Zainal Abidin

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NO : 563/MENKES/SKB/IV/2000
NO : 16 A TAHUN 2000
TANGGAL : 14 APRIL 2000
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL
Nomor: NOMOR :
Masa Penilaian : 1 APRIL 2008 S/D 30 JUNI 2008
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama ZAINAL ABIDIN

2 NIP 140 285 875
3 Nomor Seri KARPEG F. 358512
4 Tempat dan Tanggal Lahir 16 Agustus 1964
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah dihitung angka kereditnya SMAK
7 Pangkat/Golongan/TMT Penata Muda, III/a, 01 April 2008
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan (PLK) Staf Laboratorium Puskesmas Mesjid Raya
9 Masa Kerja Golongan A. LAMA : 01-04-2008 11 Tahun 01 Bulan
B. BARU : 01-12-2008 11 Tahun 10 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
NO UNSUR YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA ( 80 %)
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 40.00 0.00 40.00
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang laboratorium kesehatan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam

2. Lamanya antara 641 – 960 jam
Jumlah Pendidikan 40.00 0,00 40.00
II PELAYANAN KESEHATAN
A Menyusun Rencana Tahunan
2. Mengumpulkan data 0.450 0.450
3. Mengolah data 0.140 0.140
B Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Mempersiapkan pasien 1.160 1.160
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pengambilan spesinen/sample :
a. Di Laboratorium 2.460 2.46
b. Di Lapangan/sal pasien 0.110 0.110
3. Mempersiapkan otopsi klinik
4. Menerima specimen/sampel 1.160 1.160
5. Mengambil specimen di lab. secara:
a. Secara sederhana 1.960 1.960
b. Secara khusus 0.200 0.200
6. Mengambil specimen di lapangansecara:
a. Sederhana
b. Khusus
8. Menetapkan pengiriman specimen/sample untuk rujukan 0.050 0.050
9. Pemasangan peralatan untuk pengawasan lingkungan di lapangan
10. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan specimen secara
a. Sederhana 0.325 0.325
b. Khusus 0.050 0.050
12. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
specimen/sample secara ;
b. Khusus 0.230 0.230
13. Membuat sediaan 0.180 0.180
14. Membuat sediaan sitologi /histopatologi
15. Mewarnai sediaan 0.520 0.520
16. Mewarnai sediaan sitologi /histopatologi
19. Melakukan penanganan dan pengolahan specimen secara ;
b. Khusus 0.050 0.050
20. Melakukan extrasi untuk pemeriksaan toksikologi dan kimia lingkungan
secara
a. Sederhana
b. khusus
21. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi
dan kimia pemeriksaan toksikologi
24. Melakukan pemeriksaan specimen secara elektrometrik
25. Melakukan pemeriksaan secara sederhana makroskopis
30. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara titrasi/setara
31. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara aglutinasi :
a. Kualitatif/setara 0.145 0.145
b. Kuantitatif/setara 0.110 0.110
32. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara gravimetri
33. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara
potometri /setara secara :
a. Manual 0.301 0.301
b. Otomatis 0.110 0.110
34. Melakukan pemeriksaan specimen/sample
dengan alat perhitungan sel darah otomatis
secara analisa gas darah/setara
37. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara gas analizer
Page 1
secara biakan untuk identifikasi/setara
39. Melakukan pemeriksaan specimen/sample biakan angka kuman
40. Melakukan pemeriksaan specimen biakan tabung ganda (MPN)
Page 2
41. Melakukan pemeriksaan specimen/sample uji kepekaan difusi
43. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara hitung koloni
secara penentuan sub type
45. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara penentuan mikroba.
46. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara imuno-difusi
50. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara EIA/stara
51. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara FAT/setara
52. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara RIA/setara
53. Melakukan pemeriksaan specimen/samplesecara elektroforesis/setara
54. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara TLC/setara
56. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dengan GC/setara
57. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara AAS/setara
58. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara GCMS
60. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dilapangan secara :
a. Sederhana
b. Khusus
61. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. Umum 0.920 0.920
b. Khusus 0.945 0.945
E Melaksanakan Penanganan Peralatan dan Bahan Penunjang Lab. Kes.
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium : secara sederhana
3. Melakukan perbaikan alat laboratorium sederhana
5. Mengamati dan mengatur aliran pada
instalasi pengolahan air dan limbah
6. Mengamati kerja peralatan pemantauan kualitas lingkungan
9. Membuat komponen prototipe alat pengolah air dan limbah
10. Merakit komponen prototipe alat pengolah air dan limbah
11. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang 0.140 0.140
13. Menyiapkan hewan percobaan
15. Membuat reagensia/bahan biologis secara:
a. Sederhana
b. Khusus
16. Membuat media untuk biakan kuman :
a. Sederhana
b. Khusus
17. Memelihara stren kuman
18. Memelihara organisme untuk pengolahan air limbah
21. Menguji mutu bahan penunjang secara :
a. Sederhana. 0.040 0.040
b. Khusus
22. Menerima dan atau mengeluarkan alat/ bahan penunjang. 0.190 0.190
23. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan atau kondisi
peralatan dan atau bahan penunjang 0.620
F Melaksanakan Pemantapan Kualitas Pemeriksaan
1. Menguji alat secara :
G Melaksanakan Pembinaan Teknis Kelaboratoriuman
1. Melakukan supervise di lab lain didalam kota tentang tehnis
kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
2. Melakukan supervise di lab lain diluar kota tentang tehnis
kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan :
a. Tingkat dasar
4. Mengajar pratikum kelaboratoriuman pada pelatihan :
a. Tingkat dasar
b. Tingkat lanjud
c. Khusus
Jumlah Pelayanan Lab. Kesehatan 13.895 13.895
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang
tidak di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
di publikasi
4.Tulisan ilmiah populer bidang labkes disebarluaskan melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang labkes
pada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang lab. kes
1. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang di publikasi
2. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang tidak publikasi
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing pranata lab dibawah jenjang
D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang lab.kes
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang labkes.
Jumlah Pengembangan Profesi 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 13.895 13.895
Page 3
II. UNSUR PENUNJANG KEGIATAN LAB (20 %)
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan bidang labkes dan
pelatihan pegawai
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang labkes
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Provinsi/Kabupaten-kota:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif 0.350 0.350
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional pranata labkes
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
Jumlah Unsur Penunjang 0.000 0.350 0.350
JUMLAH TOTAL 83.000 14.245 97.245

Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan labkes
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas pranata labkes.
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
Kerueng Raya. 7 Juli 2008

Kepala Puskesmas Mesjid Raya
Kabupaten Aceh Besar
( dr. Emiralda M.Kes )

NIP: 140 362 305
Catatan Tim Penilai
…………………………
Tim Penilai
( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai
…………………………….
Ketua Tim
( )
NIP :
Page 4
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NO : 563/MENKES/SKB/IV/2000
NO : 16 A TAHUN 2000
TANGGAL : 14 APRIL 2000
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL
Nomor: NOMOR :
Masa Penilaian : 1 JULI 2008 S/D 31 DESEMBER 2008
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama ZAINAL ABIDIN

2 NIP 140 285 875
3 Nomor Seri KARPEG F. 358512
4 Tempat dan Tanggal Lahir 16 Agustus 1964
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah dihitung angka kereditnya SMAK
7 Pangkat/Golongan/TMT Penata Muda, III/a, 01 April 2008
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan (PLK) Staf Laboratorium Puskesmas Mesjid Raya
9 Masa Kerja Golongan A. LAMA : 01-04-2008 11 Tahun 01 Bulan
B. BARU : 01-12-2008 11 Tahun 10 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
UNSUR YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA ( 80 %)
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 40.00 40.00
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang laboratorium
kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam

Jumlah Pendidikan 40.00 0,00 40.00
II PELAYANAN KESEHATAN
2. Mengumpulkan data 0.45 0.450 0.90
3. Mengolah data 0.048 0.05
1. Mempersiapkan pasien 1.16 0.624 1.784
a. Di Laboratorium 2.46 1.560 4.020
b. Di Lapangan/sal pasien 0.11 0.126 0.236
4. Menerima specimen/sampel 1.16 1.160 2.320
5. Mengambil specimen di lab. secara: 0.000
a. Secara sederhana 1.96 1.960 3.920
b. Secara khusus 0.20 0.200
a. Sederhana
b. Khusus
8. Menetapkan pengiriman specimen/sample untuk rujukan 0.05 0.048 0.098
a. Sederhana 0.33 0.690 1.015
b. Khusus 0.05 0.020 0.070
a. Sederhana 0.23 0.225 0.450
b. Khusus 0.23 0.230 0.460
13. Membuat sediaan 0.18 0.180 0.360
15. Mewarnai sediaan 0.52 0.520 1.040
b. Khusus 0.05 0.165 0.215
secara
a. Sederhana
b. khusus
25. Melakukan pemeriksaan secara sederhana makroskopis 0.456 0.456
30. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara titrasi/setara 0.063 0.063
a. Kualitatif/setara
b. Kuantitatif/setara
a. Manual
b. Otomatis
Page 5
Page 6
a. Sederhana
b. Khusus
a. Umum 0.92 0.920 1.840
b. Khusus 0.95 0.945 1.890
E Melaksanakan Penanganan Peralatan dan Bahan Penunjang Lab. Kes.
11. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang 0.14 0.140 0.280
a. Sederhana
b. Khusus
a. Sederhana
b. Khusus
a. Sederhana. 0.04 0.149 0.189
b. Khusus
22. Menerima dan atau mengeluarkan alat/ bahan penunjang. 0.19 0.238 0.428
peralatan dan atau bahan penunjang
F Melaksanakan Pemantapan Kualitas Pemeriksaan
a. Sederhana 0.51 0.222 0.734
G Melaksanakan Pembinaan Teknis Kelaboratoriuman
kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
a. Tingkat dasar
a. Tingkat dasar
b. Tingkat lanjud
c. Khusus
Jumlah Pelayanan Lab. Kesehatan 13.90 12.704 26.599
III PENGEMBANGAN PROFESI
tidak di publikasi
di publikasi
Jumlah Pengembangan Profesi
Page 7
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan bidang labkes dan
pelatihan pegawai
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Provinsi/Kabupaten-kota:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif 0.350 0.35 0.700
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
Jumlah Unsur Penunjang 0.350 0.350 0.700
JUMLAH TOTAL 97.245 13.054 110.299

Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan labkes
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas pranata labkes.
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
Kerueng Raya. 17 Januari 2009


NIP: 140 362 305
Catatan Tim Penilai
……………………
Tim Penilai
( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai
…………………………..
Ketua Tim
( )
NIP :
NIP :
Page 8
BULAN ;
NO
A
B
E
B
PARAF ATASAN LANGSUNG

BULAN ;
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
URAIAN KEGIATAN
Menyusun Rencana Tahunan
2. Mengumpulkan data
3. Mengolah data
Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Mempersiapkan pasien
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pengambilan spesinen :
a. Di Laboratorium
b. Di Lapangan/sal pasien
4. Menerima specimen/sampel
a. Secara sederhana
b. Secara khusus
a. Sederhana
b. Khusus
8. Menetapkan pengiriman specimen/sample untuk rujukan
a. Sederhana
b. Khusus
a. Sederhana
b. Khusus
13. Membuat sediaan
15. Mewarnai sediaan
b. Khusus
20. Melakukan extrasi untuk pemeriksaan toksikologi dan kimia lingkungan secara
a. Sederhana
b. khusus
25. Melakukan pemeriksaan secara sederhana makroskopis
30. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara titrasi/setara
a. Kualitatif/setara
b. Kuantitatif/setara
a. Manual
b. Otomatis

a. Sederhana
b. Khusus
a. Umum
b. Khusus
Melaksanakan Penanganan Peralatan dan Bahan Penunjang Lab. Kes.
11. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang
a. Sederhana
b. Khusus
a. Sederhana
b. Khusus
a. Sederhana.
b. Khusus
22. Menerima dan atau mengeluarkan alat/ bahan penunjang.
peralatan dan atau bahan penunjang
Melaksanakan Pemantapan Kualitas Pemeriksaan
a. Sederhana
Melaksanakan Pembinaan Teknis Kelaboratoriuman
kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
a. Tingkat dasar
a. Tingkat dasar
b. Tingkat lanjud
c. Khusus

