Laporan Kegiatan Harian Tenaga Keperawatan

Bulan Januari 2017

NAMA : SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep Unit Organisasi : UPT Puskesmas Lanjas
N I P : 19881031 201001 2 008 Kabupaten : BARITO UTARA
Golongan Terakhir : Penata Muda (III/a)) Propinsi : KALIMANTAN TENGAH
T an g g a l
NO Kegiatan JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
3. Melaksanakan Analisa data sederhana untuk
merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4. CUTI BERSALIN
sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 a. Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I
 2) Kategori II
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melaksanakan tugas Anestesi pada :
a. Operasi Kecil
10 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada
a. Operasi Kecil
b. Operasi sedang
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan evaluasi Keperawatan Sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan di puskesmas sebagai :
1. Penanggung jawab puskesmas
2. Penanggung jawab puskesmas Pembantu
3. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang rawat inap
Puskesmas
4. Penanggung jawab tugas sore dan malam
III Pengabdian Masyarakat
 A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan
kanker, YPAC, Olahraga, dll )

IV Pengembangan Profesi Keperawatan

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/
kesehatan
1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah

Mengetahui : Muara Teweh, 31 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lanjas Pejabat yang bersangkutan

dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep

NIP. 19760221 200604 1 011 NIP. 19881031 201001 2 008
 KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
Nomor 94/KEP/M.PAN/11/2001
Nomor 17/SEI/1987
Tanggal 7 Nopember 2001

Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Jabatan

Tenaga Perawat

INSTANSI PENGUSUL : UPTD Puskesmas Lanjas

MASA PENILAIAN : 01/01/2017 s.d. 31/06/2017
KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep
NIP : 19881031 201001 2 008
NOMOR SERI KARPEG : P. 543101
PANGKAT GOLONGAN RUANG : Penata Muda (III/a)
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01/10/2016
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Keperawatan
JABATAN TENAGA KEPERAWATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan TMT.
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan Formal
B. Pendidikan dan latihan serta mendapatkan
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
Jumlah
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian dasar pada
a. Individu 0.328
b. Keluarga 0.021
c. Kelompok 0.03
d. Masyarakat
3. Melaksanakan analisis sederhana data
untuk merumuskan diagnosa pada :
a. Individu 0.374
b. Keluarga 0.135
c. Kelompok 0.072
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
a. Individu 0.845
b. Keluarga 0.124
c. Kelompok 0.044
d. Masyarakat
5. a. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar
 1 ) Kategori I 0.46
2) Kategori II 0.396
3) Kategori III 0.825
4) Kategori IV
b. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I 0.303
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.144
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.021
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.03
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melaksanakan tugas anestesi pada :
a. Operasi kecil 0.004
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisten
pada :
a. Operasi kecil 0.016
11. Melaksanakan tugas limpah 0.009
12. Melaksanakan Evaluasi keperawatan
sederhana pada :
a. Individu 0.144
b. Keluarga 0.021
c. Kelompok 0.024
d. Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan di
Puskesmas , sebagai :
1. Penanggung jawab Puskesmas
2. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
3. Koordinator Puskesmas/KIA/
Ruang Rawat Inap Puskesmas
4. Penanggung jawab tugas sore dan malam
Jumlah 108,625 4,370 112,995
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, 0.5
Olahraga,dll)
B. Melakanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Menjadi Anggota Tim penanggulanagn penyakit
tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
D. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa atas
Prestasi kerja, tiap kali.
Penghargaan / tanda jasa tingkat :
1. Internasional
2. Nasional
3. Propinsi
4. Kabupaten/Kotamadya
Jumlah 108,625 4.87 113,495
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/
Kesehatan
1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah 3.5
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Nasional
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.175
C. Menjadi Anggota Komite/sub komite Keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai wakil ketua
3. Sebagai sekretaris
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan
Pelatihan Pegawai
E. Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang
Keperawatan/Kesehatan tingkat nasional
1. Sebagai pemasaran
2. Sebagai moderator/narasumber/pembahas
3. Sebagai Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan Satyalancana
Karya Satya
G. Peranserta dalam Delegasi ilmiah dalam bidang
Keperawatan/Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya,yang
 tidak sesuai dengan tugas pokoknya
1. Sarja Diploma IV
2. Sarjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
Jumlah 3,675 3,675
Jumlah Total 108,625 8,545 117,170
Lampiran :
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Catatan Pimpinan Instansi :

Muara Teweh, 31 Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Lanjas
 dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK
NIP: 19760221 200604 1 011

Catatan Tim Penilai :

..............., ...............................................
..................................................

