LAPORAN KEGIATAN HARIAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL

BULAN :………………………..

N a m a : Muliana Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintan

NIP : 19800103 200604 2 028 Kabupaten / Kota : Aceh Besar
Jabatan : Pranata Lab. Kes. Pelaksana Pemula Propinsi :NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda, II/a 01 Oktober 2009

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
2. Menyusun rencana kegiatan
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LAB. KESEHATAN
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana
2. Mempersiapkan alat dan bahan utk pengambilan spesimen
a. Di Laboratorium
b. Di Lapangan/sal pasien
4. Menerima specimen/sampel
5. Mengambil specimen/sampel di lab.dg tindakan sederhana
6. Mengambil specimen di lapangan secara:
a. Sederhana
8. Menetapkan specimen/sample rujukan
9. Mempersiapkan pengiriman specimen/sample rujukan
10. Mempersiapkan peralatan untuk pem. specimen secara:
a. Sederhana
b. Khusus
12. Mempersiapkan bahan penunjang utk pem.sample secara :
a. Sederhana
b. Khusus
13. Membuat sediaan
15. Mewarnai sediaan
19. Mempersiapkan specimen/sample secara:
a. Sederhana
b. Khusus
20. Melakukan penanganan dan pengolahan specimen secara:
a. Sederhana
b. Khusus
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat
22. Melakukan pemeriksaan secara reaksi
Page 1
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
24. Melakukan pem. specimen secara elektrometrik
25. Melakukan pemeriksaan secara sederhana makroskopis

Page 2
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
26. Melakukan pem. Sediaan sederhana secara Mikroskopis
28. Menghitung hasil pemeriksaan secara manual
31. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara aglutinasi
a. Kualitatif/setara
b. Kuantitatif/setara
32. Melakukan pemeriksaan dengan fotometri secara:
a. Manual
b. Otomatis
33. Menghitung hasil pemeriksaan dengan Fotometri
60. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dilapangan secara :
a. Sederhana
b. Khusus
61. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. Umum
b. Khusus
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
C
LABORATARIUM KESEHATAN
2. Membuat Laporan Hasil Pem. Laboratarium secara umum
MELAKSANAKAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN PENUNJANG
E
LABORATORIUM KESEHATAN.
1. Memelihara Peralatan Laboratarium
3. Melakukan perbaikan alat laboratorium sederhana
4. Melakukan Sterilisasi dan Desinfeksi
10. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang
20. Menguji mutu bahan penunjang secara :
a. Sederhana.
23. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatan atau bahan penunjang
F MELAKSANAKAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN
1. Menguji alat secara sederhana
Mengetahui Blang Bintang,…
Kepala Puskesmas Blang Bintang
Kabupaten Aceh Besar

( Muliana )
( dr. Lela Fitria ) Nip:19800103 200604 2 0
NIP: 19760924 200604 2 023

Page 3
TA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL
………..

: Puskesmas Blang Bintang

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

JUMLAH
26 27 28 29 30 31

Page 4
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
JUMLAH
26 27 28 29 30 31

Page 5
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
JUMLAH
26 27 28 29 30 31

Blang Bintang,…

( Muliana )
Nip:19800103 200604 2 028

Page 6
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL

1 Nama : Muliana
2 NIP : 19800103 200604 2 028
3 Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda, II/a 01 Oktober 2009
4 Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Pelaksana Pemula
5 Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Besar
6 Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
7 Bulan / Tahun : JULI 2010 S/D DESEMBER 2010

UNSUR DAN SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Kredit Juli Agst Sep Okt Nop Des
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan 0,007/10
MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
B
KESEHATAN
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 0,003/10 38 38 38 39 40 39 232
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pengambilan spesimen
a. Di Laboratorium 0,005/10 22 22 27 22 25 24 142
b. Di Lapangan/sal pasien 0.002
4. Menerima specimen/sampel 0,003/10 39 38 39 40 38 39 233
5. Mengambil specimen/sampel di lab. dgn tindakan sederhana 0,004/10 38 38 38 39 40 39 232
6. Mengambil specimen di lapangan secara:
a. Sederhana 0.001
8. Menetapkan specimen/sample rujukan 0.001 2 2 2 2 2 2 12
9. Mempersiapkan pengiriman specimen/sample rujukan 0.001 2 2 2 2 2 2 12
10. Mempersiapkan peralatan untuk pe. specimen secara
a. Sederhana 0,007/10 42 42 42 42 42 42 252
b. Khusus 0.004
12. Mempersiapkan bahan penunjang utk pem. specimen secara
a. Sederhana 0,005/10 23 23 23 23 23 23 138
b. Khusus 0.001
13. Membuat sediaan 0,007/10 39 40 37 38 40 38 232
15. Mewarnai sediaan 0,007/10 39 40 37 38 40 38 232
19. Mempersiapkan specimen/sample secara:
a. Sederhana 0,003/10 22 22 22 22 22 22 132
b. Khusus 0,003/10
20. Melakukan penanganan dan pengolahan specimen secara:
a. Sederhana 0,005/10 31 31 31 32 31 31 187
b. Khusus 0.002
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0,003/10
22. Melakukan pemeriksaan dengan reaksi 0,002/10
24. Melakukan pem. specimen secara elektrometrik 0,004/10
25. Melakukan pemeriksaan Makroskopis secara sederhana 0.001
26. Melakukan pem. Sediaan sederhana secara Mikroskopis 0.001 39 40 37 38 40 38 232
28. Menghitung hasil pemeriksaan secara manual 0,003/10 29 29 29 29 29 29 174
31. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara aglutinasi
a. Kualitatif/setara 0,007/10
 b. Kuantitatif/setara 0.005
32. Melakukan pemeriksaan dengan Fotometri secara:
a. Manual 0,004/10
b. Otomatis 0,007/10
 33. Menghitung hasil pem. Dengan Fotometri 0,005/10
60. Melakukan pem. specimen/sample dilapangan secara :
a. Sederhana 0,005/10
b. Khusus 0,005/10
61. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. Umum 0,002/10 56 57 54 58 56 57 338
b. Khusus 0,008/10
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL
C
PEMERIKSAAN LABORATARIUM KESEHATAN
2. Membuat Laporan Hasil Pemeriksaan. Laboratorium 0.002 57 57 57 57 57 57 342
MELAKSANAKAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN
E
PENUNJANG LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara Peralatan Laboratarium 0,008/10
3. Melakukan perbaikan alat laboratorium sederhana 0.001
4. Melakukan Sterilisasi dan Desinfeksi 0.001
10. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang 0.001
21. Menguji mutu bahan penunjang secara :
a. Sederhana. 0.002
23. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
0.003
peralatan atau bahan penunjang
F MELAKSANAKAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN

1. Menguji alat secara sederhana 0.008

Mengetahui;
Kepala Puskesmas Darussalam Blang Bintang, 4 Januari 2011
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Muhammad Ali ) ( Muliana )

NIP: 19750917 200504 1 002 Nip: 19800103 200604 2 028
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL

1 Nama : Muliana
2 NIP : 19800103 200604 2 028
3 Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda, II/a 01 Oktober 2009
4 Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Pelaksana Pemula
5 Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Besar
6 Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
7 Bulan / Tahun : JANUARI 2011 S/D JUNI 2011

UNSUR DAN SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Kredit Jan Peb Mart April Mei Jun
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan 0,007/10
MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
B
KESEHATAN
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 0,003/10 39 39 40 41 38 41 238
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pengambilan spesimen
a. Di Laboratorium 0,005/10 15 13 11 10 14 16 79
b. Di Lapangan/sal pasien 0.002
4. Menerima specimen/sampel 0,003/10 34 33 33 34 34 34 202
5. Mengambil specimen/sampel di lab. dgn tindakan sederhana 0,004/10 39 39 40 41 38 41 238
6. Mengambil specimen di lapangan secara:
a. Sederhana 0.001
8. Menetapkan specimen/sample rujukan 0.001 4 4 3 4 4 4 23
9. Mempersiapkan pengiriman specimen/sample rujukan 0.001 4 4 3 4 4 4 23
10. Mempersiapkan peralatan untuk pem. specimen secara: 0
a. Sederhana 0,007/10 28 28 28 29 29 29 171
b. Khusus 0.004
12. Mempersiapkan bahan penunjang utk pem. specimen secara
a. Sederhana 0,005/10 26 25 27 26 27 26 157
b. Khusus 0.001
13. Membuat sediaan 0,007/10 34 34 37 33 37 38 213
15. Mewarnai sediaan 0,007/10 34 34 37 33 37 38 213
19. Mempersiapkan specimen/sample secara:
a. Sederhana 0,003/10 33 32 32 31 33 32 193
b. Khusus 0,003/10
20. Melakukan penanganan dan pengolahan specimen secara:
a. Sederhana 0,005/10 30 29 29 29 29 29 175
b. Khusus 0.002
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0,003/10
22. Melakukan pemeriksaan dengan reaksi 0,002/10
24. Melakukan pemeriksaan specimen secara elektrometrik 0,004/10
25. Melakukan pemeriksaan Makroskopis secara sederhana 0.001
26. Melakukan pem. Sediaan sederhana secara Mikroskopis 0.001 34 34 37 33 37 38 213
28. Menghitung hasil pemeriksaan secara manual 0,003/10 47 48 47 47 49 48 286
31. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara aglutinasi :
a. Kualitatif/setara 0,007/10
 b. Kuantitatif/setara 0.005
32. Melakukan pemeriksaan dengan Fotometri secara:
a. Manual 0,004/10
b. Otomatis 0,007/10
 33. Menghitung hasil pemeriksaan dengan Fotometri 0,005/10
60. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dilapangan secara :
a. Sederhana 0,005/10
b. Khusus 0,005/10
61. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. Umum 0,002/10 64 64 65 64 64 65 386
b. Khusus 0,008/10
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL
C
PEMERIKSAAN LABORATARIUM KESEHATAN
2. Membuat Laporan Hasil Pemeriksaan. Laboratorium 0.002 65 66 65 65 65 67 393
MELAKSANAKAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN
E
PENUNJANG LAB KES
1. Memelihara Peralatan Laboratarium 0,008/10
3. Melakukan perbaikan alat laboratorium sederhana 0.001
4. Melakukan Sterilisasi dan Desinfeksi 0.001
10. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang 0.001
21. Menguji mutu bahan penunjang secara :
a. Sederhana. 0.002
23. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
0.003
peralatan atau bahan penunjang
F MELAKSANAKAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN

1. Menguji alat secara sederhana 0.008

Mengetahui;
Kepala Puskesmas Blang Bintang Blang Bintang, 3 Juli 2011
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Muhammad Ali ) ( Muliana )

NIP: 19750917 200504 1 002 Nip: 19800103 200604 2 028
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL

1 Nama : Muliana
2 NIP : 19800103 200604 2 028
3 Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda, II/a 01 Oktober 2009
4 Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Pelaksana Pemula
5 Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Besar
6 Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
7 Bulan / Tahun : JULI 2011 S/D DESEMBER 2011

UNSUR DAN SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Kredit Juli Agst Sep Okt Nop Des
A MENYUSUN RENCANA KEGIATAN
1. Menyusun rencana kegiatan 0,007/10
MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
B
KESEHATAN
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 0,003/10 20 17 21 17 22 21 118
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pengambilan spesimen
a. Di Laboratorium 0,005/10 15 16 15 15 17 18 96
b. Di Lapangan/sal pasien 0.002
4. Menerima specimen/sampel 0,003/10 21 18 22 16 22 22 121
5. Mengambil specimen/sampel di lab. dgn tindakan sederhana 0,004/10 20 17 21 17 22 21 118
6. Mengambil specimen di lapangan secara:
a. Sederhana 0.001
8. Menetapkan specimen/sample rujukan 0.001 1 1 1 3
9. Mempersiapkan pengiriman specimen/sample rujukan 0.001 1 1 1 3
10. Mempersiapkan peralatan untuk pem. specimen secara:
a. Sederhana 0,007/10 43 43 44 43 44 44 261
b. Khusus 0.004
12. Mempersiapkan bahan penunjang utk pem. specimen secara
a. Sederhana 0,005/10 27 27 28 28 27 28 165
b. Khusus 0.001
13. Membuat sediaan 0,007/10 20 22 21 19 18 21 121
15. Mewarnai sediaan 0,007/10 20 22 21 19 18 21 121
19. Mempersiapkan specimen/sample secara:
a. Sederhana 0,003/10 32 32 32 32 33 32 193
b. Khusus 0,003/10
20. Melakukan penanganan dan pengolahan specimen secara:
a. Sederhana 0,005/10 23 25 15 21 23 22 129
b. Khusus 0.002
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0,003/10
22. Melakukan pemeriksaan dengan reaksi 0,002/10
24. Melakukan pemeriksaan specimen secara elektrometrik 0,004/10
25. Melakukan pemeriksaan Makroskopis secara sederhana 0.001
26. Melakukan pem. Sediaan sederhana secara Mikroskopis 0.001 20 22 21 19 18 21 121
28. Menghitung hasil pemeriksaan secara manual 0,003/10 48 48 45 47 54 52 294
31. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara aglutinasi :
a. Kualitatif/setara 0,007/10
 b. Kuantitatif/setara 0.005
32. Melakukan pemeriksaan dengan Fotometri secara:
a. Manual 0,004/10
b. Otomatis 0,007/10
 33. Menghitung hasil pemeriksaan dengan Fotometri 0,005/10
60. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dilapangan secara
a. Sederhana 0,005/10
b. Khusus 0,005/10
61. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. Umum 0,002/10 66 66 66 66 66 67 397
b. Khusus 0,008/10
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL
C
PEMERIKSAAN LABORATARIUM KESEHATAN
2. Membuat Laporan Hasil Pemeriksaan. Laboratorium 0.002 67 67 67 67 67 67 402
MELAKSANAKAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN
D
PENUNJANG LAB KES
1. Memelihara Peralatan Laboratarium 0,008/10
3. Melakukan perbaikan alat laboratorium sederhana 0.001
4. Melakukan Sterilisasi dan Desinfeksi 0.001
10. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang 0.001
21. Menguji mutu bahan penunjang secara :
a. Sederhana. 0.002
23. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
0.003
peralatan atau bahan penunjang
E MELAKSANAKAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN

1. Menguji alat secara sederhana 0.008

Mengetahui;
Kepala Puskesmas Blang Bintang Blang Bintang, 3 Januari 2012
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Muhammad Ali ) ( Muliana )

NIP: 19750917 200504 1 002 Nip: 19800103 200604 2 028
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL

1 Nama : Muliana
2 NIP : 19800103 200604 2 028
3 Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda, II/a 01 Oktober 2009
4 Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Pelaksana Pemula
5 Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Besar
6 Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
7 Bulan / Tahun : JANUARI 2012 S/D JUNI 2012

UNSUR DAN SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Kredit Jan Peb Mart April Mei Jun
A MENYUSUN RENCANA KEGIATAN
1. Menyusun rencana kegiatan 0,007/10
MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
B
KESEHATAN
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 0,003/10 38 38 38 39 38 38 229
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pengambilan spesimen
a. Di Laboratorium 0,005/10 14 14 17 16 15 18 94
b. Di Lapangan/sal pasien 0.002
4. Menerima specimen/sampel 0,003/10 37 37 37 38 39 38 226
5. Mengambil specimen/sampel di lab. dgn tindakan sederhana 0,004/10 48 48 48 49 49 49 291
6. Mengambil specimen di lapangan secara:
a. Sederhana 0.001
8. Menetapkan specimen/sample rujukan 0.001 3 3 3 4 1 2 16
9. Mempersiapkan pengiriman specimen/sample rujukan 0.001 3 3 3 4 1 2 16
10. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan specimen secara:
a. Sederhana 0,007/10 44 45 44 45 45 45 268
b. Khusus 0.004
12. Mempersiapkan bahan penunjang utk pem. specimen secara :
a. Sederhana 0,005/10 26 26 25 26 25 26 154
b. Khusus 0.001
13. Membuat sediaan 0,007/10 22 25 21 26 22 26 142
15. Mewarnai sediaan 0,007/10 22 25 21 26 22 26 142
19. Mempersiapkan specimen/sample secara:
a. Sederhana 0,003/10 27 27 28 27 27 28 164
b. Khusus 0,003/10
20. Melakukan penanganan dan pengolahan specimen secara:
a. Sederhana 0,005/10 21 18 21 20 22 24 126
b. Khusus 0.002
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0,003/10
22. Melakukan pemeriksaan dengan reaksi 0,002/10
24. Melakukan pemeriksaan specimen secara elektrometrik 0,004/10
25. Melakukan pemeriksaan Makroskopis secara sederhana 0.001
26. Melakukan pem. Sediaan sederhana secara Mikroskopis 0.001 22 25 21 26 22 26 142
28. Menghitung hasil pemeriksaan secara manual 0,003/10 59 59 60 60 60 61 359
31. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara aglutinasi :
a. Kualitatif/setara 0,007/10
 b. Kuantitatif/setara 0.005
32. Melakukan pemeriksaan dengan Fotometri secara:
a. Manual 0,004/10
b. Otomatis 0,007/10
 33. Menghitung hasil pemeriksaan dengan Fotometri 0,005/10
60. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dilapangan secara :
a. Sederhana 0,005/10
b. Khusus 0,005/10
61. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. Umum 0,002/10 59 59 60 60 60 60 358
b. Khusus 0,008/10
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL
C
PEMERIKSAAN LABORATARIUM KESEHATAN
2. Membuat Laporan Hasil Pemeriksaan. Laboratorium 0.002 60 60 60 61 60 61 362
MELAKSANAKAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN
E
PENUNJANG LAB KES
1. Memelihara Peralatan Laboratarium 0,008/10
3. Melakukan perbaikan alat laboratorium sederhana 0.001
4. Melakukan Sterilisasi dan Desinfeksi 0.001
10. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang 0.001
21. Menguji mutu bahan penunjang secara :
a. Sederhana. 0.002
23. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
0.003
peralatan atau bahan penunjang
F MELAKSANAKAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN

1. Menguji alat secara sederhana 0.008

Mengetahui;
Kepala Puskesmas Blang Bintang Blang Bintang, 3 Juli 2012
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Lela Fitria ) ( Muliana )

NIP: 19760924 200604 2 023 Nip: 19800103 200604 2 028
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL

Masa Penilaian : 1 JULI 2010 S/D 31 DESEMBER 2010

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Muliana
2 NIP : 19800103 200604 2 028
3 Nomor Seri KARPEG : N. 120705
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Aceh Besar, 3 Januari 1980
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah dihitung angka kereditnya : SMAK
7 Pangkat/Golongan/TMT : Pengatur Muda, II/a 01 Oktober 2009
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan (PLK) : Pranata Laboratorium Kes. Pelaksana Pemula
9 Masa Kerja Golongan a. Lama : 01-10-2010 : 07 Tahun 04 Bulan
b. Baru : 31-12-2010 : 07 Tahun 07 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
UNSUR YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 25.000 25.000
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang laboratorium
kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 481 – 641 jam
4. Lamanya antara 161 – 481 jam
5. Lamanya antara 81 – 161 jam 2.000 2.000
6. Lamanya antara 30 – 81 jam
JUMLAH PENDIDIKAN 27.000 27.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 0.070 0.070
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pengambilan sample :
a. Di Laboratorium 0.071 0.071
b. Di Lapangan/sal pasien
4. Menerima specimen/sampel 0.070 0.070
5. Mengambil specimen di lab. dengan tindakan sederhana 0.093 0.093
6. Mengambil specimen di lapangan secara:
a. Sederhana
7. Menetapkan specimen/sample rujukan 0.012 0.012
8. Mempersiapkan pengiriman specimen/sample rujukan 0.012 0.012
10. Mempersiapkan peralatan untuk pem. specimen secara:
a. Sederhana 0.176 0.176
b. Khusus
Page 19
12. Mempersiapkan bahan penunjang pem. specimen secara :
a. Sederhana 0.069 0.069
b. Khusus
13. Membuat sediaan 0.162 0.162
15. Mewarnai sediaan 0.162 0.162
19. Mempersiapkan specimen/sample secara:
a. Sederhana 0.040 0.040
b. Khusus
20. Melakukan penanganan dan pengolahan specimen secara:
a. Sederhana 0.094 0.094
b. Khusus
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat
22. Melakukan pemeriksaan dengan reaksi
24. Melakukan pem. specimen secara elektrometrik/ setara
25. Melakukan pemeriksaan Makroskopis secara sederhana
26. Melakukan pem. Sediaan sederhana secara Mikroskopis 0.232 0.232
28. Menghitung hasil pemeriksaan secara manual 0.052 0.052

Page 20
 31. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara aglutinasi :
a. Kualitatif/setara
b. Kuantitatif/setara
32. Melakukan pemeriksaan dengan Fotometri secara:
a. Manual
b. Otomatis
33. Menghitung hasil pemeriksaan dengan Fotometri
60. Melakukan pem. specimen/sample dilapangan secara :
a. Sederhana
b. Khusus
63. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. Umum 0.068 0.068
b. Khusus
C PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATARIUM KESEHATAN
2. Membuat Laporan Hasil Pem. Laboratarium secara umum 0.684 0.684
E MELAKSANAKAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN PENUNJANG
LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara Peralatan Laboratarium
3. Melakukan perbaikan alat laboratorium sederhana
4. Melakukan Sterilisasi dan Desinfeksi
10. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang
20. Menguji mutu bahan penunjang secara :
a. Sederhana.
23. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatan atau bahan penunjang
F MELAKSANAKAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN
1. Menguji alat secara sederhana
JUMLAH PELAYANAN LABORATORIUN KESEHATAN 6.556 2.066 8.622
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang
sendiri yang tidak di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang lab. Kes. disebarluaskan melalui
media
5. masa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang labkes
pada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang lab. kes.

1. Terjemahan bidang laboratorium kesehatan yang di publikasi

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang laboratorium kesehatan yang tidak di
publikasi
a. Dalam bentuk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
Page 21
 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang
D Membuat buku pedoman / Juklak / Juknis di bidang laboratorium
E kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kesehatan
JUMLAH PENGEMBANAN PROFESI 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 33.556 2.066 35.622

IV UNSUR PENUNJANG KEGIATAN LAB (20 %)
Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan bidang
A
laboratorium kesehatan dan pelatihan pegawai
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang labkes

1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai

a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota

Page 22
 C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional sbg:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Provinsi/Kab./Kota
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif 0.750 0.750
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional pranata labkes
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa lainnya
tingkat:
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.750 0.750 1.500

JUMLAH TOTAL 34.306 2.816 37.122

Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan labkes

2. Laporan Kegiatan Bulanan Dan Harian
3. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas pranata labkes.
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL

Blang Bintang, 4 Januari 2011

Kepala Puskesmas Blang Bintang
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Muhammad Ali )

NIP: 19750917 200504 1 002

Catatan Tim Penilai

……………………
Tim Penilai

( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai
…………………………..
Ketua Tim

Page 23
 ( )
NIP :

Page 24
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL

Masa Penilaian : 1 JANUARI 2011 S/D 30 JUNI 2011

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Muliana
2 NIP : 19800103 200604 2 028
3 Nomor Seri KARPEG : N. 120705
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Aceh Besar, 3 Januari 1980
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah dihitung angka kereditnya :SMAK
7 Pangkat/Golongan/TMT :Pengatur Muda, II/a 01 Oktober 2009
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan (PLK) : Pranata Laboratorium Kes. Pelaksana Pemula
9 Masa Kerja Golongan a. Lama : 31-12-2010 : 07 Tahun 07 Bulan
b. Baru : 30-06-2011 : 08 Tahun 01 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 25.000 25.000
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang laboratorium
kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 481 – 641 jam
4. Lamanya antara 161 – 481 jam
5. Lamanya antara 81 – 161 jam 2.000 2.000
6. Lamanya antara 30 – 81 jam
JUMLAH PENDIDIKAN 27.000 27.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 0.070 0.071 0.141
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pengambilan
spesimen/sample :
a. Di Laboratorium 0.071 0.040 0.111
b. Di Lapangan/sal pasien
4. Menerima specimen/sampel 0.070 0.061 0.131
5. Mengambil specimen/sampel di lab. dengan tindakan sederhana 0.093 0.095 0.188
6. Mengambil specimen di lapangan secara:
a. Sederhana
7. Menetapkan specimen/sample rujukan 0.012 0.023 0.035
8. Mempersiapkan pengiriman specimen/sample rujukan 0.012 0.023 0.035
10. Mempersiapkan peralatan untuk pem. specimen secara:
a. Sederhana 0.176 0.120 0.296
b. Khusus
Page 25
12. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pem. specimen/sample
secara :
a. Sederhana 0.069 0.079 0.148
b. Khusus
13. Membuat sediaan 0.162 0.149 0.312
15. Mewarnai sediaan 0.162 0.149 0.312
19. Mempersiapkan specimen/sample secara:
a. Sederhana 0.040 0.058 0.098
b. Khusus
20. Melakukan penanganan dan pengolahan specimen secara:
a. Sederhana 0.094 0.088 0.181
b. Khusus
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat
22. Melakukan pemeriksaan dengan reaksi
24. Melakukan pem. specimen secara elektrometrik/ setara
25. Melakukan pemeriksaan Makroskopis secara sederhana
26. Melakukan pem. Sediaan sederhana secara Mikroskopis 0.232 0.213 0.445
28. Menghitung hasil pemeriksaan secara manual 0.052 0.086 0.138