LAPORAN HARIAN PRANATA LABORATORIUM KES
:
:
ANGKA 1 2 3 4 5 6 7 8
0.045
0.024
0.004
0.01
0.018
0.07
0.008
0.04
0.08
0.003/10
0.007(:10)
0.002
0.004(:10)
0.002
0.002/10
0.004/10
0.007(:10)
0.002
0.002/10
0.004/10
0.001
0.001
0.007(:10)
0.002(:10)
0.01
0.001
0.007/10
0.001
0.003/10
0.02
0.007/10
0.01
0.005/10
0.002/10
0.003
0.001
0.002
0.002/10
0.004/10
0.001
0.002/10
0.004/10
0.002
0.007/10
0.005
0.001
0.004/10
0.005/10
0.005/10
0.005/10
0.002
0.007
0.002
0.007
0.007
0.005
0.007/10
0.002
0.002
0.002
0.007
0.005
0.007/10
0.007
0.005/10
0.002
0.003
0.02
0.003
0.003
0.015
LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL
T A N G G A L
9 10 11 12 13 14 15 16 17
G A L
18 19 20 21 22 23 24 25 26
…………………………………
……………………………………..
NIP
JUMLAH
27 28 29 30 31
……………
………………..
LAPORAN BULANAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL
BULAN ; 1 APRIL 2008 S/D 30 JUNI 2008
Nama
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan ;
Unit Kerja :
BULAN JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN ANGKA Jan Peb Mar Apr Mei Jun
2. Mengumpulkan data 0.045
3. Mengolah data 0.024

1. Mempersiapkan pasien 0.004

a. Di Laboratorium 0.01
b. Di Lapangan/sal pasien 0.018
3. Mempersiapkan otopsi klinik 0.07
4. Menerima specimen/sampel 0.008

a. Secara sederhana 0.04
b. Secara khusus 0.08

a. Sederhana 0.003/10
b. Khusus 0.007(:10)
8. Menetapkan pengiriman specimen/sample untuk rujukan 0.002
9. Pemasangan peralatan untuk pengawasan lingkungan di lapangan 0.004(:10)

a. Sederhana 0.002
b. Khusus 0.002/10
12. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan 0.004/10
a. Sederhana 0.007(:10)
b. Khusus 0.002
13. Membuat sediaan 0.002/10
14. Membuat sediaan sitologi /histopatologi 0.004/10
15. Mewarnai sediaan 0.001
16. Mewarnai sediaan sitologi /histopatologi 0.001

b. Khusus 0.007(:10)

secara
b. khusus 0.01

dan kimia pemeriksaan toksikologi 0.001
24. Melakukan pemeriksaan specimen secara elektrometrik 0.007/10
25. Melakukan pemeriksaan secara sederhana makroskopis 0.001
30. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara titrasi/setara 0.003/10
31. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara aglutinasi : 0.02
a. Kualitatif/setara 0.007/10
b. Kuantitatif/setara 0.01
32. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara gravimetri 0.005/10

a. Manual 0.002/10
b. Otomatis 0.003

dengan alat perhitungan sel darah otomatis 0.001
36. Melakukan pemeriksaan specimen/sample 0.002

37. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara gas analizer 0.002/10

secara biakan untuk identifikasi/setara 0.004/10

40. Melakukan pemeriksaan specimen biakan tabung ganda (MPN) 0.001
43. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara hitung koloni 0.002/10

secara penentuan sub type 0.004/10

46. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara imuno-difusi 0.002

53. Melakukan pemeriksaan specimen/samplesecara elektroforesis/setara 0.007/10
54. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara TLC/setara 0.005
56. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dengan GC/setara 0.001
57. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara AAS/setara 0.004/10
58. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara GCMS 0.005/10

b. Khusus 0.005/10

a. Umum 0.002
b. Khusus 0.007
E Melaksanakan Penanganan Peralatan dan Bahan Penunjang Lab. Kes. 0.002

3. Melakukan perbaikan alat laboratorium sederhana 0.007
5. Mengamati dan mengatur aliran pada 0.007

9. Membuat komponen prototipe alat pengolah air dan limbah 0.005

11. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang 0.007/10
13. Menyiapkan hewan percobaan 0.002

a. Sederhana 0.002
b. Khusus
a. Sederhana 0.002
b. Khusus 0.007

18. Memelihara organisme untuk pengolahan air limbah 0.005

a. Sederhana. 0.007/10
b. Khusus
22. Menerima dan atau mengeluarkan alat/ bahan penunjang. 0.007

peralatan dan atau bahan penunjang 0.005/10
B Melaksanakan Pemantapan Kualitas Pemeriksaan

a. Sederhana 0.002
C Melaksanakan Pembinaan Teknis Kelaboratoriuman 0.003

kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
2. Melakukan supervise di lab lain diluar kota tentang tehnis 0.02
kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan : 0.003
a. Tingkat dasar
a. Tingkat dasar
b. Tingkat lanjud 0.003
c. Khusus 0.015
MENGETAHUI ………………………….
(……………………….) (………………………..)
NIP: NIP:
LAPORAN BULANAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL
BULAN ; 1 JULI 2008 S/D 31 DESEMBER 2008
Nama
NIP :
Jabatan ;
Unit Kerja :
BULAN JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN ANGKA Jan Peb Mar Apr Mei Jun