................................................................
NIP:........................................................

Catatan Atasan Tim Penilai :

..............................................................
..................................................

........................................................... .............
NIP:..........................................................
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN
TAHUN 2017

NAMA : SUSANTI MUGI RAHAYU,A.Md.Kep Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Lanjas

NIP : 19881031 201001 2 008 Kabupaten : Barito Utara

Golongan Terakhir : Penata Muda (III/a) Propinsi : Kalimanta Tengah

BULAN
No. Butir Kegiatan JUMLAH Ket.
Jan Feb Mar Apr Mei Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian dasar pada
a. Individu 0 0 45 40 42 37 164
b. Keluarga 0 0 2 1 2 2 7
c. Kelompok 0 0 1 1 1 0 3
d. Masyarakat
3. Melaksanakan analisis sederhana data
untuk merumuskan diagnosa pada :
a. Individu 0 0 97 92 97 88 374
b. Keluarga 0 0 8 4 8 7 27
c. Kelompok 0 2 2 2 0 6
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
a. Individu 0 0 223 201 212 209 845
b. Keluarga 0 0 19 9 18 16 62
c. Kelompok 0 0 4 4 3 0 11
d. Masyarakat
5. a. Melaksanakan tindakan keperawatan
dasar
1) Kategori I 0 0 65 56 59 50 230
2) Kategori II 0 0 40 32 30 30 132
3) Kategori III 0 0 22 23 24 22 91
4) Kategori IV 0 0 14 18 29 16 77
b. Melakukan tindakan keperawatan kompleks :
1) Kategori I 0 0 13 14 8 13 48
2) Kategori II 0 0 8 10 9 9 36
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0 0 39 36 37 32 144
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0 0 2 1 2 2 7
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0 0 1 1 1 0 3
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Melaksanakan pelatihan kader dengan
a. Menyususun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melaksanakan tugas anastesi pada :
a. Operasi kecil 0 0 1 1 0 0 2
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada
a. Operasi kecil 0 0 2 3 1 2 8
11. Melaksanakan tugas limpah 0 0 3 2 2 2 9
 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada :
a. Individu 0 0 39 36 37 32 144
b. Keluarga 0 0 2 1 2 2 7
c. Kelompok 0 0 1 1 1 0 3
d. Masyarakat
B. Mengelola pelayanan kepeawatan di puskesmas sebagai :
1. Penanggung jawab puskesmas
2. Penanggung jawab puskesmas pembantu
3. Koordinator perkesmas/KIA/ruang rawat inap
Puskesmas
4. sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
III Pengabdian pada Masyarakat
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulanagn bencana alam
/ wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, yayasan
kanker, YPAC, Olahraga, dll) 1 1 2
IV Pengebangan Profesi Keperawatan
A. Membuat karya tulis /karya ilmiah di bidang keperawatan
/ kesehatan
1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah 1 1

Muara Teweh, 31 Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Lanjas

dr. Surya Andi Novel Sidabalok

NIP: 19760221 200604 1 011
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK
NIP : 19760507 199502 1 002
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lanjas
Menyatakan bahwa :
Nama : SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep
NIP : 19881031 201001 2 008
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata (III/a) TMT : 01/10/2016
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lanjas

