PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR :

INSTANSI : PUSKESMAS BANDA RAYA DINKES KOTA BANDA ACEH

MASA PENILAIAN TGL : 1 JANUARI 2008 S/D 30 JUNI 2009
I NO KETERANGAN PERORANAGN
RAMADHANIAH, SKM.
1 NAMA
140 119 940
2 NIP
C. 0844679
3 NOMOR SERI KARPEG
Sigli, 03 Maret 1958
4 TEMPAT/TGL. LAHIR
Perempuan
5 JENIS KELAMIN
S-1 Kesehatan Masyarakat
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DISETUJUI ANGKA KEREDITNYA
Penata, III/d, 01 April 2006
7 PANGKAT/GOL. RUANG/TMT
Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
8 JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN
…….. Tahun, ………...Bulan
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 01-04-2006
……….Tahun ………..Bulan
BARU : 01-10-2009
Puskesmas Banda Raya Dinkes Kota B. Aceh
10 UNIT KERJA
LAMA BARU JUMLAH
II PENETAPAN ANGKA KREDIT
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah Mendapat Gelar/Ijazah 100.000 0.000 100.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Dibidang Penyuluh Kesehatan
Masyarakat dan mendapat Surat Tada Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPL) 0.000 2.000 2.000
B. Pelayanan Penyuluh Kesehatan Masyarakat 0.000 27.445 27.445
C. Pengembangan Penyuluh Kesehatan Masyarakat 34.476 7.424 41.900
D. Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 134.476 36.869 171.345
2 UNSUR PENUNJANG
a. Kegiatan yang Menunjang Pelaksanaan Tugas Penyuluh Kes. Masyarkat 12.680 2.700 15.380
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 12.680 2.700 15.380
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 147.156 39.569 186.725

IV Dapat Dipertimbangkan untuk Dinaikan dalam Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
Dalam Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d, TMT: 1 Oktober 2009
Asli disampaikan kepada : Ditetapkan di : BANDA ACEH
Kepala Kantor BKN Regional VI Pada Tanggal : 15 JULI 2009
Di
Medan Kepala Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam

( dr.MEDIA YULIZAR, MPH )

Tembusan : Pembina Tk.I/NIP : 140 240 540
1 Kepada Sdi. Ramadhaniah, SKM pada Puskesmas Banda Raya Kota B. Aceh
2 Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes. R.I di Jakarta
3 Kepala Kepegawaian Kantor Walikota B. Aceh
4 Kepala Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
5 Kepala Puskesmas Banda Raya Kota Banda Aceh
6 Seketaris Tim Penilai Jabatan Fungsional PKM
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN
1. Nama : RAMA DEWA, SKM
2. N I P : 19731227 200803 1 001
3. Golongan Ruang : Penata Muda - III/a
4. Jabatan : Staf
5. Unit Organisasi : RSUP MAKASAR
6. Bulan / Tahun : 1 JANUARI 2007 S/D 30 JUNI 2007
NO UNIT KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA JULMAH
BULAN
II KEGIATAN PENYLUH KESEHATAN
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
AMempersiapkan Penyuluhan Kesehatan masyarakat
1. Menyusun Rencana 5 tahunan
a. Membuat kerangka acuan 1 1 2
b. Menganalisa data : 1 1 2
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi data
3. Mengidentifikasi wilayah berkaitan dengan
kesehatan
b. Menyusun istrumen terbuka 1 1 1 3
h. Menyusun tugas dan pengolahan data dgn
komputer
j. Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan
berbagai instrument
4. Pengembangan strategi PKM
c. Menyusun rencana strategi 1 1 2
5. Pengembangan media penyuluhan
c. Menyusun materi penyuluhan dg radio secara
wawancara
f. Menyusun materi utk. radio secarafragmen
g. Menyusun materi penyuluhan utk. TV secara
wawancara
h. Menyusun materi utk. TV secarafragmen
i. Menyusun materi penyuluhan utk. Presentasi
j. Menyusun materi slide 1 1 1 3
6. Membuat rancangan desain media PKM 2 3 1 6
7. Melaksanakan uji cobamedia cetak
8. Melaksanakan analisa media PKM
9. Melaksanakan evaluasi hasil proses media PKM
a. Media audiovisual
b. Media tradisionil
c. Melakukan tabulasi dan pengolahan data 2 3 1 6
d. Melakukan analisa dan pengolahan data 1 2 1 4
B Melakukan Apokasi kesehatan
a. Menyusun rencana 2 3 1 6
b. Melakukan apokasi 2 1 1 4
c. Membuat laporan
d. Evaluasi kegiatan apokasi
C Melakukan Penggalangan Dukungan PKM
a. Melaksanakan penggalangan dukungan 1 1 2 4
b. Menyusun rencana dukungan 2 2 2 6
c. Melakukan program dukungan masyarakat
d. Membuat laporan
e. Evaluasi kegiatan apokasi
D Melaksanakan Penyuluhan Utk. Pemberdayaan
Masy.
a. Penyuluhan langsung 1 1 2
b. Penyuluhan tdk langsung 3 2 1 6
c. Kegiatan pemeranan
d. Memberikan pelayanan konseling
e. Melakukan pemantauan hasil pelayanan
III PENGEMBANGAN PKM
A Melaksanakan Pengembangan Pedoman 1 1 2 4
B Penyuluhan
Merumuskan sistem pengembangan PKM 1 1 2
C Mematangkan metode pengembangan PKM 1 1 1 3

Mengetahui
……………………………………….. …………………………………

(………………………………………) (………………………………..…..)
NIP : NIP:

Page 2
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN
1. Nama : RAMA DEWA, SKM
2. N I P : 19731227 200803 1 001
3. Golongan Ruang : Penata Muda - III/a
4. Jabatan : Staf
5. Unit Organisasi : RSUP MAKASAR
6. Bulan / Tahun : 1 JULI 2007 S/D 31 DESEMBER 2007
NO UNIT KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA JULMA
BULAN
II KEGIATAN PENYLUH KESEHATAN
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
AMempersiapkan Penyuluhan Kesehatan masyarakat
1. Menyusun Rencana 5 tahunan
a. Membuat kerangka acuan 1 0 1
b. Menganalisa data : 1 1
c. Mempersiapkan rencana 1 2 3
d. Mengevaluasi data 1 2 3
3. mengidentifikasi wilayah berkaitan dengan
kesehatan
b. Menyusun istrumen terbuka 1 1 2
h. Menyusun tugas dan pengolahan data dgn
komputer
j. menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan 2
berbagai instrument
4. Pengembangan strategi PKM
c. Menyusun rencana strategi 3
5. Pengembangan media penyuluhan
c. Menyusun materi penyuluhan dg radio secara
wawancara
f. Menyusun materi utk. radio secarafragmen
g. Menyusun materi penyuluhan utk. TV secara
wawancara
h. Menyusun materi utk. TV secarafragmen
i. Menyusun materi penyuluhan utk. Presentasi 1 1
j. Menyusun materi slide 1 1 1 1 4
6. Membuat rancangan desain media PKM 1 1 1 3
7. Melaksanakan uji cobamedia cetak 2 1 1 1 1 6
8. Melaksanakan analisa media PKM 1 1 2 2 1 1 7
9. Melaksanakan evaluasi hasil proses media PKM
a. Media audiovisual
b. Media tradisionil
c. Melakukan tabulasi dan pengolahan data 2 2 2 6
d. Melakukan analisa dan pengolahan data 1 1 2 4
B Melakukan Apokasi kesehatan
a. Menyusun rencana 1 1 2 4
b. Melakukan apokasi 2 1 2 1 1 7
c. Membuat laporan 2 1 1 1 2 1 7
d. Evaluasi kegiatan apokasi 1 1 1 2 1 6
C Melakukan Penggalangan Dukungan PKM
a. Melaksanakan penggalangan dukungan 2 1 2 1 1 7
b. Menyusun rencana dukungan 2
c. Melakukan program dukungan masyarakat 1 1 1 3
d. Membuat laporan 1 1 2
e. Evaluasi kegiatan apokasi 1 1 1 1 1 6
D Melaksanakan Penyuluhan Utk. Pemberdayaan
Masy.
a. Penyuluhan langsung
b. Penyuluhan tdk langsung
c. Kegiatan pemeranan
d. Memberikan pelayanan konseling
e. Melakukan pemantauan hasil pelayanan
III PENGEMBANGAN PKM
A Melaksanakan Pengembangan Pedoman 1 1 1 1 1 5
B Penyuluhan
Merumuskan sistem pengembangan PKM 1 1 1 1 4
C Mematangkan metode pengembangan PKM 1 1 2

Mengetahui
……………………………………….. …………………………………

(………………………………………) (………………………………..…..)
NIP : NIP:

Page 3
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN
1. Nama : RAMA DEWA, SKM
2. N I P : 19731227 200803 1 001
3. Golongan Ruang : Penata Muda - III/a
4. Jabatan : Staf
5. Unit Organisasi : RSUP MAKASAR
6. Bulan / Tahun : 1 JANUARI 2008 S/D 30 JUNI 2008
NO UNIT KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA JULMAH
BULAN
II KEGIATAN PENYLUH KESEHATAN
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
AMempersiapkan Penyuluhan Kesehatan masyarakat
1. Menyusun Rencana 5 tahunan
a. Membuat kerangka acuan 1 1
b. Menganalisa data : 1 1
c. Mempersiapkan rencana 1 1 1 1 4
d. Mengevaluasi data 1 1 2
3. mengidentifikasi wilayah berkaitan dengan
kesehatan
b. Menyusun istrumen terbuka 1 1 1 1 4
h. Menyusun tugas dan pengolahan data dgn 1 1 1 3
komputer
j. menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan 1 1 1 1 4
berbagai instrument
4. Pengembangan strategi PKM
c. Menyusun rencana strategi 1 1 2
5. Pengembangan media penyuluhan
c. Menyusun materi penyuluhan dg radio secara
wawancara
f. Menyusun materi utk. radio secarafragmen
g. Menyusun materi penyuluhan utk. TV secara
wawancara
h. Menyusun materi utk. TV secarafragmen
i. Menyusun materi penyuluhan utk. Presentasi 1 1 2
j. Menyusun materi slide 1 1 1 3
6. Membuat rancangan desain media PKM 1 1
7. Melaksanakan uji cobamedia cetak 1 1 2
8. Melaksanakan analisa media PKM 2 1 1 1 1 7
9. Melaksanakan evaluasi hasil proses media PKM
a. Media audiovisual
b. Media tradisionil
c. Melakukan tabulasi dan pengolahan data 1 1 2
d. Melakukan analisa dan pengolahan data 1 1 2
B Melakukan Apokasi kesehatan
a. Menyusun rencana 1 1 2
b. Melakukan apokasi 1 1
c. Membuat laporan 1 1
d. Evaluasi kegiatan apokasi 1 1 1 3
C Melakukan Penggalangan Dukungan PKM
a. Melaksanakan penggalangan dukungan 1 1 1 3
b. Menyusun rencana dukungan 1 1 2 1 2 7
c. Melakukan program dukungan masyarakat 2
d. Membuat laporan 1 1 1 1 4
e. Evaluasi kegiatan apokasi
D Melaksanakan Penyuluhan Utk. Pemberdayaan
Masy.
a. Penyuluhan langsung 1 2 2 1 1 7
b. Penyuluhan tdk langsung 2
c. Kegiatan pemeranan 1 1 2
d. Memberikan pelayanan konseling 1 1 1 3
e. Melakukan pemantauan hasil pelayanan
III PENGEMBANGAN PKM
A Melaksanakan Pengembangan Pedoman 1 1 2
B Penyuluhan
Merumuskan sistem pengembangan PKM 1 1 1
C Mematangkan metode pengembangan PKM 0

Mengetahui
……………………………………….. …………………………………

(………………………………………) (………………………………..…..)
NIP : NIP:

Page 4
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN

N a m a : Rama Dewa, SKM Unit Organisasi : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

NIP : 19731227 200803 1 001 Kabupaten / Kota : banda Aceh

R
Jabatan : JFU T OH L A P HA Propinsi : Sulawesi Selatan
CON
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda - III/a
NO UNIT KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA JULMAH
TANGGAL
II KEGIATAN PENYLUH KESEHATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 10 21 22 23 24 25 26 27 28 29 20 31
A Mempersiapkan Penyuluhan Kesehatan masyarakat
1. Menyusun Rencana 5 tahunan 1
a. Membuat kerangka acuan 6
b.Menganalisa data : 2
c.mempersiapkan rencana 6
d. mengevaluasi data 8
3. mengidentifikasi wilayah berkaitan dengan kesehatan
b. Menyusun istrumen terbuka
h. Menyusun tugas dan pengolahan data dgn komputer
j. menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan berbagai 2
instrument
4. Pengembangan strategi PKM 2
c. menyusun rencana strategi
5. Pengembangan media penyuluhan
c. Menyusun materi penyuluhan dg radio secara
wawancara
f. menyusun materi utk. radio secarafragmen
g. Menyusun materi penyuluhan utk. TV secara
wawancara
h. Menyusun materi utk. TV secarafragmen
i. Menyusun materi penyuluhan utk. Presentasi
j. Menyusun materi slide
6. Membuat rancangan desain media PKM
7. Melaksanakan uji cobamedia cetak