b. Khusus 0.007(:10)

a. Sederhana 0.002
b. Khusus 0.002/10
b. Khusus 0.002

b. Khusus 0.007(:10)

secara
b. khusus 0.01


a. Manual 0.002/10
b. Otomatis 0.003








b. Khusus 0.005/10

a. Umum 0.002
b. Khusus 0.007




a. Sederhana 0.002
b. Khusus
a. Sederhana 0.002
b. Khusus 0.007


b. Khusus


a. Sederhana 0.002

kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
a. Tingkat dasar
a. Tingkat dasar
c. Khusus 0.015
MENGETAHUI ………………………….
(……………………….) (………………………..)
NIP: NIP:
LAPORAN HARIAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL
BULAN ;
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
T A N G G A L
NO URAIAN KEGIATAN ANGKA JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pengambilan spesinen :
b. Khusus 0.007(:10)
a. Sederhana 0.002
b. Khusus 0.002/10
b. Khusus 0.002
b. Khusus 0.007(:10)
20. Melakukan extrasi untuk pemeriksaan toksikologi dan kimia
lingkungan secara
b. khusus 0.01
Page 51
a. Manual 0.002/10
b. Otomatis 0.003
45. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara penentuan
mikroba.
53. Melakukan pemeriksaan specimen/samplesecara 0.007/10
elektroforesis/setara
b. Khusus 0.005/10
a. Umum 0.002
b. Khusus 0.007
a. Sederhana 0.002
b. Khusus
Page 52
a. Sederhana 0.002
b. Khusus 0.007
b. Khusus
a. Sederhana 0.002
kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
a. Tingkat dasar
a. Tingkat dasar
c. Khusus 0.015
…………………………………
……………………………………..
NIP
Page 53
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
LABORATORIUM KESEHATAN
Nomor: NOMOR :
bertanda tangan di bawah ini:
Nama dr. EMIRALDA M. Kes
NIP 140 362 305
Pangkat/Golongan Ruang Penata , III/c
Jabatan Kepala Puskesmas Mesjid Raya Aceh Besar
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama ZAINAL ABIDIN
NIP 140 285 875
Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda, III/a, 01 April 2008
Jabatan Staf Puskesmas Mesjid Raya Aceh Besar
No SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI

PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
2. Mengumpulkan data Apr-Jun 08 0.045 3 0.450
3. Mengolah data Apr-Jun 08 0.024 1 0.140
1. Mempersiapkan pasien Apr-Jun 08 0.004 290 1.160
a. Di Laboratorium Apr-Jun 08 0.01 246 2.460
b. Di Lapangan/sal pasien Apr-Jun 08 0.018 6 0.110
3. Mempersiapkan otopsi klinik Apr-Jun 08 0.07
4. Menerima specimen/sampel Apr-Jun 08 0.008 145 1.160
a. Secara sederhana Apr-Jun 08 0.04 49 1.960
b. Secara khusus Apr-Jun 08 0.08 3 0.200
b. Khusus 0.007(:10)
8. Menetapkan pengiriman specimen/sample untuk rujukan Apr-Jun 08 0.002 25 0.050
a. Sederhana Apr-Jun 08 0.002 270 0.325
b. Khusus Apr-Jun 08 0.002/10 250 0.050
a. Sederhana Apr-Jun 08 0.007(:10) 1125 0.225
b. Khusus Apr-Jun 08 0.002 115 0.230
13. Membuat sediaan Apr-Jun 08 0.002/10 900 0.180
15. Mewarnai sediaan Apr-Jun 08 0.001 520 0.520
b. Khusus Apr-Jun 08 0.007(:10) 250 0.050
secara
b. khusus 0.01
25. Melakukan pemeriksaan secara sederhana makroskopis Apr-Jun 08 0.001 550 0.550
30. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara titrasi/setara Apr-Jun 08 0.003/10 210 0.042
a. Kualitatif/setara Apr-Jun 08 0.007/10 725 0.145
b. Kuantitatif/setara Apr-Jun 08 0.01 550 0.110
a. Manual Apr-Jun 08 0.002/10 1505 0.301
b. Otomatis 0.003 550 0.110
Page 54
Page 55
b. Khusus 0.005/10
a. Umum Apr-Jun 08 0.002 460 0.920
b. Khusus Apr-Jun 08 0.007 135 0.945
11. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang Apr-Jun 08 0.007/10 200 0.140
a. Sederhana 0.002
b. Khusus
a. Sederhana 0.007
b. Khusus 0.007
a. Sederhana. Apr-Jun 08 0.007/10 234 0.040
b. Khusus
22. Menerima dan atau mengeluarkan alat/ bahan penunjang. Apr-Jun 08 0.007 49 0.190
peralatan dan atau bahan penunjang Apr-Jun 08 0.005/10 69 0.620
a. Sederhana Apr-Jun 08 0.002 256 0.512
C Melaksanakan Pembinaan Teknis Kelaboratoriuman
kelaboratoriuman :
a. Sederhana. 0.003
kelaboratoriuman :
a. Sederhana. 0.02
a. Tingkat dasar 0.003
a. Tingkat dasar
c. Khusus 0.015
Jumlah Pelayanan Lab. Kesehatan 13.895
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