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan
No. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Volume AK / Bukti fisik
Kegiatan
II Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian dasar pada :
a. Individu 0.002 164 0.328
b. Keluarga 0.003 7 0.021
c. Kelompok 0.01 3 0.03
d. Masyarakat
3. Melaksanakan analisis sederhana data untuk
merumuskan diagnosa pada :
a. Individu 0.001 374 0.374
b. Keluarga 0.005 27 0.135
c. Kelompok 0.012 6 0.072
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
a. Individu 7/1/2016 0.001 845 0.845
b. Keluarga s.d. 0.002 62 0.124
c. Kelompok 12/31/2016 0.004 11 0.044
d. Masyarakat
5. a. Melaksanakan tindakan Keperawatan dasar :
1) Kategori I 0.002 230 0.46
2) Kategori II 0.003 132 0.396
3) Kategori III 0.005 165 0.825
4) Kategori IV
b. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks :
1) Kategori I 0.003 101 0.303
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001 144 0.144
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 7 0.021
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.01 3 0.03
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
 7. Melaksanakan Pelatihan kader dengan
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melakukan tugas anestesi pada :
a. Operasi Kecil 0.002 2 0.004
10. Melaksanakan tugas instrumentator/
asisten pada :
a. Operasi kecil 0.002 8 0.016
11. Melaksanakan tugas limpah 0.001 9 0.009
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada :
a. Individu 0.001 144 0.144
b. Keluarga 0.003 7 0.021
c. Kelompok 7/1/2016 0.008 3 0.024
d. Masyarakat s.d.
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan di puskesmas sebagai : 12/31/2016
1 Penanggung jawab puskesmas
2 Penanggung jawab puskesmas Pembantu
3 Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang rawat inap
Puskesmas
4 Penanggung jawab tugas sore dan malam
III Pengabdian Masyarakat
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan 0.25 2 0.5
kanker, YPAC, Olahraga, dll )
IV Pengembangan Profesi Keperawatan
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/
kesehatan
1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan dan
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah 3.5 1 3.5
Total 8.37

Muara Teweh, 31 Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Lanjas

dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK

NIP: 19760221 200604 1 011
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2015 Jangka Wak

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
No.
1 Nama Rizal Effendi, S.Kep 1 Nama Susanti Mugi Rahayu, A.Md. Kep
2 NIP 19760507 199502 1 002 2 NIP 19881031 201001 2 008 1
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I (II/d) 1.
4 Jabatan Kepala Puskesmas Sei Rahayu 4 Jabatan Perawat Pelaksana 2.
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sei Rahayu 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sei Rahayu 3.
TARGET 4.
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA 5.
1 Melakukan pengkajian dasar pada individu 0.002 1.2 600 lap 100 12 Bulan 6.
2 Melakukan pengkajian dasar pada keluarga 0.003 0.165 55 lap 100 12 Bulan
7.
3 Melakukan Pengkajian dasar pada kelompok 0.008 0.096 12 lap 100 12 Bulan
4 Merumuskan diagnosa Keperawatan pada individu 0.001 0.5 500 lap 100 12 Bulan
8.
5 Merumuskan diagnosa Keperawatan pada keluarga 0.004 0.2 50 lap 100 12 Bulan

6 Merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok 0.012 0.144 12 lap 100 12 Bulan
9.
7 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.5 500 lap 100 12 Bulan
8 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.0016 0.08 50 lap 100 12 Bulan 10.
9 Merencanakan tindakan Keperawatan sederhana pada kelompok 0.004 0.048 12 lap 100 12 Bulan 11.
10 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori I 0.001 1 1000 lap 100 12 Bulan 12.
11 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 0.001 0.2 200 lap 100 12 Bulan 13.
12 Melakukan Penyuluhan pada individu 0.001 0.26 260 lap 100 12 Bulan 14.
13 Melakukan penyuluhan pada keluarga 0.003 0.15 50 lap 100 12 Bulan
15.
14 Melakukan Penyuluhan kepada kelompok 0.008 0.096 12 lap 100 12 Bulan
 15 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan melaksanakan pelatihan kader 0.006 0.006 1 lap 100 12 Bulan
16.
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan membimbing
16 0.006 0.006 1 lap 100 12 Bulan
Kader di lapangan
17
17 Melaksanakan tugas anastesi pada operasi kecil 0.002 0.02 10 lap 100 12 Bulan
18
18 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada operasi kecil 0.002 0.02 10 lap 100 12 Bulan
19 Melaksanakan Tugas Limpah 0.001 0.2 200 lap 100 12 Bulan 19
20 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.46 460 lap 100 12 Bulan
20
21 Melaksanakan evaluasi sederhana pada keluarga 0.0024 0.12 50 lap 100 12 Bulan
22 Melaksanakan evaluasi sederhana pada kelompok 0.008 0.096 12 lap 100 12 Bulan
21

Sei Rahayu II, 02 Januari 2015

22
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai

1
Rizal Effendi, S.Kep Susanti Mugi Rahayu, A. Md. Kep
19760507 199502 1 002 19881031 201001 2 008 2

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku Jabatan Fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

angka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2015

TARGET REALISASI NILAI
I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENG
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya HITUNGAN CAPAIAN
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan Pengkajian dasar pada Individu 1.2 600 lap 100 12 Bulan 0 0.906 480 lap 80 12 Bulan - 237.6 79.20
Melakukan Pengkajian dasar pada Keluarga 0.165 55 lap 100 12 Bulan 0 0.153 51 lap 92 12 Bulan - 261.4 87.13
Melakukan pengkajian dasar pada kelompok 0.096 12 lap 100 12 Bulan 0 0.088 11 lap 91 12 Bulan - 259.4 86.47
Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.5 500 lap 100 12 Bulan 0 0.416 416 lap 83 12 Bulan - 242.4 80.80

Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0.2 50 lap 100 12 Bulan 0 0.16 40 lap 80 12 Bulan - 236.0 78.67
Merumuskan diagnosa Keperawatan pada Kelompok 0.144 12 lap 100 12 Bulan 0 0.132 11 lap 91 12 Bulan - 259.4 86.47
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
0.5 500 lap 100 12 Bulan 0 0.419 419 lap 83 12 Bulan -
individu 243.6 81.20
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
0.08 50 lap 100 12 Bulan 0 0.064 40 lap 80 12 Bulan -
keluarga 236.0 78.67

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada 0.048 12 lap 100 12 Bulan 0 0.044 11 lap 91 12 Bulan -
kelompok 259.3 86.43

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori I 1 1000 lap 100 12 Bulan 0 0.92 920 lap 92 12 Bulan - 260.0 86.67
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 0.2 200 lap 100 12 Bulan 0 0.165 165 lap 82 12 Bulan - 241.0 80.33
Melaksanakan penyuluhan pada individu 0.26 260 lap 100 12 Bulan 0 0.237 237 lap 91 12 Bulan - 258.4 86.13
Melaksanakan penyuluhan pada Keluarga 0.15 50 lap 100 12 Bulan 0 12 40 lap 80 12 Bulan - 236.0 77.33
Melaksanakan penyuluhan pada Kelompok 0.096 12 lap 100 12 Bulan 0 0.088 11 lap 91 12 Bulan - 259.32 86.44
Menyelenggaran Pelatihan kader dengan
0.006 1 lap 100 12 Bulan 0 0.006 1 lap 100 12 Bulan -
melaksanakan pelatihan kader 276.0 92.00
Menyelenggaran Pelatihan kader dengan membimbing
0.006 1 lap 100 12 Bulan 0 0.006 1 lap 100 12 Bulan - 276.0 92.00
Kader di lapangan
8 lap 236.0 78.67
Melaksanakan tugas anestesi pada operasi kecil 0.02 10 lap 100 12 Bulan 0 0.016 80 12 Bulan -
Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada
0.02 10 lap 100 12 Bulan 0 0.016 8 lap 80 12 Bulan - 236.0 78.67
Operasi Kecil
Melaksanakan tugas limpah 0.2 200 lap 100 12 Bulan 0 0.182 182 lap 91 12 Bulan - 258.0 86.00

Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 0.46 460 lap 100 12 Bulan 0 0.41 410 lap 89 12 Bulan - 254.2 84.73
Pada Individu
Melaksanakan evaluasi Keperawatan sederhana
0.12 50 lap 100 12 Bulan 0 0.115 48 lap 96 12 Bulan - 268.0 89.33
pada Keluarga
Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana
0.096 12 lap 100 12 Bulan 0 0.088 11 lap 91 12 Bulan - 259.32 86.44
pada kelompok
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/
UNSUR PENUNJANG :
(Tugas Tambahan)
(Tugas Tambahan)
(Kreatifitas)
(Kreatifitas)

84.08
Nilai Capaian SKP (Baik)

Sei Rahayu II, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

Rizal Effendi, S.Kep

19760507 199502 1 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : UPT Puskesmas Sei Rahayu JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN: 02 Januari S/D 31 Desember 2015

1 YANG DINILAI
a. Nama Susanti Mugi Rahayu, A.Md.Kep
b. NIP 19881031 201001 2 008
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur Tk. I (II/d)
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Pelaksana
e. Unit Organisasi UPT Pskesmas Sei Rahayu
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Zaenal Akli, S.Kep., Ns
b. NIP 19761010 199903 1 007
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk. I (III/b)
d. Jabatan Pekerjaan Kassubbag Tata Usaha
e. Unit Organisasi UPT Pskesmas Sei Rahayu
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Rizal Effendi, S.Kep
b. NIP 19760507 199502 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata (III/c)
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas Sei Rahayu
e. Unit Organisasi UPT Pskesmas Sei Rahayu
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 86,47 X 60% 51,882
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 81
2. Integritas 80
3. Komitmen 80
4. Disiplin 81
5. Kerjasama 80
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 402
8. Nilai Rata-rata 80.4
9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 X 40% 32.16
84,042
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Tanggal ,........................................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal ...........................