Page 26
 31. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara aglutinasi :
a. Kualitatif/setara
b. Kuantitatif/setara
32. Melakukan pemeriksaan dengan Fotometri secara:
a. Manual
b. Otomatis
33. Menghitung hasil pemeriksaan dengan Fotometri
60. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dilapangan secara :
a. Sederhana
b. Khusus
61. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. Umum 0.068 0.077 0.145
b. Khusus
C PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATARIUM KESEHATAN
2. Membuat Laporan Hasil Pem. Laboratarium secara umum 0.684 0.786 1.470
E MELAKSANAKAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN PENUNJANG
LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara Peralatan Laboratarium
3. Melakukan perbaikan alat laboratorium sederhana
4. Melakukan Sterilisasi dan Desinfeksi
10. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang
20. Menguji mutu bahan penunjang secara :
a. Sederhana.
23. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatan atau bahan penunjang
F MELAKSANAKAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN
1. Menguji alat secara sederhana
JUMLAH PELAYANAN LABORATORIUN KESEHATAN 8.622 2.117 10.739
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang
sendiri yang tidak di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang lab. Kes. disebarluaskan melalui media
masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang labkes
pada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang lab. kes.
1. Terjemahan bidang laboratorium kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang laboratorium kesehatan yang tidak di publikasi
a. Dalam bentuk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
Page 27
 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang
D Membuat buku pedoman / Juklak / Juknis di bidang laboratorium
E kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kesehatan
JUMLAH PENGEMBANAN PROFESI 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 35.622 2.117 37.739

IV UNSUR PENUNJANG KEGIATAN LAB (20 %)
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan bidang
laboratorium kesehatan dan pelatihan pegawai
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang labkes

1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai

a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota

Page 28
 C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional sbg:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Provinsi/Kab./Kota
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif 0.750 0.750
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional pranata labkes
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa lainnya
tingkat:
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.500 0.000 1.500

JUMLAH TOTAL 37.122 2.117 39.239

Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan labkes

2. Laporan Kegiatan Bulanan Dan Harian
3. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas pranata labkes.
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL

Blang Bintang, 3 Juli 2011

Kepala Puskesmas Blang Bintang
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Muhammad Ali )

NIP: 19750917 200504 1 002

Catatan Tim Penilai

…………………………
Tim Penilai

( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai
…………………………….
Ketua Tim

Page 29
 ( )

Page 30
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL

Masa Penilaian : 1 JULI 2011 S/D 31 DESEMBER 2011

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Muliana
2 NIP : 19800103 200604 2 028
3 Nomor Seri KARPEG : N. 120705
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Aceh Besar, 3 Januari 1980
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah dihitung angka kereditnya :SMAK
7 Pangkat/Golongan/TMT :Pengatur Muda, II/a 01 Oktober 2009
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan (PLK) : Pranata Laboratorium Kes. Pelaksana Pemula
9 Masa Kerja Golongan a. Lama : 30-06-2011 : 08 Tahun 01 Bulan
b. Baru : 31-12-2011 : 08 Tahun 07 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 25.000 25.000
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang laboratorium
kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 481 – 641 jam
4. Lamanya antara 161 – 481 jam
5. Lamanya antara 81 – 161 jam 2.000 2.000
6. Lamanya antara 30 – 81 jam
JUMLAH PENDIDIKAN 27.000 27.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 0.141 0.035 0.176
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pengambilan
spesimen/sample :
a. Di Laboratorium 0.111 0.048 0.159
b. Di Lapangan/sal pasien
4. Menerima specimen/sampel 0.131 0.036 0.167
5. Mengambil specimen/sampel di lab. dengan tindakan sederhana 0.188 0.047 0.235
6. Mengambil specimen di lapangan secara:
a. Sederhana
7. Menetapkan specimen/sample rujukan 0.035 0.003 0.038
8. Mempersiapkan pengiriman specimen/sample rujukan 0.035 0.003 0.038
10. Mempersiapkan peralatan untuk pem. specimen secara:
a. Sederhana 0.296 0.183 0.479
b. Khusus
Page 31
12. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pem. specimen/sample
secara :
a. Sederhana 0.148 0.083 0.230
b. Khusus
13. Membuat sediaan 0.312 0.085 0.396
15. Mewarnai sediaan 0.312 0.085 0.396
19. Mempersiapkan specimen/sample secara:
a. Sederhana 0.098 0.058 0.155
b. Khusus
20. Melakukan penanganan dan pengolahan specimen secara:
a. Sederhana 0.181 0.065 0.246
b. Khusus
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat
22. Melakukan pemeriksaan dengan reaksi
24. Melakukan pem. specimen secara elektrometrik/ setara
25. Melakukan pemeriksaan Makroskopis secara sederhana
26. Melakukan pem. Sediaan sederhana secara Mikroskopis 0.445 0.121 0.566
28. Menghitung hasil pemeriksaan secara manual 0.138 0.088 0.226

Page 32
 31. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara aglutinasi :
a. Kualitatif/setara
b. Kuantitatif/setara
32. Melakukan pemeriksaan dengan Fotometri secara:
a. Manual
b. Otomatis
33. Menghitung hasil pemeriksaan dengan Fotometri
60. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dilapangan secara :
a. Sederhana
b. Khusus
61. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. Umum 0.145 0.794 0.939
b. Khusus
C PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATARIUM KESEHATAN
2. Membuat Laporan Hasil Pem. Laboratarium secara umum 1.470 0.804 2.274
E MELAKSANAKAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN PENUNJANG
LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara Peralatan Laboratarium
3. Melakukan perbaikan alat laboratorium sederhana
4. Melakukan Sterilisasi dan Desinfeksi
10. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang
20. Menguji mutu bahan penunjang secara :
a. Sederhana.
23. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatan atau bahan penunjang
F MELAKSANAKAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN
1. Menguji alat secara sederhana
JUMLAH PELAYANAN LABORATORIUN KESEHATAN 10.739 2.537 13.276
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang
sendiri yang tidak di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang lab. Kes. disebarluaskan melalui media
masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang labkes
pada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang lab. kes.
1. Terjemahan bidang laboratorium kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang laboratorium kesehatan yang tidak di publikasi
a. Dalam bentuk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
Page 33
 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang
D Membuat buku pedoman / Juklak / Juknis di bidang laboratorium
E kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kesehatan
JUMLAH PENGEMBANAN PROFESI 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 37.739 2.537 40.276

IV UNSUR PENUNJANG KEGIATAN LAB (20 %)
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan bidang
laboratorium kesehatan dan pelatihan pegawai
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang labkes