NIP: 140 362 305
Page 56
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
Nomor: NOMOR :
Masa Penilaian : 1 JULI 2008 S/D 3DESEMBER 2008
Yang bertanda tangan di bawah ini:
NIP 140 362 305
Menyatakan Bahwa:
Nama ZAINAL ABIDIN
NIP 140 285 875
No SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI

2. Mengumpulkan data 0.045 6 0.450
3. Mengolah data 0.024 2 0.048
1. Mempersiapkan pasien 0.004 156 0.624
a. Di Laboratorium Jul-Des 08 0.01 156 1.560
b. Di Lapangan/sal pasien Jul-Des 08 0.018 7 0.126
3. Mempersiapkan otopsi klinik Jul-Des 08 0.07
4. Menerima specimen/sampel Jul-Des 08 0.008 145 1.160
a. Secara sederhana Jul-Des 08 0.04 49 1.960
b. Secara khusus Jul-Des 08 0.08
b. Khusus 0.007(:10)
8. Menetapkan pengiriman specimen/sample untuk rujukan Jul-Des 08 0.002 24 0.048
a. Sederhana Jul-Des 08 0.002 345 0.690
b. Khusus Jul-Des 08 0.002/10 100 0.020
a. Sederhana Jul-Des 08 0.007(:10) 321 0.225
b. Khusus Jul-Des 08 0.002 115 0.230
13. Membuat sediaan Jul-Des 08 0.002/10 900 0.180
14. Membuat sediaan sitologi /histopatologi Jul-Des 08 0.004/10
15. Mewarnai sediaan Jul-Des 08 0.001 520 0.520
b. Khusus Jul-Des 08 0.007(:10) 235 0.165
secara
b. khusus 0.01
25. Melakukan pemeriksaan secara sederhana makroskopis Jul-Des 08 0.001 456 0.456
30. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara titrasi/setara Jul-Des 08 0.003/10 210 0.063
a. Kualitatif/setara 0.007/10 678 0.475
b. Kuantitatif/setara 0.01 30 0.300
a. Manual 0.002/10 345 0.069
b. Otomatis 0.003 34 0.102
Page 57
Page 58
b. Khusus 0.005/10
a. Umum Jul-Des 08 0.002 460 0.920
b. Khusus Jul-Des 08 0.007 135 0.945
11. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang 0.007/10 200 0.140
a. Sederhana 0.002
b. Khusus
a. Sederhana 0.007
b. Khusus 0.007
a. Sederhana. Jul-Des 08 0.007/10 213 0.149
b. Khusus
22. Menerima dan atau mengeluarkan alat/ bahan penunjang. Jul-Des 08 0.007 34 0.238
peralatan dan atau bahan penunjang Jul-Des 08 0.005/10 56 0.620
a. Sederhana Jul-Des 08 0.002 111 0.222
C Melaksanakan Pembinaan Teknis Kelaboratoriuman
kelaboratoriuman :
a. Sederhana. 0.003
kelaboratoriuman :
a. Sederhana. 0.02
a. Tingkat dasar 0.003
a. Tingkat dasar
c. Khusus 0.015
Jumlah Pelayanan Lab. Kesehatan 12.704