Page 5
 8. Melaksanakan analisa media PKM 1
9. Melaksanakan evaluasi hasil proses media PKM 1
a. media audiovisual 1
b. Media tradisionil 1
c. melakukan tabulasi dan pengolahan data
d. Melakukan analisa dan pengolahan data 1 *
B Melakukan Apokasi kesehatan
a. menyusun rencana
b. melakukan apokasi
c. membuat laporan
d. evaluasi kegiatan apokasi
C Melakukan Penggalangan Dukungan PKM
a. Melaksanakan penggalangan dukungan
b. menyusun rencana dukungan
c. melakukan program dukungan masyarakat
d. membuat laporan
e. evaluasi kegiatan apokasi
D Melaksanakan Penyuluhan Utk. Pemberdayaan Masy.
a. penyuluhan langsung 1
b. Penyuluhan tdk langsung 1
c. kegiatan pemeranan
d. memberikan pelayanan konseling
e. Melakukan pemantauan hasil pelayanan
III PENGEMBANGAN PKM
A Melaksanakan Pengembangan Pedoman Penyuluhan
B Merumuskan sistem pengembangan PKM 1
C Mematangkan metode pengembangan PKM
PARAF ATASAN LANGSUNG

Pembuat

( RAMADHANIAH, SKM )
N I P: 140 119 940

Page 6
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESAHATAN MASYARAKAT
NOMOR : Nomor : N
Masa Penilaian Tanggal : 1 JANUARI 2007 S/D 30 JUNI 2007
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama RAMA DEWA, SKM
2 NIP 19731227 200803 1 001
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir Sulit Air, 27 Des 1972
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitung angka kereditnya S-1 Kesehatan Masyarakat
7 Pangkat/Golongan/TMT Penata Muda - III/a
8 Jabatan Penyuluh Kesehatan Staf
9 Masa Kerja Golongan : Lama …….. Tahun, ………...Bulan
Baru ……….Tahun ………..Bulan
10 Unit Kerja RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA ( 80 %)
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 100.000 100.000
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang penyluh
kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 401 – 640 jam
4. Lamanya antara 161 – 400 jam
5. Lamanya antara 81 – 160jam 2.000 2.000
6. Lamanya antara 30 – 80 jam
Jumlah Pendidikan 102.000 102.000
II KEGIATAN PENYLUH KESEHATAN
A Mempersiapkan Penyuluhan Kesehatan masyarakat
1. Menyusun Rencana 5 tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.400 0.400
b. Menganalisa data : 0.140 0.140
c. Mempersiapkan rencana 0.000 0.000
d. Mengevaluasi data 0.000 0.000
3. mengidentifikasi wilayah berkaitan dengan kesehatan
b. Menyusun istrumen terbuka 0.546 0.546
h. Menyusun tugas dan pengolahan data dgn komputer 0.000 0.000
j. menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan berbagai instrument 0.000 0.000
4. Pengembangan strategi PKM
c. Menyusun rencana strategi 0.360 0.360
5. Pengembangan media penyuluhan
c. Menyusun materi penyuluhan dg radio secara wawancara 0.000 0.000
f. Menyusun materi utk. radio secarafragmen 0.000 0.000
g. Menyusun materi penyuluhan utk. TV secara wawancara
h. Menyusun materi utk. TV secarafragmen
i. Menyusun materi penyuluhan utk. Presentasi 0.000 0.000
j. Menyusun materi slide 0.405 0.405
6. Membuat rancangan desain media PKM
7. Melaksanakan uji cobamedia cetak
8. Melaksanakan analisa media PKM 0.000 0.000
9. Melaksanakan evaluasi hasil proses media PKM
a. Media audiovisual
b. Media tradisionil
c. Melakukan tabulasi dan pengolahan data 0.342 0.342
d. Melakukan analisa dan pengolahan data 0.440 0.440
B Melakukan Apokasi kesehatan
a. Menyusun rencana 0.210 0.210
b. Melakukan apokasi 0.376 0.376
c. Membuat laporan
d. Evaluasi kegiatan apokasi

Page 7 PENYULUH
C Melakukan Penggalangan Dukungan PKM
a. Melaksanakan penggalangan dukungan 0.580 0.580
b. Menyusun rencana dukungan 0.270 0.270
c. Melakukan program dukungan masyarakat 0.000 0.000
d. Membuat laporan 0.000 0.000
e. Evaluasi kegiatan apokasi
D Melaksanakan Penyuluhan Utk. Pemberdayaan Masy.
a. Penyuluhan langsung 0.085 0.085
b. Penyuluhan tdk langsung 0.084 0.084
c. Kegiatan pemeranan
d. Memberikan pelayanan konseling
e. Melakukan pemantauan hasil pelayanan
Jumlah Kegiatan P K M 6.398 6.398
III PENGEMBANGAN PKM
A. Melaksanakan Pengembangan Pedoman Penyuluhan 0.800 0.800
B. merumuskan sistem pengembangan PKM 0.528 0.528
C. Mematangkan metode pengembangan PKM 2.052 2.052
Jumlah Pengembangan 3.380 3.380
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan
dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio.
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri
tidak diyang
publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang
di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang PKM disebarluaskan melalui
media
5. masa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
B PKM pada pertemuan ilmiahbuku dan bahan lain di bidang
Menterjemahkan/menyadur
PKM
1. Terjemahan bidang PKM yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang PKM yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio.
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam
C penerbitan
Membimbing PKM dibawah jenjang
D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang PKM
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang PKM
Jumlah Pengembangan Profesi 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 111.778 111.778
II. UNSUR PENUNJANG KEGIATAN (20 %)
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
bidang PKM pegawai
dan pelatihan
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang PKM
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 0.000
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat
Provinsi/Kabupaten-kota:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif 0.350 0.350
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional PKM

Page 8 PENYULUH
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa
lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.350 0.350
JUMLAH TOTAL 112.128 112.128
Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan PKM
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang PKM
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy SK fungsional.
7. Potocopy Izajah/STTPL
8. Potocopy serifikat/karya tulis/makalah/terjemahan/juknis/protap/surat keterangan
Makassar, 5 Juli 2007
Kepala Promosi...