1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai

a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota

Page 34
 C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional sbg:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Provinsi/Kab./Kota
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif 0.750 0.750
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional pranata labkes
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa lainnya
tingkat:
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.500 0.000 1.500

JUMLAH TOTAL 39.239 2.537 41.776

Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan labkes

2. Laporan Kegiatan Bulanan Dan Harian
3. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas pranata labkes.
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL

Blang Bintang, 3 Januari 2012

Kepala Puskesmas Blang Bintang
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Muhammad Ali )

NIP: 19750917 200504 1 002

Catatan Tim Penilai

…………………………
Tim Penilai

( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai
…………………………….
Ketua Tim

Page 35
 ( )

Page 36
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL

Masa Penilaian : 1 JANUARI 2012 S/D 30 JUNI 2012

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Muliana
2 NIP : 19800103 200604 2 028
3 Nomor Seri KARPEG : N. 120705
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Aceh Besar, 3 Januari 1980
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah dihitung angka kereditnya :SMAK
7 Pangkat/Golongan/TMT :Pengatur Muda, II/a 01 Oktober 2009
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan (PLK) : Pranata Laboratorium Kes. Pelaksana Pemula
9 Masa Kerja Golongan a. Lama : 31-12-2011 : 08 Tahun 07 Bulan
b. Baru : 30-06-2012 : 09 Tahun 01 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 25.000 25.000
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang laboratorium
kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 481 – 641 jam
4. Lamanya antara 161 – 481 jam
5. Lamanya antara 81 – 161 jam 2.000 2.000
6. Lamanya antara 30 – 81 jam
JUMLAH PENDIDIKAN 27.000 27.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 0.176 0.069 0.245
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pengambilan
spesimen/sample :
a. Di Laboratorium 0.159 0.047 0.206
b. Di Lapangan/sal pasien
4. Menerima specimen/sampel 0.167 0.068 0.235
5. Mengambil specimen/sampel di lab. dengan tindakan sederhana 0.235 0.116 0.352
6. Mengambil specimen di lapangan secara:
a. Sederhana
7. Menetapkan specimen/sample rujukan 0.038 0.016 0.054
8. Mempersiapkan pengiriman specimen/sample rujukan 0.038 0.016 0.054
10. Mempersiapkan peralatan untuk pem. specimen secara:
a. Sederhana 0.479 0.188 0.666
b. Khusus
Page 37
12. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pem. specimen/sample
secara :
a. Sederhana 0.230 0.077 0.307
b. Khusus
13. Membuat sediaan 0.396 0.099 0.496
15. Mewarnai sediaan 0.396 0.099 0.496
19. Mempersiapkan specimen/sample secara:
a. Sederhana 0.155 0.049 0.205
b. Khusus
20. Melakukan penanganan dan pengolahan specimen secara:
a. Sederhana 0.246 0.063 0.309
b. Khusus
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat
22. Melakukan pemeriksaan dengan reaksi
24. Melakukan pem. specimen secara elektrometrik/ setara
25. Melakukan pemeriksaan Makroskopis secara sederhana
26. Melakukan pem. Sediaan sederhana secara Mikroskopis 0.566 0.142 0.708
28. Menghitung hasil pemeriksaan secara manual 0.226 0.078 0.304

Page 38
 31. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara aglutinasi :
a. Kualitatif/setara
b. Kuantitatif/setara
32. Melakukan pemeriksaan dengan Fotometri secara:
a. Manual
b. Otomatis
33. Menghitung hasil pemeriksaan dengan Fotometri
60. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dilapangan secara :
a. Sederhana
b. Khusus
61. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. Umum 0.939 0.716 1.655
b. Khusus
C PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATARIUM KESEHATAN
2. Membuat Laporan Hasil Pem. Laboratarium secara umum 2.274 0.724 2.998
E MELAKSANAKAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN PENUNJANG
LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara Peralatan Laboratarium
3. Melakukan perbaikan alat laboratorium sederhana
4. Melakukan Sterilisasi dan Desinfeksi
10. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang
20. Menguji mutu bahan penunjang secara :
a. Sederhana.
23. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatan atau bahan penunjang
F MELAKSANAKAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN
1. Menguji alat secara sederhana
JUMLAH PELAYANAN LABORATORIUN KESEHATAN 13.276 2.567 15.843
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang
sendiri yang tidak di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang lab. Kes. disebarluaskan melalui media
masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang labkes
pada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang lab. kes.
1. Terjemahan bidang laboratorium kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang laboratorium kesehatan yang tidak di publikasi
a. Dalam bentuk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
Page 39
 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang
D Membuat buku pedoman / Juklak / Juknis di bidang laboratorium
E kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kesehatan
JUMLAH PENGEMBANAN PROFESI 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 40.276 2.567 42.843

IV UNSUR PENUNJANG KEGIATAN LAB (20 %)
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan bidang
laboratorium kesehatan dan pelatihan pegawai
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang labkes

1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai

a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota

Page 40
 C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional sbg:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Provinsi/Kab/Kota
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif 0.750 0.750
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional pranata labkes
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa lainnya
tingkat:
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.500 0.000 1.500

JUMLAH TOTAL 41.776 2.567 44.343

Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan labkes

2. Laporan Kegiatan Bulanan Dan Harian
3. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas pranata labkes.
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL

Blang Bintang, 3 Juli 2012

Kepala Puskesmas Blang Bintang
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Lela Fitria )

NIP: 19760924 200604 2 023

Catatan Tim Penilai

…………………………
Tim Penilai

( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai
…………………………….
Ketua Tim

Page 41
 ( )

Page 42
 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANGAN PROFESI
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Muhammad Ali
NIP : 19750917 200504 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Kepala PKM Blang Bintang Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar

Nama : Muliana
NIP : 19800103 200604 2 028
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda, II/a 01 Oktober 2009
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Pelaksana Pemula
Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
Telah Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi Laboratorium : 1 JULI 2010 S/D 31 DESEMBER 2010
TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Laboratorium Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang Lab.kes. yang dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional Jul-Des 10
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang tidak di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang laboratorium kesehatan di sebar
luaskan melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
Laboratorium Kesehatan pada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang
Laboratorium Kesehatan
1. Terjemahan bidang Laboratorium Kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang Laboratorium Kesehatan yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang
D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang Laboratorium Kes.
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Laboratorium Kes.
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Blang Bintang, 4 Januari 2011

Kepala Puskesmas Blang Bintang
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Muhammad Ali )

NIP: 19750917 200504 1 002
 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANGAN PROFESI
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Muhammad Ali
NIP : 19750917 200504 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Kepala PKM Blang Bintang Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar

Nama : Muliana
NIP : 19800103 200604 2 028
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda, II/a 01 Oktober 2009
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Pelaksana Pemula
Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
Telah Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi Laboratorium : 1 JANUARI 2011 S/D 30 JUNI 2011
TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Laboratorium Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang Lab.kes. yang dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional Jan-Jun 11
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang tidak di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang laboratorium kesehatan di sebar
luaskan melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
Laboratorium Kesehatan pada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang
Laboratorium Kesehatan
1. Terjemahan bidang Laboratorium Kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang Laboratorium Kesehatan yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang
D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang Laboratorium Kes.
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Laboratorium Kes.
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Blang Bintang, 3 Juli 2011

Kepala Puskesmas Blang Bintang
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Muhammad Ali )

NIP: 19750917 200504 1 002
 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANGAN PROFESI
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Muhammad Ali
NIP : 19750917 200504 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Kepala PKM Blang Bintang Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar

Nama : Muliana
NIP : 19800103 200604 2 028
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda, II/a 01 Oktober 2009
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Pelaksana Pemula
Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
Telah Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi Laboratorium :1 JULI 2011 S/D 31 DESEMBER 2011
TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Laboratorium Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang Lab.kes. yang dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional Jul-Des 11
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang tidak di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang laboratorium kesehatan di sebar luaskan
melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
Laboratorium Kesehatan pada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang Laboratorium
Kesehatan
1. Terjemahan bidang Laboratorium Kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang Laboratorium Kesehatan yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang
D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang Laboratorium Kes.
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Laboratorium Kes.
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Blang Bintang, 3 Januari 2012

Kepala Puskesmas Blang Bintang
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Muhammad Ali )

NIP: 19750917 200504 1 002
 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANGAN PROFESI
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Lela Fitria
NIP :19760924 200604 2 023
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Kepala PKM Blang Bintang Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar

Nama : Muliana
NIP : 19800103 200604 2 028
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda, II/a 01 Oktober 2009
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Pelaksana Pemula
Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
Telah Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi Laboratorium : 1 JANUARI 2012 S/D 30 JUNI 2012
TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Laboratorium Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang Lab.kes. yang dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional Jan-Jun 12
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang tidak di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang laboratorium kesehatan di sebar
luaskan melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
Laboratorium Kesehatan pada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang
Laboratorium Kesehatan
1. Terjemahan bidang Laboratorium Kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang Laboratorium Kesehatan yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang
D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang Laboratorium Kes.
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Laboratorium Kes.
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Blang Bintang, 3 Juli 2012

Kepala Puskesmas Blang Bintang
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Lela Fitria )

NIP: 19760924 200604 2 023
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN
LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Muhammad Ali
NIP : 19750917 200504 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Muliana
NIP : 19800103 200604 2 028
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda, II/a 01 Oktober 2009
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Pelaksana Pemula
Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Penunjang Kegiatan Laboratorium :1 JULI 2010 S/D 31 DESEMBER 2010
TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan bidang
A
Laboratorium Kesehatan dan pelatihan pegawai
Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang laboratorium
B
Kesehatan yaitu :
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi tingkat Nasional/Internasional sbg:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Kabupaten/Kota sbg:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif Jul-Des 10 0.750 1 0.750
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional pranata Lab. Kes
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya:
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana muda / Diploma III / Diploma II
F Mendapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa lainnya:
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.750
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Blang Bintang, 4 Januari 2011

Kepala Puskesmas Blang Bintang
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Muhammad Ali )

NIP: 19750917 200504 1 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN
LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Muhammad Ali
NIP : 19750917 200504 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Muliana
NIP : 19800103 200604 2 028
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda, II/a 01 Oktober 2009
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Pelaksana Pemula
Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Penunjang Kegiatan Laboratorium: 1 JANUARI 2011 S/D 30 JUNI 2011
TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan bidang
A Jan-Jun 11
Laboratorium Kesehatan dan pelatihan pegawai
Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang laboratorium
B
Kesehatan yaitu :
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi tingkat Nasional/Internasional sbg:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Kabupaten/Kota sbg:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional pranata Lab. Kes
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya:
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana muda / Diploma III / Diploma II
F Mendapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa lainnya:
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Blang Bintang, 3 Juli 2011

Kepala Puskesmas Blang Bintang
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Muhammad Ali )

NIP: 19750917 200504 1 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN
LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Muhammad Ali
NIP : 19750917 200504 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Muliana
NIP : 19800103 200604 2 028
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda, II/a 01 Oktober 2009
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Pelaksana Pemula
Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Penunjang Kegiatan Laboratorium: 1 JULI 2011 S/D 31 DESEMBER 2011
TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan bidang
A Jul-Des 11
Laboratorium Kesehatan dan pelatihan pegawai
Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang laboratorium
B
Kesehatan yaitu :
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi tingkat Nasional/Internasional sbg:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Kabupaten/Kota sbg:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional pranata Lab. Kes
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya:
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana muda / Diploma III / Diploma II
F Mendapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa lainnya:
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Blang Bintang, 3 Januari 2012

Kepala Puskesmas Blang Bintang
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Muhammad Ali )

NIP: 19750917 200504 1 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN
LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Lela Fitria
NIP :19760924 200604 2 023
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Muliana
NIP : 19800103 200604 2 028
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda, II/a 01 Oktober 2009
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Pelaksana Pemula
Unit Kerja : Puskesmas Blang Bintang Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Penunjang Kegiatan Laboratorium: 1 JANUARI 2012 S/D 30 JUNI 2012
TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan bidang
A Jan-Jun 12
Laboratorium Kesehatan dan pelatihan pegawai
Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang laboratorium
B
Kesehatan yaitu :
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi tingkat Nasional/Internasional sbg:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Kabupaten/Kota sbg:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional pranata Lab. Kes
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya:
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana muda / Diploma III / Diploma II
F Mendapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa lainnya:
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Blang Bintang, 3 Juli 2012

Kepala Puskesmas Blang Bintang
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Lela Fitria )

NIP: 19760924 200604 2 023
 HARI / TANGGAL
KEGIATAN Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Senin Selasa Rabu Kamis

