 19901103 201903 1 011
Lama : TAHUN BULAN
Baru : TAHUN BULAN

1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1.169 1.169 1.169 1.169
2 Impelementasi

1) 0.530 0.530 0.530 0.530
asuhan keperawatan
2) 2.084 2.084 2.084 2.084
3) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 0.523 0.523 0.523 0.523
4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.414 0.414 0.414 0.414

5) 0.601 0.601 0.601 0.601
6) 0.990 0.990 0.990 0.990
7) intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 1.030 1.030 1.030 1.030
operasi
8) Melakukan perawatan luka 1.290 1.290 1.290 1.290
1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.935 0.935 0.935 0.935

A
tugas Perawat

B
Keperawatan


2) 0.000 0.000 0.000 0.000
lapangan
3)

III
KEPERAWATAN

1) 0.000 0.000 0.000 0.000

C
Fungsional Perawat
1) 0.000 0.000 0.000 0.000

1)
Satya:
a. 30 tahun 0.000 0.000 0.000 0.000
b. 20 tahun 0.000 0.000 0.000 0.000
c. 10 tahun 0.000 0.000 0.000 0.000

E
TOTAL 70.860 9.567 9.567 70.860 9.567 80.427

Mengetahui,
dr. HENDRIYANTO
NIP. 19691108 200312 1 004
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019

NOMOR :
MASA PENILAIAN : TANGGAL 1 JANUARI 2021 s/d 30 APRIL 2022

2 NIP : 19901103 201903 1 011
Lama : TAHUN BULAN
Baru : TAHUN BULAN

1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1.169 1.169 1.169 1.169
2 Impelementasi

1) 0.530 0.530 0.530 0.530
asuhan keperawatan
2) 2.084 2.084 2.084 2.084
3) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 0.523 0.523 0.523 0.523
4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.414 0.414 0.414 0.414

5) 0.601 0.601 0.601 0.601
6) 0.990 0.990 0.990 0.990
7) intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 1.030 1.030 1.030 1.030
operasi
8) Melakukan perawatan luka 1.290 1.290 1.290 1.290
1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.935 0.935 0.935 0.935

A
tugas Perawat

B
Keperawatan


2) 0.000 0.000 0.000 0.000
lapangan
3)

III
KEPERAWATAN

1) 0.000 0.000 0.000 0.000

C
Fungsional Perawat
1) 0.000 0.000 0.000 0.000

1)
Satya:
a. 30 tahun 0.000 0.000 0.000 0.000
b. 20 tahun 0.000 0.000 0.000 0.000
c. 10 tahun 0.000 0.000 0.000 0.000

E
TOTAL 70.860 9.567 9.567 70.860 9.567 80.427

Mengetahui,
dr. HENDRIYANTO
NIP. 19691108 200312 1 004
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN JANUARI 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ILA MASRIKIN, A.Md.Kep
NIP : 19801215 200701 2 011
Pangkat/ Golongan/ TMT : Pengatur (IId), 01-03-2019
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSD Kertosono
Menyatakan bahwa
NIP : 19901103 201903 1 011
Pangkat/ Golongan/ TMT : Pengatur/ II-c/ 01-03-2019
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KET / BUKTI
NO KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 01 Jan s/d 31 Jan 2022 Laporan hasil 73 0.001 0.073 Ada
2 Impelementasi

1) 01 Jan s/d 31 Jan 2022 Catatan Keperawatan 72 0.001 0.058 Ada
asuhan keperawatan
3) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 01 Jan s/d 31 Jan 2022 Catatan Keperawatan 32 0.001 0.032 Ada
4) Memberikan oksigenasi sederhana 01 Jan s/d 31 Jan 2022 Catatan Keperawatan 33 0.001 0.026 Ada

7) intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 01 Jan s/d 31 Jan 2022 Catatan Keperawatan 29 0.002 0.058 Ada
operasi
8) Melakukan perawatan luka 01 Jan s/d 31 Jan 2022 Catatan Keperawatan 33 0.003 0.083 Ada
1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 01 Jan s/d 31 Jan 2022 Catatan Keperawatan 73 0.001 0.058 Ada
JUMLAH 0.618
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nganjuk, 31 Januari 2022