( dr. Suraiya )
NIP: 140 363 528
Catatan Tim Penilai …………………………

( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai ……………………………

( )
NIP :

(__
___
___
___
___
___
(__
___
___
___
___
___
___
___
___
_)
___
___
___
___
)

Page 9 PENYULUH
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESAHATAN MASYARAKAT
NOMOR : Nomor : N
Masa Penilaian Tanggal : 1 JULI 2007 S/D 31 DESEMBER 2007
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama RAMA DEWA, SKM
2 NIP 19731227 200803 1 001
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir Sulit Air, 27 Des 1972
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitung angka kereditnya S-1 Kesehatan Masyarakat
7 Pangkat/Golongan/TMT Penata Muda - III/a
8 Jabatan Penyuluh Kesehatan Staf
9 Masa Kerja Golongan : Lama …….. Tahun, ………...Bulan
Baru ……….Tahun ………..Bulan
10 Unit Kerja RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA ( 80 %)
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 100.000 0.000 100.000
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang penyluh
kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 401 – 640 jam
4. Lamanya antara 161 – 400 jam
5. Lamanya antara 81 – 160jam 2.000 2.000
6. Lamanya antara 30 – 80 jam
Jumlah Pendidikan 102.000 0.000 102.000
II KEGIATAN PENYLUH KESEHATAN
A Mempersiapkan Penyuluhan Kesehatan masyarakat
1. Menyusun Rencana 5 tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.400 0.200 0.600
b. Menganalisa data : 0.140 0.070 0.210
c. Mempersiapkan rencana 0.000 0.480 0.480
d. Mengevaluasi data 0.000 0.540 0.540
3. mengidentifikasi wilayah berkaitan dengan kesehatan
b. Menyusun istrumen terbuka 0.546 0.364 0.910
h. Menyusun tugas dan pengolahan data dgn komputer 0.000 0.000 0.000
j. menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan berbagai instrument 0.000 0.360 0.360
4. Pengembangan strategi PKM
c. Menyusun rencana strategi 0.360 0.540 0.900
5. Pengembangan media penyuluhan
c. Menyusun materi penyuluhan dg radio secara wawancara 0.000 0.000 0.000
f. Menyusun materi utk. radio secarafragmen 0.000 0.000 0.000
g. Menyusun materi penyuluhan utk. TV secara wawancara
h. Menyusun materi utk. TV secarafragmen
i. Menyusun materi penyuluhan utk. Presentasi 0.000 0.344 0.344
j. Menyusun materi slide 0.405 0.540 0.945
6. Membuat rancangan desain media PKM 0.000 1.080 1.080
7. Melaksanakan uji cobamedia cetak 0.000 1.110 1.110
8. Melaksanakan analisa media PKM 0.000 0.840 0.840
9. Melaksanakan evaluasi hasil proses media PKM
a. Media audiovisual
b. Media tradisionil
c. Melakukan tabulasi dan pengolahan data 0.342 0.342 0.684
d. Melakukan analisa dan pengolahan data 0.440 0.440 0.880
B Melakukan Apokasi kesehatan
a. Menyusun rencana 0.210 0.140 0.350
b. Melakukan apokasi 0.376 0.658 1.034
c. Membuat laporan 0.000 2.100 2.100
d. Evaluasi kegiatan apokasi 0.000 0.240 0.240

Page 10 PENYULUH
C Melakukan Penggalangan Dukungan PKM
a. Melaksanakan penggalangan dukungan 0.580 1.015 1.595
b. Menyusun rencana dukungan 0.270 0.090 0.360
c. Melakukan program dukungan masyarakat 0.000 0.270 0.270
d. Membuat laporan 0.000 0.090 0.090
e. Evaluasi kegiatan apokasi
D Melaksanakan Penyuluhan Utk. Pemberdayaan Masy.
a. Penyuluhan langsung 0.085 0.000 0.085
b. Penyuluhan tdk langsung 0.084 0.000 0.084
c. Kegiatan pemeranan 0.000 0.000 0.000
d. Memberikan pelayanan konseling 0.000 0.000 0.000
e. Melakukan pemantauan hasil pelayanan
Jumlah Kegiatan P K M 6.398 12.273 18.671
III PENGEMBANGAN PKM
A. Melaksanakan Pengembangan Pedoman Penyuluhan 0.800 0.800 1.600
B. merumuskan sistem pengembangan PKM 0.528 0.528 1.056
C. Mematangkan metode pengembangan PKM 2.052 2.052 4.104
Jumlah Pengembangan 3.380 3.380 6.760
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan
dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio.
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri
tidak diyang
publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang
di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang PKM disebarluaskan melalui
media
5. masa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di
B bidang PKM pada pertemuan
Menterjemahkan/menyadur ilmiah
buku dan bahan lain di bidang
PKM
1. Terjemahan bidang PKM yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang PKM yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio.
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam
C penerbitan
Membimbing PKM dibawah jenjang
D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang PKM
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang PKM
Jumlah Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 111.778 15.653 127.431
II. UNSUR PENUNJANG KEGIATAN (20 %)
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
bidang PKM pegawai
dan pelatihan
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang PKM
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 0.000 1.000 1.000
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota 0.000
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat
Provinsi/Kabupaten-kota:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif 0.350 0.350
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional PKM

Page 11 PENYULUH
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa
lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.350 1.000 1.350
JUMLAH TOTAL 112.128 16.653 128.781
Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan PKM
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang PKM
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy SK fungsional.
7. Potocopy Izajah/STTPL
8. Potocopy serifikat/karya tulis/makalah/terjemahan/juknis/protap/surat keterangan
Makassar, 5 Januari 2008
Kepala Promosi...

( dr. Suraiya )
NIP: 140 363 528
……………………

( )
NIP :
………………………….

( )
NIP :

(__
___
___
___
___
___
(__
___
___
___
___
___
___
___
___
_)
___
___
___
___
)