A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN

1. Menyusun rencana kegiatan
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pengambilan sample :
a. Di Laboratorium
b. Di Lapangan/sal pasien
4. Menerima specimen/sampel
5. Mengambil specimen/sampel di lab. dengan tindakan
a. Sederhana
b. Khusus
6. Mengambil specimen di lapangan secara:
a. Sederhana
b. Khusus
7. Menetapkan specimen/sample rujukan
8. Mempersiapkan pengiriman specimen/sample rujukan
10. Mempersiapkan peralatan untuk pem. Sample secara:
a. Sederhana
b. Khusus
12. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pem.sample secara
a. Sederhana
b. Khusus
13. Membuat sediaan
15. Mewarnai sediaan
19. Mempersiapkan specimen/sample secara:
a. Sederhana
b. Khusus
20. Melakukan penanganan dan pengolahan specimen secara:
a. Sederhana
b. Khusus
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat
22. Melakukan pemeriksaan dengan reaksi
24. Melakukan pem. specimen secara Elektrometrik/ setara
25. Melakukan pemeriksaan secara sederhana Makroskopis
26. Melakukan pem. Sediaan sederhana secara Mikroskopis
28. Menghitung hasil pemeriksaan secara manual
31. Melakukan pem. specimen/sample secara Aglutinasi :
a. Kualitatif/setara
b. Kuantitatif/setara
32. Melakukan pemeriksaan dengan Fotometri secara:
 a. Manual
b. Otomatis
33. Menghitung hasil pemeriksaan dengan Fotometri
60. Melakukan pem. specimen/sample dilapangan secara :
a. Sederhana
b. Khusus
63. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan secara
a. Umum
b. Khusus
61. Mengambil Specimen di Laboratorium secara Khusus
C PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATARIUM
2. KESEHATAN
Membuat Laporan Hasil Pem. Laboratarium secara umum
3. Melakukan validasi ( Pengesahan ) hasil pem. Sederhana
4. Membuat laporan hasil pem. Secara Khusus
MELAKSANAKAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN
D
PENUNJANG LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara Peralatan Laboratarium
2. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan
3. Melakukan perbaikan alat laboratorium sederhana
4. Melakukan Sterilisasi dan Desinfeksi
9. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjang
10. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang
20. Menguji mutu bahan penunjang secara :
a. Sederhana.
23. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
E MELAKSANAKAN PEMANTAPAN
peralatan atau bahan penunjang KUALITAS PEMERIKSAAN
1. Menguji alat secara sederhana
 Paraf Ket
Jumat Sabtu
SEKRETARIAT TIM PENILAI FUNGSIONAL KESEHATAN …………………………..
JABATAN FUNGSIONAL ……………………………………………………..
DINAS KESEHATAN/ RSU *………………………………..

PERTIMBANGAN TIM PENILAI

Nomor penilaian :………………………………….
Masa Penilaian :……………..………………………….
I KETETANGAN PERORANGAN

1. N a m a

2. NIP/ Kartu Pegawai

3. Tempat/Tanggal lahir

4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT )

5. Jenis Kelamin

6. Pendidikan

7. Jabatan

8. Unit Kerja
II PENILAIAN ANGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memperoleh ijazah/gelar Setuju/Tidak setuju

2. Diklat fungsional Kesehatan

dan mendapat Sertifikat /STTPL Setuju/Tidak setuju

b. Pelayanan Kesehatan Setuju/Tidak setuju

c. Pengabdian pada masyarakat Setuju/Tidak setuju

d. Pengembangan Profesi Setuju/Tidak setuju

2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Tugas Pelayanan Kesehatan Setuju/Tidak setuju

III JUMLAH KESELURUHAN Setuju/Tidak setuju

Keterangan : …………, …..……………………

1. PAK Lama /SK Fung. * No. …………………… Tgl :…………...………….………………. TIM PENILAI ……………………..

Masa penilaian PAK Lama/SK Fungsional *…………………….….…… Ketua / Wakil Ketua/ Anggota *

Nilai AK PAK Lama/SK Fung *. ……..…………… :……………….

Penilaian AK.Baru ………..……………………….. :

Jumlah …………..…...……………………………….. :……………….. …………………………………….

NIP:
2. Jumlah AK minimal untuk persyaratan

PENGANGKATAN/ KENAIKAN * pangkat menjadi

…………………………………………………. :……………….

3 PERTIMBANGAN TIM

……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….
* Coret yang tidak perlu
 PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR :

INSTANSI : DINAS KESEHATAN ACEH BESAR

MASA PENILAIAN TGL : 1 APRIL 2008 S/D 31 DESEMBER 2008

I NO KETERANGAN PERORANAGN
ZAINAL ABIDIN
1 NAMA
140 285 875
2 NIP
F. 358512
3 NOMOR SERI KARPEG
16 Agustus 1964
4 TEMPAT/TGL. LAHIR
Laki-laki
5 JENIS KELAMIN
SMAK
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DISETUJUI ANGKA KEREDITNYA
Penata Muda, III/a, 01 April 2008
7 PANGKAT/GOL. RUANG/TMT
Staf Laboratorium Puskesmas Mesjid Raya
8 JABATAN FUNGSIONAL
11 Tahun 01 Bulan
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 01 April 2008
11 Tahun 10 Bulan
BARU : 31 Desember 2008
Puskesmas Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar
10 UNIT KERJA
LAMA BARU JUMLAH
II PENETAPAN ANGKA KREDIT

1 UNSUR UTAMA

A. Pendidikan

1. Pendidikan Sekolah Mendapat Gelar/Ijazah 40.000 0.000 40.000

2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Dibidang Laboratorium

Kesehatan dan mendapat Surat Tada Tamat Pendidikan dan

Pelatihan (STTPL) 0.000 0.000

B. Pelayanan Laboratorium Kesehatan 43.000 13.895 56.895

C. Pengembangan Profesi 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 83.000 13.895 56.895

2 UNSUR PENUNJANG

a. Kegiatan Menunjang Tugas Laboratorium Kesehatan 0.350 0.350

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.350 0.350

III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 83.000 14.245 97.245

IV Dapat Dipertimbangkan untuk Di ANGKAT dalam Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan

Dalam Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a, TMT 1 April 2008

Asli disampaikan kepada : Ditetapkan di : BANDA ACEH

Kepala Kantor BKN Regional VI Medan Pada Tanggal : 14 Pebruari 2009
Di
Medan ………………………………..
……………………………………

( ………..…………………...)
NIP:
Tembusan :
1 Kepada Sda Zainal Abidin pada Puskesmas Mesjid Raya A. Besar
2 Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes. R.I di Jakarta
3 Kepala Kepeg Kantor Bupati A. Besar di Jantho
4 Kepala Puskesmas Mesjid Raya A. Besar Prov. NAD
5 Seketaris Tim Penilai Jabatan Fungsional Pranata Labkes.