Kepala Ruang
ILA MASRIKIN, A.Md.Kep

NIP. 19801215 200701 2 011
1
Laporan
16
17
Pertindakan
18
###
###
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
BULAN FEBRUARI 2022

Nama : Hari Susana Ae Ngantung, S.Kep.Ners
NIP : 19691129 199503 1 001
Pangkat/ Golongan/ TMT : Penata Tk.I (III/d)/ 01-10-2017
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Menyatakan bahwa
NIP : 19901103 201903 1 011

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KET / BUKTI
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 01 Feb s/d 28 Feb 2022 Laporan hasil 64 0.001 0.064 Ada
2 Impelementasi

1) 01 Feb s/d 28 Feb 2022 Catatan Keperawatan 49 0.0008 0.039 Ada
asuhan keperawatan
2) 01Feb s/d 28 Feb 2022 Catatan Keperawatan 36 0.004 0.144 Ada
3) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 01 Feb s/d 28 Feb 2022 Catatan Keperawatan 29 0.001 0.029 Ada
01 Feb s/d 28 Feb 2022
4) Memberikan oksigenasi sederhana Catatan Keperawatan 28 0.0008 0.022 Ada

5) 01 Feb s/d 28 Feb 2022 Catatan Keperawatan 29 0.0012 0.035 Ada
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 01 Feb s/d 28 Feb 2022
6) Catatan Keperawatan 27 0.0019 0.051 Ada
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 01 Feb s/d 28 Feb 2022
7) intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post Catatan Keperawatan 30 0.0020 0.06 Ada
operasi
01 Feb s/d 28 Feb 2022
8) Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan 27 0.0025 0.068 Ada
01 Feb s/d 28 Feb 2022
1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan Keperawatan 62 0.0008 0.050 Ada
JUMLAH 0.562
Nganjuk, 26 Februari 2022

Kepala Ruang
HARI SUSANA AE NGANTUNG, S.Kep.Ners

NIP.19691129 199503 1 001
1
Laporan
16
17
Pertindakan
18
###
###
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
BULAN MARET 2022

Nama : PRASSETIA MEI ANGGARA PUTRA, S.Kep.Ns
NIP : 19910528 201504 1 001
Pangkat/ Golongan/ TMT : Penata Muda Tk. I/ III.b/ 01-10-2020
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Menyatakan bahwa
NIP : 19901103 201903 1 011

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KET / BUKTI
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 01 Mar s/d 31 Mar 2022 Laporan hasil 69 0.001 0.069 Ada
2 Impelementasi

asuhan keperawatan
3) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 01 Jan s/d 31 Jan 2022 Catatan Keperawatan 33 0.001 0.033 Ada
4) Memberikan oksigenasi sederhana 01 Jan s/d 31 Jan 2022 Catatan Keperawatan 33 0.0008 0.026 Ada

7) intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 01 Jan s/d 31 Jan 2022 Catatan Keperawatan 37 0.0020 0.074 Ada
operasi
8) Melakukan perawatan luka 01 Jan s/d 31 Jan 2022 Catatan Keperawatan 38 0.0025 0.095 Ada
1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 01 Jan s/d 31 Jan 2022 Catatan Keperawatan 69 0.0008 0.055 Ada
JUMLAH 0.645
Nganjuk, 31 Maret 2022

Kepala Ruang

NIP. 19691129 199503 1 001
1
Laporan
16
17
Pertindakan
18
###
###
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
BULAN APRIL 2022

NIP : 19910528 201504 1 001
Menyatakan bahwa
NIP : 19901103 201903 1 011

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KET / BUKTI
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 01 Apr s/d 30 Apr 2022 Laporan hasil 78 0.001 0.078 Ada
2 Impelementasi