Page 12 PENYULUH
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESAHATAN MASYARAKAT
NOMOR : Nomor :
Masa Penilaian Tanggal : 1 JANUARI 2008 S/D 30 JUNI 2008
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama RAMA DEWA, SKM
2 NIP 19731227 200803 1 001
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir Sulit Air, 27 Des 1972
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitung angka kereditnya S-1 Kesehatan Masyarakat
7 Pangkat/Golongan/TMT Penata Muda - III/a
8 Jabatan Penyuluh Kesehatan Staf
9 Masa Kerja Golongan : Lama …….. Tahun, ………...Bulan
Baru ……….Tahun ………..Bulan
10 Unit Kerja RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA ( 80 %)
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 100.000 0.000 100.000
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang penyluh
kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 401 – 640 jam
4. Lamanya antara 161 – 400 jam
5. Lamanya antara 81 – 160jam 2.000 2.000 4.000
6. Lamanya antara 30 – 80 jam
Jumlah Pendidikan 102.000 0.000 102.000
II KEGIATAN PENYLUH KESEHATAN
A Mempersiapkan Penyuluhan Kesehatan masyarakat
1. Menyusun Rencana 5 tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.600 0.200 0.800
b. Menganalisa data : 0.210 0.070 0.280
c. Mempersiapkan rencana 0.480 0.640 1.120
d. Mengevaluasi data 0.540 0.360 0.900
3. mengidentifikasi wilayah berkaitan dengan kesehatan
b. Menyusun istrumen terbuka 0.910 0.728 1.638
h. Menyusun tugas dan pengolahan data dgn komputer 0.000 0.516 0.516
j. menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan berbagai instrument 0.360 0.720 1.080
4. Pengembangan strategi PKM
c. Menyusun rencana strategi 0.900 0.360 1.260
5. Pengembangan media penyuluhan
c. Menyusun materi penyuluhan dg radio secara wawancara 0.000 0.000 0.000
f. Menyusun materi utk. radio secarafragmen 0.000 0.000 0.000
g. Menyusun materi penyuluhan utk. TV secara wawancara
h. Menyusun materi utk. TV secarafragmen
i. Menyusun materi penyuluhan utk. Presentasi 0.344 0.688 1.032
j. Menyusun materi slide 0.945 0.405 1.350
6. Membuat rancangan desain media PKM 1.080 0.360 1.440
7. Melaksanakan uji cobamedia cetak 1.110 0.370 1.480
8. Melaksanakan analisa media PKM 0.840 0.840 1.680
9. Melaksanakan evaluasi hasil proses media PKM
a. Media audiovisual
b. Media tradisionil
c. Melakukan tabulasi dan pengolahan data 0.684 0.114 0.798
d. Melakukan analisa dan pengolahan data 0.880 0.220 1.100
B Melakukan Apokasi kesehatan
a. Menyusun rencana 0.350 0.070 0.420
b. Melakukan apokasi 1.034 0.094 1.128
c. Membuat laporan 2.100 0.300 2.400
d. Evaluasi kegiatan apokasi 0.240 0.120 0.360

Page 13 PENYULUH
C Melakukan Penggalangan Dukungan PKM
a. Melaksanakan penggalangan dukungan 1.595 0.435 2.030
b. Menyusun rencana dukungan 0.360 0.315 0.675
c. Melakukan program dukungan masyarakat 0.270 0.180 0.450
d. Membuat laporan 0.090 0.180 0.270
e. Evaluasi kegiatan apokasi
D Melaksanakan Penyuluhan Utk. Pemberdayaan Masy.
a. Penyuluhan langsung 0.085 0.296 0.381
b. Penyuluhan tdk langsung 0.084 0.028 0.112
c. Kegiatan pemeranan 0.000 0.150 0.150
d. Memberikan pelayanan konseling 0.000 0.015 0.015
e. Melakukan pemantauan hasil pelayanan
Jumlah Kegiatan P K M 18.671 8.774 27.445
III PENGEMBANGAN PKM
A. Melaksanakan Pengembangan Pedoman Penyuluhan 1.600 0.400 2.000
B. merumuskan sistem pengembangan PKM 1.056 0.264 1.320
C. Mematangkan metode pengembangan PKM 4.104 0.000 4.104
Jumlah Pengembangan 6.760 0.664 7.424
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan
dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio.
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri
tidak diyang
publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang
di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang PKM disebarluaskan melalui
media
5. masa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di
B bidang PKM pada pertemuan
Menterjemahkan/menyadur ilmiah
buku dan bahan lain di bidang
PKM
1. Terjemahan bidang PKM yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang PKM yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio.
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam
C penerbitan
Membimbing PKM dibawah jenjang
D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang PKM
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang PKM
Jumlah Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 127.431 9.438 136.869
II. UNSUR PENUNJANG KEGIATAN (20 %)
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
bidang PKM pegawai
dan pelatihan
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang PKM
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1.000 1.000
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota 0.000 1.000 2.000
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat
Provinsi/Kabupaten-kota:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif 0.350 0.350 0.700
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional PKM

Page 14 PENYULUH
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa
lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.350 1.350 2.700
JUMLAH TOTAL 128.781 10.788 139.569
Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan PKM
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang PKM
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy SK fungsional.
7. Potocopy Izajah/STTPL
8. Potocopy serifikat/karya tulis/makalah/terjemahan/juknis/protap/surat keterangan
Makassar, 5 Juli 2008
Kepala Promosi...

( dr. Suraiya )
NIP: 140 363 528
Catatan Tim Penilai …………………………..

( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai ……………………………..

( )
NIP :

(__
___
___
___
___
___
(__
___
___
___
___
___
___
___
___
_)
___
___
___
___
)

Page 15 PENYULUH
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dr. SURAIYA
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan P K M : 1 JANUARI 2007 S/D 30 JUNI 2007