NIP: 140 362 305
Page 59
SEKRETARIAT TIM PENILAI FUNGSIONAL KESEHATAN …………………………..
JABATAN FUNGSIONAL ……………………………………………………..
DINAS KESEHATAN/ RSU *………………………………..
PERTIMBANGAN TIM PENILAI

Nomor penilaian :………………………………….
Masa Penilaian :……………..………………………….
I KETETANGAN PERORANGAN
1. N a m a
2. NIP/ Kartu Pegawai
3. Tempat/Tanggal lahir
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT )
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan
7. Jabatan
8. Unit Kerja
II PENILAIAN ANGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memperoleh ijazah/gelar Setuju/Tidak setuju
2. Diklat fungsional Kesehatan

dan mendapat Sertifikat /STTPL Setuju/Tidak setuju
b. Pelayanan Kesehatan Setuju/Tidak setuju
c. Pengabdian pada masyarakat Setuju/Tidak setuju
d. Pengembangan Profesi Setuju/Tidak setuju
2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Tugas Pelayanan Kesehatan Setuju/Tidak setuju
III JUMLAH KESELURUHAN Setuju/Tidak setuju
Keterangan : …………, …..……………………
1. PAK Lama /SK Fung. * No. …………………… Tgl :…………...………….………………. TIM PENILAI ……………………..
Masa penilaian PAK Lama/SK Fungsional *…………………….….…… Ketua / Wakil Ketua/ Anggota *
Nilai AK PAK Lama/SK Fung *. ……..…………… :……………….
Penilaian AK.Baru ………..……………………….. :
Jumlah …………..…...……………………………….. :……………….. …………………………………….
NIP:
2. Jumlah AK minimal untuk persyaratan
PENGANGKATAN/ KENAIKAN * pangkat menjadi
…………………………………………………. :……………….
3 PERTIMBANGAN TIM
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
* Coret yang tidak perlu
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR :
INSTANSI : DINAS KESEHATAN ACEH BESAR

MASA PENILAIAN TGL : 1 APRIL 2008 S/D 31 DESEMBER 2008
I NO KETERANGAN PERORANAGN
ZAINAL ABIDIN
1 NAMA
140 285 875
2 NIP
F. 358512
3 NOMOR SERI KARPEG
16 Agustus 1964
4 TEMPAT/TGL. LAHIR
Laki-laki
5 JENIS KELAMIN
SMAK
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DISETUJUI ANGKA KEREDITNYA
Penata Muda, III/a, 01 April 2008
7 PANGKAT/GOL. RUANG/TMT
Staf Laboratorium Puskesmas Mesjid Raya
8 JABATAN FUNGSIONAL
11 Tahun 01 Bulan
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 01 April 2008
11 Tahun 10 Bulan
BARU : 31 Desember 2008
Puskesmas Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar
10 UNIT KERJA
LAMA BARU JUMLAH
II PENETAPAN ANGKA KREDIT
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah Mendapat Gelar/Ijazah 40.000 0.000 40.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Dibidang Laboratorium
Kesehatan dan mendapat Surat Tada Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL) 0.000 0.000
B. Pelayanan Laboratorium Kesehatan 43.000 13.895 56.895
C. Pengembangan Profesi 0.000 0.000
2 UNSUR PENUNJANG
a. Kegiatan Menunjang Tugas Laboratorium Kesehatan 0.350 0.350
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.350 0.350
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 83.000 14.245 97.245
IV Dapat Dipertimbangkan untuk Di ANGKAT dalam Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
Dalam Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a, TMT 1 April 2008
Asli disampaikan kepada : Ditetapkan di : BANDA ACEH

Kepala Kantor BKN Regional VI Medan Pada Tanggal : 14 Pebruari 2009
Di
Medan ………………………………..
……………………………………
( ………..…………………...)
NIP:
Tembusan :
1 Kepada Sda Zainal Abidin pada Puskesmas Mesjid Raya A. Besar
2 Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes. R.I di Jakarta
3 Kepala Kepeg Kantor Bupati A. Besar di Jantho
4 Kepala Puskesmas Mesjid Raya A. Besar Prov. NAD
5 Seketaris Tim Penilai Jabatan Fungsional Pranata Labkes.
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN
Nomor: NOMOR :