1) 01 Apr s/d 30 Apr 2022 Catatan Keperawatan 41 0.0008 0.033 Ada
asuhan keperawatan
3) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 01 Apr s/d 30 Apr 2021 Catatan Keperawatan 31 0.001 0.031 Ada
01 Apr s/d 30 Apr 2022
4) Memberikan oksigenasi sederhana Catatan Keperawatan 32 0.0008 0.026 Ada

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 01 Apr s/d 30 Apr 2022
6) Catatan Keperawatan 34 0.0019 0.065 Ada
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 01 Apr s/d 30 Apr 2022
7) intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post Catatan Keperawatan 36 0.0020 0.072 Ada
operasi
01 Apr s/d 30 Apr 2022
8) Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan 32 0.0025 0.080 Ada
01 Apr s/d 30 Apr 2022
1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan Keperawatan 78 0.0008 0.062 Ada
JUMLAH 0.601
Nganjuk, 28 April 2022

Kepala Ruang

NIP. 19910528 201504 1 001
1
Laporan
16
17
Pertindakan
18
###
###
RA PUTRA, S.Kep.Ns
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
BULAN MEI 2022

NIP : 19910528 201504 1 001
Jabatan : Perawat Ahli Pertama/ 10-04-2019
Menyatakan bahwa
NIP : 19901103 201903 1 011
Jabatan : Perawat Terampil/ 05-05-2021

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KET / BUKTI
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0 0.001 0 1
2 Impelementasi Laporan

1) 0 0.0008 0 2
asuhan keperawatan
2) 0 0.004 0 3
3) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 0 0.001 0 4
4) Memberikan oksigenasi sederhana 0 0.0008 0 5

5) 0 0.0012 0 7
6) 0 0.0019 0 8
7) intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 0 0.0020 0 16
operasi
8) Melakukan perawatan luka 0 0.0025 0 17
3 Dokumentasi Keperawatan Pertindakan
1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0 0.0008 0 18
JUMLAH 0 ###
Mengetahui, ###
Kepala Ruang

NIP. 19910528 201504 1 001
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
BULAN JUNI 2022

NIP : 19910528 201504 1 001
Menyatakan bahwa
NIP : 19901103 201903 1 011

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KET / BUKTI
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT

1) 0 0.0008 0 2
asuhan keperawatan
2) 0 0.004 0 3

5) 0 0.0012 0 7
6) 0 0.0019 0 8
operasi
JUMLAH 0 ###
Mengetahui, ###
Kepala Ruang

NIP. 19910528 201504 1 001
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
BULAN JULI 2022

NIP : 19910528 201504 1 001
Menyatakan bahwa
NIP : 19901103 201903 1 011

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KET / BUKTI
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT

1) 0 0.0008 0 2
asuhan keperawatan
2) 0 0.004 0 3

5) 0 0.0012 0 7
6) 0 0.0019 0 8
operasi
JUMLAH 0 ###
Mengetahui, ###
Kepala Ruang

NIP. 19910528 201504 1 001
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
BULAN AGUSTUS 2022

Nama : FRANSISKUS NICO HARDEKA K, S.Kep.Ns
NIP : 19800927 200312 2 006
Pangkat/ Golongan/ TMT : Penata/ III-c/ 01-10-2017
Jabatan : Perawat Ahli Muda/ 01-10-2017
Menyatakan bahwa
NIP : 19901103 201903 1 011

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KET / BUKTI
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT

1) 0 0.0008 0 2
asuhan keperawatan
2) 0 0.004 0 3

5) 0 0.0012 0 7
6) 0 0.0019 0 8
operasi
JUMLAH 0 ###
Mengetahui, ###
Kepala Ruang

NIP. 19800927 200312 2 006
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
BULAN SEPTEMBER 2022

NIP : 19800927 200312 2 006
Menyatakan bahwa
NIP : 19901103 201903 1 011

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KET / BUKTI
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT

1) 0 0.0008 0 2
asuhan keperawatan
2) 0 0.004 0 3

5) 0 0.0012 0 7
6) 0 0.0019 0 8
operasi
JUMLAH 0 ###
Mengetahui, ###
Kepala Ruang