No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUANJML VOLUME
JLH. ANGKAKET. BUKTI
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
A Mempersiapkan Penyuluhan Kesehatan masyarakat
1. Menyusun Rencana 5 tahunan
a. Membuat kerangka acuan Jan-Jun 08 0.200 2 0.400 TOR
b. Menganalisa data : Jan-Jun 08 0.070 2 0.140 Laporan
c. Mempersiapkan rencana Jan-Jun 08 0.160 Laporan
d. Mengevaluasi data Jan-Jun 08 0.180 Laporan
3. mengidentifikasi wilayah berkaitan dengan kesehatan
b. Menyusun istrumen terbuka Jan-Jun 08 0.182 3 0.546 Laporan
h. Menyusun tugas dan pengolahan data dgn komputer Jan-Jun 08 0.172 Laporan
j. menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan berbagai Jan-Jun 08 0.180 Laporan
instrument
4. Pengembangan strategi PKM
c. Menyusun rencana strategi Jan-Jun 08 0.180 2 0.360 Laporan
5. Pengembangan media penyuluhan Jan-Jun 08
c. Menyusun materi penyuluhan dg radio secara wawancara Jan-Jun 08 0.180
f. Menyusun materi utk. radio secarafragmen Jan-Jun 08 0.402
g. Menyusun materi penyuluhan utk. TV secara wawancara 0.110
h. Menyusun materi utk. TV secarafragmen 0.090
i. Menyusun materi penyuluhan utk. Presentasi Jan-Jun 08 0.344
j. Menyusun materi slide Jan-Jun 08 0.135 3 0.405 Laporan
6. Membuat rancangan desain media PKM Jan-Jun 08 0.360 6 2.160 Laporan
7. Melaksanakan uji cobamedia cetak Jan-Jun 08 0.185 Laporan
8. Melaksanakan analisa media PKM Jan-Jun 08 0.120 Laporan
9. Melaksanakan evaluasi hasil proses media PKM
a. Media audiovisual Jan-Jun 08 0.150
b. Media tradisionil Jan-Jun 08 0.042
c. Melakukan tabulasi dan pengolahan data Jan-Jun 08 0.057 6 0.342 Rancangan
d. Melakukan analisa dan pengolahan data Jan-Jun 08 0.110 4 0.440 Rancangan
B Melakukan Apokasi kesehatan
a. Menyusun rencana Jan-Jun 08 0.035 6 0.210 Laporan
b. Melakukan apokasi Jan-Jun 08 0.094 4 0.376 Laporan
c. Membuat laporan Jan-Jun 08 0.300 Rancangan
d. Evaluasi kegiatan apokasi Jan-Jun 08 0.040 Rancangan
C Melakukan Penggalangan Dukungan PKM
a. Melaksanakan penggalangan dukungan Jan-Jun 08 0.145 4 0.580 Laporan
b. Menyusun rencana dukungan Jan-Jun 08 0.045 6 0.270 Laporan
c. Melakukan program dukungan masyarakat Jan-Jun 08 0.090 Laporan
d. Membuat laporan Jan-Jun 08 0.045 Laporan
e. Evaluasi kegiatan apokasi Jan-Jun 08
D Melaksanakan Penyuluhan Utk. Pemberdayaan Masy.
a. Penyuluhan langsung Jan-Jun 08 0.042 2 0.085 Laporan
b. Penyuluhan tdk langsung Jan-Jun 08 0.014 6 0.084 Laporan
c. Kegiatan pemeranan Jan-Jun 08 0.075 Laporan
d. Memberikan pelayanan konseling Jan-Jun 08 0.005 Laporan
e. Melakukan pemantauan hasil pelayanan Jan-Jun 08 0.400
Jumlah Kegiatan P K M 6.398
II PENGEMBANGAN PKM
A Melaksanakan Pengembangan Pedoman Penyuluhan Jan-Jun 08 0.2 4 0.800 Laporan
B Merumuskan sistem pengembangan PKM Jan-Jun 08 0.264 2 0.528 Laporan
C Mematangkan metode pengembangan PKM Jan-Jun 08 0.684 3 2.052 Laporan
Jumlah Pengembangan P K M 3.380
Demikia surat pernyataan ini saya buat dengan benar

Page 16
 ( Dr. Suraiya _)
NIP : 140 363 528

Page 17
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan P K M : 1 JULI 2007 S/D 31 DESEMBER 2007

No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUMEJLH. ANGKA KET. BUKTI
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
A Mempersiapkan Penyuluhan Kesehatan masyarakat
1. Menyusun Rencana 5 tahunan
a. Membuat kerangka acuan Jul-Des 2008 0.2 1 0.200 TOR
b. Menganalisa data : Jul-Des 2008 0.07 1 0.070 Laporan
c. Mempersiapkan rencana Jul-Des 2008 0.16 3 0.480 Laporan
d. Mengevaluasi data Jul-Des 2008 0.18 3 0.540 Laporan
3. mengidentifikasi wilayah berkaitan dengan kesehatan
b. Menyusun istrumen terbuka Jul-Des 2008 0.182 2 0.364 Laporan
h. Menyusun tugas dan pengolahan data dgn komputer Jul-Des 2008 0.172 0.000 Laporan
j. menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan berbagai Jul-Des 2008 0.18 2 0.360 Laporan
instrument
4. Pengembangan strategi PKM
c. Menyusun rencana strategi Jul-Des 2008 0.18 3 0.540 Laporan
5. Pengembangan media penyuluhan
c. Menyusun materi penyuluhan dg radio secara wawancara Jul-Des 2008 0.18 0.000 Rancangan
f. Menyusun materi utk. radio secarafragmen Jul-Des 2008 0.402 0.000 Rancangan
g. Menyusun materi penyuluhan utk. TV secara wawancara 0.11
h. Menyusun materi utk. TV secarafragmen 0.09
i. Menyusun materi penyuluhan utk. Presentasi Jul-Des 2008 0.344 1 0.344 Laporan
j. Menyusun materi slide Jul-Des 2008 0.135 4 0.540 Laporan
6. Membuat rancangan desain media PKM Jul-Des 2008 0.36 3 1.080 Laporan
7. Melaksanakan uji cobamedia cetak Jul-Des 2008 0.185 6 1.110 Laporan
8. Melaksanakan analisa media PKM Jul-Des 2008 0.12 7 0.840 Laporan
9. Melaksanakan evaluasi hasil proses media PKM
a. Media audiovisual Jul-Des 2008 0.15 Rancangan
b. Media tradisionil Jul-Des 2008 0.042 Laporan
c. Melakukan tabulasi dan pengolahan data Jul-Des 2008 0.057 6 0.342 Rancangan
d. Melakukan analisa dan pengolahan data Jul-Des 2008 0.11 4 0.440 Rancangan
B Melakukan Apokasi kesehatan
a. Menyusun rencana Jul-Des 2008 0.035 4 0.140 Laporan
b. Melakukan apokasi Jul-Des 2008 0.094 7 0.658 Laporan
c. Membuat laporan Jul-Des 2008 0.3 7 2.100 Rancangan
d. Evaluasi kegiatan apokasi Jul-Des 2008 0.04 6 0.240 Rancangan
C Melakukan Penggalangan Dukungan PKM
a. Melaksanakan penggalangan dukungan Jul-Des 2008 0.145 7 1.015 Laporan
b. Menyusun rencana dukungan Jul-Des 2008 0.045 2 0.090 Laporan
c. Melakukan program dukungan masyarakat Jul-Des 2008 0.09 3 0.270 Laporan
d. Membuat laporan Jul-Des 2008 0.045 2 0.090 Laporan
e. Evaluasi kegiatan apokasi Jul-Des 2008 0.07 6 0.420
D Melaksanakan Penyuluhan Utk. Pemberdayaan Masy.
a. Penyuluhan langsung Jul-Des 2008 0.0423 0.000 Laporan
b. Penyuluhan tdk langsung Jul-Des 2008 0.014 0.000 Laporan
c. Kegiatan pemeranan Jul-Des 2008 0.075 0.000 Laporan
d. Memberikan pelayanan konseling Jul-Des 2008 0.005 0.000 Laporan
e. Melakukan pemantauan hasil pelayanan Jul-Des 2008 0.4
Jumlah Kegiatan P K M 12.273
II PENGEMBANGAN PKM Jul-Des 2008 5
A Melaksanakan Pengembangan Pedoman Penyuluhan Jul-Des 2008 0.2 4 0.800 Laporan
B Merumuskan sistem pengembangan PKM Jul-Des 2008 0.264 2 0.528 Laporan
C Mematangkan metode pengembangan PKM Jul-Des 2008 0.684 3 2.052 Laporan
Jumlah Pengembangan P K M 3.380
Demikia surat pernyataan ini saya buat dengan benar