7 KEPUTUSA ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal............................

KEBERATAN

8 REKOMENDASI Tanggal...........................

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Des 2015

PEJABAT PENILAI

Zaenal Akli, S.Kep., Ns

19761010 199903 1 007
10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Susanti Mugi Rahayu, A. Md.Kep

19881031 201001 2 008
11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2016
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Rizal Effendi, S.Kep

19760507 199502 1 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014 Jangka Wa

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI No.
1 Nama Rizal Effendi, S.Kep 1 Nama Susanti Mugi Rahayu, A.Md. Kep
2 NIP 19760507 199502 1 002 2 NIP 19881031 201001 2 008 1
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I (II/d) 1.
4 Jabatan Kepala Puskesmas Sei Rahayu 4 Jabatan Perawat Pelaksana 2.
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sei Rahayu 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sei Rahayu 3.
TARGET 4.
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA 5.
1 Melakukan pengkajian dasar pada individu 0.002 1.2 600 lap 100 12 Bulan 6.
2 Melakukan pengkajian dasar pada keluarga 0.003 0.15 50 lap 100 12 Bulan
7.
3 Melakukan Pengkajian dasar pada kelompok 0.01 0.1 10 lap 100 12 Bulan
4 Merumuskan diagnosa Keperawatan pada individu 0.001 0.5 500 lap 100 12 Bulan
8.
5 Merumuskan diagnosa Keperawatan pada keluarga 0.005 0.25 50 lap 100 12 Bulan
6 Merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok 0.015 0.15 10 lap 100 12 Bulan
9.
7 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.5 500 lap 100 12 Bulan
8 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.002 0.1 50 lap 100 12 Bulan 10.
9 Merencanakan tindakan Keperawatan sederhana pada kelompok 0.005 0.05 10 lap 100 12 Bulan 11.
10 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori I 0.001 1 1000 lap 100 12 Bulan 12.
11 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 0.001 0.2 200 lap 100 12 Bulan 13.
12 Melakukan Penyuluhan pada individu 0.001 0.259 259 lap 100 12 Bulan 14.
13 Melakukan penyuluhan pada keluarga 0.003 0.15 50 lap 100 12 Bulan 15.
14 Melakukan Penyuluhan kepada kelompok 0.01 0.1 10 lap 100 12 Bulan
16

17
15 Melaksanakan tugas anastesi pada operasi kecil 0.002 0.02 10 lap 100 12 Bulan
18
16 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada operasi kecil 0.002 0.02 10 lap 100 12 Bulan
17 Melaksanakan Tugas Limpah 0.001 0.2 200 lap 100 12 Bulan
19
18 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.464 464 lap 100 12 Bulan
19 Melaksanakan evaluasi sederhana pada keluarga 0.003 0.15 50 lap 100 12 Bulan
20
20 Melaksanakan evaluasi sederhana pada kelompok 0.01 0.1 10 lap 100 12 Bulan

Sei Rahayu II, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai 1

Rizal Effendi, S.Kep Susanti Mugi Rahayu, A. Md. Kep

19760507 199502 1 002 19881031 201001 2 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku Jabatan Fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014

I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
TARGET AK
REALISASI NILAI
PENG
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya HITUNGAN CAPAIAN
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan Pengkajian dasar pada Individu 1.2 600 lap 100 12 Bulan 0 1.06 530 lap 88 12 Bulan - 252.66 84.22
Melakukan Pengkajian dasar pada Keluarga 0.15 50 lap 100 12 Bulan 0 0.135 45 lap 90 12 Bulan - 256.00 85.33
Melakukan pengkajian dasar pada kelompok 0.1 10 lap 100 12 Bulan 0 0.09 9 lap 90 12 Bulan - 256.00 85.33
Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.5 500 lap 100 12 Bulan 0 0.43 430 lap 86 12 Bulan - 248.00 82.66
Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0.25 50 lap 100 12 Bulan 0 0.235 47 lap 94 12 Bulan - 264.00 88.00
Merumuskan diagnosa Keperawatan pada Kelompok 0.15 10 lap 100 12 Bulan 0 0.135 9 lap 90 12 Bulan - 256.00 85.33
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada 12 Bulan 12 Bulan
0.5 500 lap 100 0 0.44 440 lap 88 -
individu 12 Bulan 12 Bulan 252.00 84.00
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada 12 Bulan 12 Bulan
0.1 50 lap 100 0 0.086 43 lap 86 -
keluarga 12 Bulan 12 Bulan 248.00 82.66
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada 0.05 10 lap 100 12 Bulan 0 0.045 9 lap 90 12 Bulan - 256.00 85.33
kelompok 12 Bulan 12 Bulan