NIP. 19800927 200312 2 006
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
BULAN OKTOBER 2021

NIP : 19800927 200312 2 006
Menyatakan bahwa
NIP : 19901103 201903 1 011

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KET / BUKTI
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT

1) 0 0.0008 0 2
asuhan keperawatan
2) 0 0.004 0 3

5) 0 0.0012 0 7
6) 0 0.0019 0 8
operasi
JUMLAH 0 ###
Mengetahui, ###
Kepala Ruang

NIP. 19800927 200312 2 006
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
BULAN NOVEMBER 2021

NIP : 19800927 200312 2 006
Menyatakan bahwa
NIP : 19901103 201903 1 011

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KET / BUKTI
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT

1) 0 0.0008 0 2
asuhan keperawatan
2) 0 0.004 0 3

5) 0 0.0012 0 7
6) 0 0.0019 0 8
operasi
JUMLAH 0 ###
Mengetahui, ###
Kepala Ruang

NIP. 19800927 200312 2 006
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
BULAN DESEMBER 2021

NIP : 19800927 200312 2 006
Menyatakan bahwa
NIP : 19901103 201903 1 011

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KET / BUKTI
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT

1) 0 0.0008 0 2
asuhan keperawatan
2) 0 0.004 0 3

5) 0 0.0012 0 7
6) 0 0.0019 0 8
operasi
JUMLAH 0 ###
Mengetahui, ###
Kepala Ruang
ILA MASRIKIN, A.Md.Kep

NIP. 19801215 200701 2 011
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
TAHUN 2022

NIP : 19910528 201504 1 001
Menyatakan bahwa
NIP : 19901103 201903 1 011
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KET / BUKTI
NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT

A
tugas Perawat
25% AK kenaikan
1) Memperoleh ijazah sesai dengan bidang tugas Perawat 0 pangkat #VALUE!

B
Keperawatan
a. dalam bentuk makalah 0 4 0

a. dalam bentuk makalah 0 3.50 0
3) Membuat artikel di Bidang Pelayanan Keperawatan 0 2 0
1) Pelatihan fungsional 0 0.50 0

2) 0 3.00 0
lapangan
3)
a. Lamanya antara 481 - 640 jam 0 6.00 0
b. Lamanya antara 161 - 480 jam 0 3.00 0
c. Lamanya antara 81 - 160 jam 0 2.00 0
d. Lamanya antara 30 - 80 jam 0 1.00 0
e. Lamanya kurang dari 30 jam 0 0.50 0
JUMLAH #VALUE!
Mengetahui,
Kepala Ruang

NIP. 19910528 201504 1 001
19
Laporan
Laporan
20
21
22
###
23
24
Pertindakan
25
26
27
28
29
###
###
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG
TAHUN 2022

NIP : 19910528 201504 1 001
Menyatakan bahwa
NIP : 19901103 201903 1 011
Telah melakukan kegiatan tugas penunjang, sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KET / BUKTI
KEGIATAN TUGAS PENUNJANG TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
III
KEPERAWATAN

1) 0 0.40 0
1) Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Penguji Kompetensi 0 0.04 0

C
Fungsional Perawat
1) 0 0.04 0
1)
Satya:
a. 30 tahun 0 3.00 0
b. 20 tahun 0 2.00 0
c. 10 tahun 0 1.00 0

E
a. Sarjana Muda/ Diploma III 0 10 0
b. Sarjana/ Diploma IV 0 5 0
JUMLAH 0
Mengetahui,
Kepala Ruang

NIP. 19910528 201504 1 001
30
31
32
33
34
35
36
37
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YA

1 Nama PRASSETIA MEI ANGGARA PUTRA, S.Kep.Ns 1 Nama
2 NIP 19910528 201504 1 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang/ TMT Penata Muda Tk. I/ III.b/ 01-10-2020 3 Pangkat/Gol.Ruang/ TMT
4 Jabatan/ TMT Perawat Ahli Pertama/ 10-04-2019 4 Jabatan/ TMT
5 Unit Kerja RSD Kertosono 5 Unit Kerja
T
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.0010 0
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 0
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka
3 0.004 0
melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman / pelindung fisik pada pasien
4 0.001 0
untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko
6 0.0012 0
penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area medikal
7 0.0019 0
bedah
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
8 0.002 0
pada tahap pre/ intra/ post operasi
9 Melakukan perawatan luka 0.0025 0
10 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
Pejabat Penilai,