Page 18
 ( Dr. Suraiya _)
NIP : 140 363 528

(Dr.
Emiralda,
NIP : 140
M.Kes _)
362 305

Page 19
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan P K M : 1 JANUARI 2008 S/D 30 JUNI 2008

No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUANJML VOLUMEJLH. ANGKA KET. BUKTI
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
A Mempersiapkan Penyuluhan Kesehatan masyarakat
1. Menyusun Rencana 5 tahunan
a. Membuat kerangka acuan Jan-Jun 09 0.2 1 0.200 TOR
b. Menganalisa data : Jan-Jun 09 0.07 1 0.070 Laporan
c. Mempersiapkan rencana Jan-Jun 09 0.16 4 0.640 Laporan
d. Mengevaluasi data Jan-Jun 09 0.18 2 0.360 Laporan
3. mengidentifikasi wilayah berkaitan dengan kesehatan
b. Menyusun istrumen terbuka Jan-Jun 09 0.182 4 0.728 Laporan
h. Menyusun tugas dan pengolahan data dgn komputer Jan-Jun 09 0.172 3 0.516 Laporan
j. menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan berbagai Jan-Jun 09 0.18 4 0.720 Laporan
instrument
4. Pengembangan strategi PKM Jan-Jun 09
c. Menyusun rencana strategi Jan-Jun 09 0.18 2 0.360 Laporan
5. Pengembangan media penyuluhan
c. Menyusun materi penyuluhan dg radio secara wawancara Jan-Jun 09 0.18 0.000 Rancangan
f. Menyusun materi utk. radio secarafragmen Jan-Jun 09 0.402 0.000 Rancangan
g. Menyusun materi penyuluhan utk. TV secara wawancara 0.11
h. Menyusun materi utk. TV secarafragmen 0.09
i. Menyusun materi penyuluhan utk. Presentasi Jan-Jun 09 0.344 2 0.688 Laporan
j. Menyusun materi slide Jan-Jun 09 0.135 3 0.405 Laporan
6. Membuat rancangan desain media PKM Jan-Jun 09 0.36 1 0.360 Laporan
7. Melaksanakan uji cobamedia cetak Jan-Jun 09 0.185 2 0.370 Laporan
8. Melaksanakan analisa media PKM Jan-Jun 09 0.12 7 0.840 Laporan
9. Melaksanakan evaluasi hasil proses media PKM
a. Media audiovisual 0.15 Rancangan
b. Media tradisionil 0.042 Laporan
c. Melakukan tabulasi dan pengolahan data Jan-Jun 09 0.057 2 0.114 Rancangan
d. Melakukan analisa dan pengolahan data Jan-Jun 09 0.11 2 0.220 Rancangan
B Melakukan Apokasi kesehatan
a. Menyusun rencana Jan-Jun 09 0.035 2 0.070 Laporan
b. Melakukan apokasi Jan-Jun 09 0.094 1 0.094 Laporan
c. Membuat laporan Jan-Jun 09 0.3 1 0.300 Rancangan
d. Evaluasi kegiatan apokasi Jan-Jun 09 0.04 3 0.120 Rancangan
C Melakukan Penggalangan Dukungan PKM
a. Melaksanakan penggalangan dukungan Jan-Jun 09 0.145 3 0.435 Laporan
b. Menyusun rencana dukungan Jan-Jun 09 0.045 7 0.315 Laporan
c. Melakukan program dukungan masyarakat Jan-Jun 09 0.09 2 0.180 Laporan
d. Membuat laporan Jan-Jun 09 0.045 4 0.180 Laporan
e. Evaluasi kegiatan apokasi 0.07
D Melaksanakan Penyuluhan Utk. Pemberdayaan Masy.
a. Penyuluhan langsung Jan-Jun 09 0.0423 7 0.296 Laporan
b. Penyuluhan tdk langsung Jan-Jun 09 0.014 2 0.028 Laporan
c. Kegiatan pemeranan Jan-Jun 09 0.075 2 0.150 Laporan
d. Memberikan pelayanan konseling Jan-Jun 09 0.005 3 0.015 Laporan
e. Melakukan pemantauan hasil pelayanan 0.4
Jumlah Kegiatan P K M 8.774
IIPENGEMBANGAN PKM
A Melaksanakan Pengembangan Pedoman Penyuluhan Jan-Jun 09 0.2 2 0.400 Laporan
B Merumuskan sistem pengembangan PKM Jan-Jun 09 0.264 1 0.264 Laporan
C Mematangkan metode pengembangan PKM Jan-Jun 09 0.684 0 0.000 Laporan
Jumlah Kegiatan P K M 0.664
Demikia surat pernyataan ini saya buat dengan benar

Page 20
 ( Dr. Suraiya _)
NIP : 140 363 528

Page 21
 SURAT PERNYATAAN
PENGEMBANGAN PROFESI P K M

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. SURAIYA
NIP : 140 363 528
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III/c
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan P K M : 1 JANUARI 2007 S/D 30 JUNI 2007

No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
PENGEMBANGAN PROFESI BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan dipublikasi

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio. 12,5 Karya
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang 6,0 Karya
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang
tidak di publikasi 7,0 Buku
a. Dalam bentuk buku 3,5 Makalah
b. Dalam bentuk makalah

3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan 8,0 Buku
sendiri yang
di publikasi 4,0 Makalah
a. Dalam bentuk buku 2,0 Majalah

b. Dalam bentuk makalah 2,5 Majalah

4.Tulisan ilmiah populer bidang PKM disebarluaskan melalui media

masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang PKM
pada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang PKM 7,0 Buku

1. Terjemahan bidang PKM yang di publikasi 3,5 Naskah

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang 3,0 Buku

2. Terjemahan bidang PKM yang tidak publikasi 1,5 Makalah

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio. 1,5 Makalah
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang 0,02 Bimbing
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan 2,0 Naskah
C Membimbing PKM dibawah jenjang 5,0 Kali

D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang PKM

E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang PKM

Jumlah Pengembangan Profesi 0.000
Demikia surat pernyataan ini saya buat dengan benar

( Dr. Suraiya _)
NIP : 140 363 528
 SURAT PERNYATAAN
PENGEMBANGAN PROFESI P K M

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. SURAIYA
NIP : 140 363 528
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III/c
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan P K M : 1 JULI 2007 S/D 31 DESEMBER 2007

No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
PENGEMBANGAN PROFESI BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan dipublikasi