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori I 1 1000 lap 100 12 Bulan 0 0.9 900 lap 90 12 Bulan - 256.00 85.33

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 0.2 200 lap 100 12 Bulan 0 0.17 170 lap 85 12 Bulan - 246.00 82.00
Melaksanakan penyuluhan pada individu 0.259 259 lap 100 12 Bulan 0 0.225 225 lap 86 12 Bulan - 249.75 83.25
Melaksanakan penyuluhan pada Keluarga 0.15 50 lap 100 12 Bulan 0 0.12 40 lap 80 12 Bulan - 236.00 78.67
Melaksanakan penyuluhan pada Kelompok 0.1 10 lap 100 12 Bulan 0 0.09 9 lap 90 12 Bulan - 256.00 85.33
Melaksanakan Tugas Anastesi pada Operasi Kecil 0.02 10 lap 100 12 Bulan 0 0.018 9 lap 90 12 Bulan - 256.00 85.33
Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada 12 Bulan 12 Bulan
0.02 10 lap 100 0 0.018 9 lap 90 - 256.00 85.33
Operasi Kecil 12 Bulan 12 Bulan
Melaksanakan tugas limpah 0.2 200 lap 100 12 Bulan 0 0.087 175 lap 87 12 Bulan - 251.00 83.67
Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 0.464 464 lap 100 12 Bulan 0 0.41 410 lap 88 12 Bulan - 252.70 84.23
Pada Individu 12 Bulan 12 Bulan
Melaksanakan evaluasi Keperawatan sederhana 12 Bulan 12 Bulan
0.15 50 lap 100 0 0.129 43 lap 86 - 248.00 82.66
pada Keluarga 12 Bulan 12 Bulan
Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 12 Bulan 12 Bulan
0.1 10 lap 100 0 0.08 8 lap 80 - 236.00 78.66
pada kelompok 12 Bulan 12 Bulan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/
UNSUR PENUNJANG :
(Tugas Tambahan)
(Tugas Tambahan)
(Kreatifitas)
(Kreatifitas)

83.87
Nilai Capaian SKP (Baik)

Sei Rahayu II, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Rizal Effendi, S.Kep

19760507 199502 1 002
 Laporan Kegiatan Harian Tenaga Keperawatan
Bulan Februari 2017
NAMA : SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep Unit Organisasi : UPT Puskesmas Lanjas
N I P : 19881031 201001 2 008 Kabupaten : BARITO UTARA
Golongan Terakhir : Penata Muda (III/a) Propinsi : KALIMANTAN TENGAH
T an g g a l
NO Kegiatan JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
3. Melaksanakan Analisa data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
CUTI BERSALIN
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 a. Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I
 2) Kategori II
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melaksanakan tugas Anestesi pada :
a. Operasi Kecil
10 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada
a. Operasi Kecil
b. Operasi sedang
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan evaluasi Keperawatan Sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan di puskesmas sebagai :
1. Penanggung jawab puskesmas
2. Penanggung jawab puskesmas Pembantu
3. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang rawat inap
Puskesmas
4. Penanggung jawab tugas sore dan malam
III Pengabdian Masyarakat
 A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan
kanker, YPAC, Olahraga, dll )

IV Pengembangan Profesi Keperawatan

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/
kesehatan
1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah

Mengetahui : Muara Teweh, 28 Februari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lanjas Pejabat yang bersangkutan

dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep

NIP. 19760221 200604 1 011 NIP. 19881031 201001 2 008
 Laporan Kegiatan Harian Tenaga Keperawatan
Bulan Maret 2017
NAMA : SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Lanjas
N I P : 19881031 201001 2 008 Kabupaten : BARITO UTARA
Golongan Terakhir : Penata Muda(III/a) Propinsi : KALIMANTAN TENGAH
T an g g a l
NO Kegiatan JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu 2 2 2 2 2 3 2 2 1 2 2 2 2 3 2 2 3 1 2 2 1 1 2 45
b. Keluarga 1 1 2
c. Kelompok 1 1
d. Masyarakat
3. Melaksanakan Analisa data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan sederhana pada:
a. Individu 4 4 5 4 4 5 4 4 2 4 5 4 5 7 5 5 7 3 4 5 3 2 4 97
b. Keluarga 4 4 8
c. Kelompok 2 2
d. Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
a. Individu 9 9 11 8 9 11 9 9 5 9 11 10 10 16 11 12 15 8 9 11 7 5 9 223
b. Keluarga 10 9 19
c. Kelompok 4 4
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 3 4 3 3 4 4 3 3 2 3 3 2 3 4 3 4 3 2 3 2 1 1 2 65
2) Kategori II 1 3 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 4 2 1 2 1 2 1 1 1 1 40
3) Kategori III 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
4) Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
b. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
 1) Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
2) Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 8
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 2 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 3 1 2 2 1 2 1 39
c. melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1 2
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 1 1
e. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melaksanakan tugas Anestesi pada :
a. Operasi Kecil 1 1
10 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada
a. Operasi Kecil 1 1 2
b. Operasi sedang
11. Melaksanakan Tugas Limpah 1 1 1 3
12. Melaksanakan evaluasi Keperawatan Sederhana pada :
a. Individu 2 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 3 1 2 2 1 2 1 39
b. Keluarga 1 1 2
c. Kelompok 1 1
d. Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan di puskesmas sebagai :
1. Penanggung jawab puskesmas
2. Penanggung jawab puskesmas Pembantu
3. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang rawat inap
Puskesmas
4. Penanggung jawab tugas sore dan malam
III Pengabdian Masyarakat
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan
kanker, YPAC, Olahraga, dll )

Mengetahui : Muara Teweh, 31 Maret 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lanjas Pejabat yang bersangkutan

dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep

NIP. 19760221 200604 1 011 NIP. 19881031 201001 2 008
 Laporan Kegiatan Harian Tenaga Keperawatan
Bulan April 2017
NAMA : SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep Unit Organisasi : UPT Puskesmas Lanjas
N I P : 19881031 201001 2 008 Kabupaten : BARITO UTARA
Golongan Terakhir : Penata Muda (III/a) Propinsi : KALIMANTAN TENGAH
T an g g a l
NO Kegiatan JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 3 40
b. Keluarga 1 1
c. Kelompok 1 1
d. Masyarakat
3. Melaksanakan Analisa data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan sederhana pada:
a. Individu 4 4 5 4 5 4 5 3 4 5 5 4 4 4 3 5 3 5 5 4 7 92
b. Keluarga 4 4
c. Kelompok 2 2
d. Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
a. Individu 9 9 10 9 11 9 10 7 9 12 10 8 8 9 7 11 7 12 10 9 15 201
b. Keluarga 9 9
c. Kelompok 4 4
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 3 3 3 2 3 2 3 2 2 3 3 2 2 4 2 3 2 3 2 2 3 56
2) Kategori II 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 3 1 1 1 2 2 1 2 32
3) Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 23
4) Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
b. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
 2) Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 3 36
c. melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 1 1
e. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melaksanakan tugas Anestesi pada :
a. Operasi Kecil 1 1
10 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada
a. Operasi Kecil 1 1 1 3
b. Operasi sedang
11.Melaksanakan Tugas Limpah 1 1 2
12.Melaksanakan evaluasi Keperawatan Sederhana pada :
a. Individu 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 3 36
b. Keluarga 1 1
c. Kelompok 1 1
d. Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan di puskesmas sebagai :
1. Penanggung jawab puskesmas
2. Penanggung jawab puskesmas Pembantu
3. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang rawat inap
Puskesmas
4. Penanggung jawab tugas sore dan malam
III Pengabdian Masyarakat
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan
kanker, YPAC, Olahraga, dll )