19910528 201504 1 001
Catatan :
* AK bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
KERJA
PIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama ALFIAN DWI HANDOKO, A.Md. Kep
NIP 19901103 201903 1 011
Pangkat/Gol.Ruang/ TMT Pengatur/ II-c/ 01-03-2019
Jabatan/ TMT Perawat Terampil/ 05-05-2021
Unit Kerja RSD Kertosono
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
laporan 100 12 bln

Nganjuk, Januari 2022
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
ALFIAN DWI HANDOKO, A.Md. Kep

19901103 201903 1 011

Dupag Alfian 2022 Fix1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupag Alfian 2022 Fix1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MASTER IDENTITAS

1 Direktur : dr. HENDRIYANTO

3 Kepala Ruang : PRASSETIA MEI ANGGARA PUTRA, S.Kep.Ns

7 Ketua Tim Penilai : HARI SUSANA AE NGANTUNG, S.Kep.Ners

9 Pejabat Penilai : SLAMET MUJIONO, S.Kep.Ners

Nama : ALFIAN DWI HANDOKO, A.Md. Kep

ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH

1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 3 4 3 3 4 3 2 4 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 3 73 0.073

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman /

4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 1 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 33 0.026

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

8) Melakukan perawatan luka 0.0025 2 1 3 1 3 1 1 3 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 3 1 2 33 0.083

1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 3 4 3 3 4 3 2 4 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 3 73 0.058

TOTAL 440 0.618

Mengetahui, Nganjuk, 31 Januari 2022

Nama : ALFIAN DWI HANDOKO, A.Md. Kep

ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH

1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 4 3 3 4 3 4 3 2 4 4 3 4 2 4 4 2 4 4 3 64 0.064

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1 28 0.0224

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

8) Melakukan perawatan luka 0.0025 1 2 3 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 27 0.0675

1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 4 2 3 4 3 4 3 2 3 4 3 4 2 4 4 2 4 4 3 62 0.050

TOTAL 381 0.562

Mengetahui, Nganjuk, 26 Februari 2022

Nama : ALFIAN DWI HANDOKO, A.Md. Kep

ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH

1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 4 3 2 4 2 2 4 3 4 2 2 3 4 3 4 4 3 3 3 4 2 4 69 0.069

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 1 1 33 0.026

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

8) Melakukan perawatan luka 0.0025 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 3 2 2 2 2 1 2 1 2 3 38 0.095

1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 4 3 2 4 2 2 4 3 4 2 2 3 4 3 4 4 3 3 3 4 2 4 69 0.055

TOTAL 447 0.645

Mengetahui, Nganjuk, 31 Maret 2022

Nama : ALFIAN DWI HANDOKO, A.Md. Kep

ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH

1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 4 3 3 4 4 4 4 3 4 3 4 4 3 4 4 3 4 3 4 2 4 3 78 0.078

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 32 0.026

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

8) Melakukan perawatan luka 0.0025 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 32 0.080

1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 4 3 3 4 4 4 4 3 4 3 4 4 3 4 4 3 4 3 4 2 4 3 78 0.062

TOTAL 423 58.485

Mengetahui, Nganjuk, 28 April 2022

Nama : ALFIAN DWI HANDOKO, A.Md. Kep

ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH

1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 0 0

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0 0

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

8) Melakukan perawatan luka 0.0025 0 0

1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0 0

Nama : ALFIAN DWI HANDOKO, A.Md. Kep

ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH

1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 0 0

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

4) Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0 0

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

8) Melakukan perawatan luka 0.0025 0 0

1) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0 0

Nama : ALFIAN DWI HANDOKO, A.Md. Kep