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio. 12,5 Karya
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang 6,0 Karya
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang
tidak di publikasi 7,0 Buku
a. Dalam bentuk buku 3,5 Makalah
b. Dalam bentuk makalah

3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan 8,0 Buku
sendiri yang
di publikasi 4,0 Makalah
a. Dalam bentuk buku 2,0 Majalah

b. Dalam bentuk makalah 2,5 Majalah

4.Tulisan ilmiah populer bidang PKM disebarluaskan melalui media

masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang PKM
pada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang PKM 7,0 Buku

1. Terjemahan bidang PKM yang di publikasi 3,5 Naskah

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang 3,0 Buku

2. Terjemahan bidang PKM yang tidak publikasi 1,5 Makalah

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio. 1,5 Makalah
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang 0,02 Bimbing
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan 2,0 Naskah
C Membimbing PKM dibawah jenjang 5,0 Kali

D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang PKM

E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang PKM

Jumlah Pengembangan Profesi 0.000
Demikia surat pernyataan ini saya buat dengan benar

( Dr. Suraiya _)
NIP : 140 363 528
 SURAT PERNYATAAN
PENGEMBANGAN PROFESI P K M

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. SURAIYA
NIP : 140 363 528
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III/c
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan P K M : 1 JANUARI 2008 S/D 30 JUNI 2008

No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
PENGEMBANGAN PROFESI BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan dipublikasi

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio. 12,5 Karya
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang 6,0 Karya
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang
tidak di publikasi 7,0 Buku
a. Dalam bentuk buku 3,5 Makalah
b. Dalam bentuk makalah 1 0.000 0.000

3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan 8,0 Buku
sendiri yang
di publikasi 4,0 Makalah
a. Dalam bentuk buku 2,0 Majalah

b. Dalam bentuk makalah 2,5 Majalah

4.Tulisan ilmiah populer bidang PKM disebarluaskan melalui media

masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang PKM
pada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang PKM 7,0 Buku

1. Terjemahan bidang PKM yang di publikasi 3,5 Naskah

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang 3,0 Buku

2. Terjemahan bidang PKM yang tidak publikasi 1,5 Makalah

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio. 1,5 Makalah
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang 0,02 Bimbing
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan 2,0 Naskah
C Membimbing PKM dibawah jenjang 5,0 Kali

D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang PKM

E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang PKM

Jumlah Pengembangan Profesi 0.000
Demikia surat pernyataan ini saya buat dengan benar

( Dr. Suraiya _)
NIP : 140 363 528

(Dr.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG P K M

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan P K M : 1 JANUARI 2007 S/D 30 JUNI 2007

No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
PENYULUH KES. MASYARAKAT BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
II. UNSUR PENUNJANG KEGIATAN SANITASI (20 %)
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan
dengan bidangpegawai
dan pelatihan PKM 0,04 2 jam
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang pelajaran
PKM
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional
sebagai
a. Pemasaran 3,0 Kali
b. Pembahas/moderator/narasumber 2,0 Kali
c. Peserta 1,0 Kali
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua 1,5 Kali
b. Sebagai anggota 1,0 Kali
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat
nasional/internasional
a. Pengurus aktif 1,0 Tahun
b. Angota aktif 0,75 Tahun
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat
Provinsi/Kabupaten-kota:
a. Pengurus aktif 0,0 Tahun
b. Angota aktif Jan-Jun 08 0,35 1 0.350 Tahun
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional PKM 0,5 Tahun
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV 5,0 Ijazah
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII 3,0 Ijazah
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah/jasa
a. Nasional lainnya 3,0 Pemghargaa
b. Provinsi 2,5 n
Pemghargaa
c. Kabupaten/Kota 2,0 n
Pemghargaa
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis 15,0 n
Pemghargaa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.350 n

Demikia surat pernyataan ini saya buat dengan benar

( Dr. Suraiya _)
NIP : 140 363 528

Page 25
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG P K M

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan P K M : 1 JULI 2007 S/D 31 DESEMBER 2007

No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
PENYULUH KES. MASYARAKAT BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7

A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan

dengan bidangpegawai
dan pelatihan PKM 0,04 2 jam
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang pelajaran
PKM
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional
sebagai
a. Pemasaran 3,0 Kali
b. Pembahas/moderator/narasumber 2,0 Kali
c. Peserta Jul-Des 08 1,0 1 1.000 Kali
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua 1,5 Kali
b. Sebagai anggota 1,0 Kali
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat
nasional/internasional
a. Pengurus aktif 1,0 Tahun
b. Angota aktif 0,75 Tahun
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat
Provinsi/Kabupaten-kota:
a. Pengurus aktif 0,0 Tahun
b. Angota aktif 0,35 Tahun
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional PKM 0,5 Tahun
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV 5,0 Ijazah
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII 3,0 Ijazah
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah/jasa
a. Nasional lainnya 3,0 Pemghargaa
b. Provinsi 2,5 n
Pemghargaa
c. Kabupaten/Kota 2,0 n
Pemghargaa
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis 15,0 n
Pemghargaa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.000 n

Demikia surat pernyataan ini saya buat dengan benar

( Dr. Suraiya _)
NIP : 140 363 528

Page 26
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG P K M

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan P K M : 1 JANUARI 2008 S/D 30 JUNI 2008

No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
PENYULUH KES. MASYARAKAT BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7

A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan

dengan bidangpegawai
dan pelatihan PKM 0,04 2 jam
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam pelajaran
bidang
1. PKM seminar/lokarya internasional/nasional
Mengikuti
sebagai
a. Pemasaran 3,0 Kali
b. Pembahas/moderator/narasumber 2,0 Kali
c. Peserta Jan-Jun 09 1,0 1 1.000 Kali
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua 1,5 Kali
b. Sebagai anggota 1,0 Kali
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat
nasional/internasional
a. Pengurus aktif 1,0 Tahun
b. Angota aktif 0,75 Tahun
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat
Provinsi/Kabupaten-kota:
a. Pengurus aktif 0,0 Tahun
b. Angota aktif Jan-Jun 09 0,35 1 0.350 Tahun
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional 0,5 Tahun
E PKM
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV 5,0 Ijazah
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII 3,0 Ijazah
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah/jasa
a. Nasional lainnya 3,0 Pemghargaa
b. Provinsi 2,5 n
Pemghargaa
c. Kabupaten/Kota 2,0 n
Pemghargaa
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis 15,0 n
Pemghargaa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.350 n

Demikia surat pernyataan ini saya buat dengan benar

( Dr. Suraiya _)
NIP : 140 363 528

(Dr.
Emi
NIP Page 27
rald
:
a,
140
M.
362