Mengetahui : Muara Teweh, 30 April 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lanjas Pejabat yang bersangkutan

dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep

NIP: 19760221 200604 1 011 NIP: 19881031 201001 2 008
 Laporan Kegiatan Harian Tenaga Keperawatan
Bulan Mei 2017
NAMA : SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Lanjas
N I P : 19881031 201001 2 008 Kabupaten : BARITO UTARA
Golongan Terakhir : Penata Muda (III/a)) Propinsi : KALIMANTAN TENGAH
T an g g a l
NO Kegiatan JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu 2 2 2 2 2 3 2 3 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 42
b. Keluarga 1 1 2
c. Kelompok 1 1
d. Masyarakat
3. Melaksanakan Analisa data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan sederhana pada:
a. Individu 5 4 4 4 5 7 5 7 5 3 4 5 5 4 4 5 5 4 3 5 4 3 97
b. Keluarga 4 4 8
c. Kelompok 2 2
d. Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
a. Individu 11 8 9 8 11 14 11 15 10 7 8 11 10 9 8 10 11 8 7 11 8 7 212
b. Keluarga 9 9 10 18
c. Kelompok 3 3
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 4 2 2 3 2 3 2 4 3 2 3 2 3 3 2 2 2 3 3 2 2 3 2 59
2) Kategori II 3 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 30
3) Kategori III 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
4) Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
b. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 8
 2) Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 2 2 2 1 1 2 2 3 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1 2 1 37
c. melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1 2
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 1 1
e. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melaksanakan tugas Anestesi pada :
a. Operasi Kecil
10 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada
a. Operasi Kecil 1 1
b. Operasi sedang
11. Melaksanakan Tugas Limpah 1 1 2
12. Melaksanakan evaluasi Keperawatan Sederhana pada :
a. Individu 2 2 2 1 1 2 2 3 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1 2 1 37
b. Keluarga 1 1 2
c. Kelompok 1 1
d. Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan di puskesmas sebagai :
1. Penanggung jawab puskesmas
2. Penanggung jawab puskesmas Pembantu
3. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang rawat inap
Puskesmas
4. Penanggung jawab tugas sore dan malam
III Pengabdian Masyarakat
 A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan
kanker, YPAC, Olahraga, dll ) 1 1

IV Pengembangan Profesi Keperawatan

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/
kesehatan
1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah

Mengetahui : Muara Teweh, 31 Mei 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lanjas Pejabat yang bersangkutan

dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep

NIP: 19760221 200604 1 011 NIP: 19881031 201001 2 008
 Laporan Kegiatan Harian Tenaga Keperawatan
Bulan Juni 2017
NAMA : SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Lanjas
N I P : 19881031 201001 2 008 Kabupaten : BARITO UTARA
Golongan Terakhir : Penata Muda (III/a) Propinsi : KALIMANTAN TENGAH
T an g g a l
NO Kegiatan JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 3 2 2 2 3 1 2 1 3 37
b. Keluarga 1 1 2
c. Kelompok
d. Masyarakat
3. Melaksanakan Analisa data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan sederhana pada:
a. Individu 4 5 2 5 7 4 5 2 5 4 6 5 4 5 7 3 5 3 7 88
b. Keluarga 3 4 7
c. Kelompok
d. Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan Cuti Bersama
4.
sederhana pada : Hari Raya Idul Fitri
a. Individu 8 11 10 10 15 9 11 15 12 9 12 10 9 10 14 11 10 9 14 209
b. Keluarga 7 9 16
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 2 2 2 2 4 2 3 3 2 2 3 2 3 2 2 3 3 2 2 4 50
2) Kategori II 1 1 1 1 3 1 2 3 2 1 2 2 2 1 2 2 1 1 2 30
3) Kategori III 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
4) Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
b. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
 1) Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
2) Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 3 1 1 1 3 32
c. melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1 2
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melaksanakan tugas Anestesi pada :
a. Operasi Kecil
10 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada
a. Operasi Kecil 1 1 2
b. Operasi sedang
11.Melaksanakan Tugas Limpah 1 1 2
12.Melaksanakan evaluasi Keperawatan Sederhana pada :
a. Individu 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 3 1 1 1 3 32
b. Keluarga 1 1 2
c. Kelompok
d. Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan di puskesmas sebagai :
1. Penanggung jawab puskesmas
2. Penanggung jawab puskesmas Pembantu
3. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang rawat inap
Puskesmas
4. Penanggung jawab tugas sore dan malam
III Pengabdian Masyarakat
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan
kanker, YPAC, Olahraga, dll ) 1 1

IV Pengembangan Profesi Keperawatan

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/
kesehatan
1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah 1 1

Mengetahui : Muara Teweh, 30 Juni 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lanjas Pejabat yang bersangkutan

dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep

NIP. 19760221 200604 1 011 NIP. 19881031 201001 2 008