Nama dr. EMIRALDA M.
NIP 140 362 305
Menyatakan Bahwa:
Nama ZAINAL ABIDIN
NIP 140 285 875
Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda, III/a, 01 April
2008
Staf Puskesmas Mesjid Raya Aceh Besar
Jabatan
SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
PENUNJAN KEGIATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
bidang labkes dan pelatihan pegawai
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat
Provinsi/Kabupaten-kota:
a. Pengurus aktif Apr-Jun 08 0.35 1 0.35
b. Angota aktif
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa
lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
Jumlah Unsur Penunjang 0.35
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mes

NIP: 140 362 305
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN
Nomor: NOMOR :

Nama dr. EMIRALDA M. Ke
NIP 140 362 305
Menyatakan Bahwa:
Nama ZAINAL ABIDIN
NIP 140 285 875
2008
Jabatan
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
bidang labkes dan pelatihan pegawai
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Kabupaten-kota:
a. Pengurus aktif Jul-Des 08 0.35 1 0.35
b. Angota aktif
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa
lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
Jumlah Unsur Penunjang 0.35
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mest

NIP: 140 362 305
SURAT PERNYATAAN PENGEMBANGAN PROFESI
NOMOR :
Nama dr. EMIRALDA M. K
NIP 140 362 305
Menyatakan Bahwa:
Nama ZAINAL ABIDIN
NIP 140 285 875
Jabatan 2008
SATUAN JML VOLUME
JLH. ANGKAKET. BUKTI
III PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK


tidak di publikasi
di publikasi
Jumlah Pengembangan Profesi 0


NIP: 140 362 305
SURAT PERNYATAAN PENGEMBANGAN PROFESI
NOMOR :
NIP 140 362 305
Menyatakan Bahwa:
Nama ZAINAL ABIDIN
NIP 140 285 875
III PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK


2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang
tidak di publikasi
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang
di publikasi
4.Tulisan ilmiah populer bidang labkes disebarluaskan melalui media
masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
labkes
Jumlah Pengembangan Profesi 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mest

NIP: 140 362 305

Zainal Abidin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Zainal Abidin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

1 Nama ZAINAL ABIDIN

1. Lamanya lebih dari 960 jam

JUMLAH TOTAL 83.000 14.245 97.245

Kerueng Raya. 7 Juli 2008

( dr. Emiralda M.Kes )

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

1 Nama ZAINAL ABIDIN

1. Lamanya lebih dari 960 jam

JUMLAH TOTAL 97.245 13.054 110.299

Kerueng Raya. 17 Januari 2009

( dr. Emiralda M.Kes )

PARAF ATASAN LANGSUNG

3. Mempersiapkan otopsi klinik

5. Mengambil specimen di lab. secara:

6. Mengambil specimen di lapangansecara:

8. Menetapkan pengiriman specimen/sample untuk rujukan

9. Pemasangan peralatan untuk pengawasan lingkungan di lapangan

10. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan specimen secara

12. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan

13. Membuat sediaan

14. Membuat sediaan sitologi /histopatologi

15. Mewarnai sediaan

16. Mewarnai sediaan sitologi /histopatologi

19. Melakukan penanganan dan pengolahan specimen secara ;

21. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi

dan kimia pemeriksaan toksikologi

24. Melakukan pemeriksaan specimen secara elektrometrik

25. Melakukan pemeriksaan secara sederhana makroskopis

30. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara titrasi/setara

31. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara aglutinasi :

32. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara gravimetri

33. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara

potometri /setara secara :

34. Melakukan pemeriksaan specimen/sample

dengan alat perhitungan sel darah otomatis

36. Melakukan pemeriksaan specimen/sample

secara analisa gas darah/setara

37. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara gas analizer

38. Melakukan pemeriksaan specimen/sample

secara biakan untuk identifikasi/setara

40. Melakukan pemeriksaan specimen biakan tabung ganda (MPN)

41. Melakukan pemeriksaan specimen/sample uji kepekaan difusi

43. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara hitung koloni

44. Melakukan pemeriksaan specimen/sample

secara penentuan sub type

45. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara penentuan mikroba.

46. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara imuno-difusi

50. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara EIA/stara

51. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara FAT/setara

52. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara RIA/setara

53. Melakukan pemeriksaan specimen/samplesecara elektroforesis/setara

54. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara TLC/setara

56. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dengan GC/setara

57. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara AAS/setara

58. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara GCMS

60. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dilapangan secara :

61. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :

Melaksanakan Penanganan Peralatan dan Bahan Penunjang Lab. Kes.

2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium : secara sederhana

3. Melakukan perbaikan alat laboratorium sederhana