LAPORAN KEGIATAN HARIAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL

BULAN :………………………..

N a m a : Mariana Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga

NIP : 19690923 199403 2 003 Kabupaten / Kota : Aceh Besar
Jabatan : Pranata Lab. Kes. Penyelia Propinsi :NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata, III/c 01 April 2013

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM
A
KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan
MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN
B
LABORATORIUM KESEHATAN
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara
Khusus
2. Melakukan pem. secara Uji Kepekaan Dilusi
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN
C HASIL PEMERIKSAAN LABORATARIUM
KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana
2. Membuat Laporan hasil pem. secara khusus
PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN
D DAN BAHAN PENUNJANG LABORATORIUM
KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjan
PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS
E
PEMERIKSAAN
1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal
Laboratorium secara Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Laboratorium
secara Khusus
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE
F
LABORATORIUM
1. Melaksanakan Supervisi Ke Laboratorium lain di
dalam kota ttg Teknis Ke laboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar
kota tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar
4. Mengajar Praktikum pd Pelatihan Tingkat Dasar
5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan
Laboratorium Kesehatan
PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH
G
JENJANG JABATANNYA
1. Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan sampel
Khusus
2. Membuat Sediaan
3. Mewarnai Sediaan

4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif

5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis

6. Membuat Reagent secara Khusus
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan
dan alat penunjang

Mengetahui, Simpang Tiga,…

Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( Mariana )
( Ikhwanuddin, SKM, M.Kes ) Nip: 19690923 199403 2 003
Nip. 19780727 200604 1 027
TA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL
……..

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

JUMLAH
27 28 29 30 31
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
JUMLAH
27 28 29 30 31

Nip: 19690923 199403 2 003

 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL

1 Nama : Mariana
2 NIP : 19690923 199403 2 003
3 Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III/c, 01 April 2013
4 Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
5 Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
6 Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
7 Bulan / Tahun : JANUARI 2013 S/D JUNI 2013

UNSUR DAN SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Kredit Jan Peb Mart April Mei Jun
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
2. Menyusun Rencana Kegiatan 0.003 4 3 3 4 4 3 21
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus 0.020 52 62 55 54 59 60 342
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi 0.010
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara 0.007
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis 0.007
C PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana 0.002 16 18 20 15 22 28 119
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus 0.010 52 62 55 54 59 60 342
D PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN
PENUNJANG LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan 0.007 16 18 20 17 22 28 121
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjan 0.003 39 42 48 40 44 38 251
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN

1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal

0.020
Laboratorium secara Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Laboratorium secara
0.030
Khusus
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM

1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam

0.020
kota tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota
0.090
tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar 0,02/Jam
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar 0,02/Jam
5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan
2/Tahun
Laboratorium kesehatan
G PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG JABATANNYA

1. Mempersiapkan alat untuk pem. sampel Khusus 0.004 38 37 38 39 37 38 227

2. Membuat Sediaan 0.005 50 47 42 48 52 55 294
3. Mewarnai Sediaan 0.010 50 47 42 48 52 55 294
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif 0.005
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis 0,07/10
6. Membuat Reagent secara Khusus 0.008
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan
0.003 23 24 23 25 22 25 142
alat penunjang
Mengetahui;
Kepala Puskesmas Simpang Tiga Simpang Tiga, 3 Juli 2013
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena ) ( Mariana )

Nip. 19750621 200504 2 001 Nip: 19690923 199403 2 003
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL

1 Nama : Mariana
2 NIP : 19690923 199403 2 003
3 Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III/c, 01 April 2013
4 Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
5 Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
6 Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
7 Bulan / Tahun : JULI 2013 S/D DESEMBER 2013

UNSUR DAN SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Kredit Juli Agst Sep Okt Nop Des
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
2. Menyusun Rencana Kegiatan 0.003 3 7 3 6 4 3 26
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus 0.020 59 61 55 59 57 58 349
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi 0.010
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara 0.007
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis 0.007
C PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana 0.002 23 22 14 18 20 22 119
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus 0.010 52 61 55 59 57 58 342
D PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN
PENUNJANG LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan 0.007 18 22 16 21 20 24 121
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjan 0.003 36 43 38 42 43 49 251
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN

1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal

0.020
Laboratorium secara Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Laboratorium secara
0.030
Khusus
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM

1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam

0.020
kota tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota
0.090
tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar 0,02/Jam
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar 0,02/Jam
5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan
2/Tahun
Laboratorium kesehatan
G PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG JABATANNYA

1. Mempersiapkan alat untuk pem. sampel Khusus 0.004 48 40 37 44 50 55 274

2. Membuat Sediaan 0.005 36 50 38 42 47 49 262
3. Mewarnai Sediaan 0.010 36 50 38 42 47 49 262
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif 0.005
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis 0,07/10
6. Membuat Reagent secara Khusus 0.008
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan
0.003 17 22 13 18 20 22 112
alat penunjang
Mengetahui;
Kepala Puskesmas Simpang Tiga Simpang Tiga, 4 Januari 2014
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena ) ( Mariana )

Nip. 19750621 200504 2 001 Nip: 19690923 199403 2 003
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL

1 Nama : Mariana
2 NIP : 19690923 199403 2 003
3 Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III/c, 01 April 2013
4 Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
5 Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
6 Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
7 Bulan / Tahun : JANUARI 2014 S/D JUNI 2014

UNSUR DAN SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Kredit Jan Peb Mart April Mei Jun
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
2. Menyusun Rencana Kegiatan 0.003 11 10 10 10 11 11 63
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus 0.020 59 51 54 55 53 62 334
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi 0.010
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara 0.007
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis 0.007
C PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana 0.002 25 15 17 22 20 20 119
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus 0.010 59 63 50 55 53 62 342
D PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN
PENUNJANG LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan 0.007 18 24 22 26 15 16 121
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjan 0.003 40 48 38 33 50 42 251
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN

1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal

0.020
Laboratorium secara Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Laboratorium secara
0.030
Khusus
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM

1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam

0.020
kota tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota
0.090
tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar 0,02/Jam
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar 0,02/Jam
5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan
2/Tahun
Laboratorium kesehatan
G PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG JABATANNYA

1. Mempersiapkan alat untuk pem. sampel Khusus 0.004 40 47 35 32 42 44 240

2. Membuat Sediaan 0.005 54 40 53 32 48 55 282
3. Mewarnai Sediaan 0.010 54 40 53 32 48 55 282
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif 0.005
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis 0,07/10
6. Membuat Reagent secara Khusus 0.008
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan
0.003 32 30 25 35 28 22 172
alat penunjang
Mengetahui;
Kepala Puskesmas Simpang Tiga Simpang Tiga, 3 Juli 2013
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena ) ( Mariana )

Nip. 19750621 200504 2 001 Nip: 19690923 199403 2 003
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL

1 Nama : Mariana
2 NIP : 19690923 199403 2 003
3 Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III/c, 01 April 2013
4 Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
5 Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
6 Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
7 Bulan / Tahun : JULI 2014 S/D DESEMBER 2014

UNSUR DAN SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Kredit Jul Agust Sep Okt Nov Des
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
2. Menyusun Rencana Kegiatan 0.003 9 6 10 8 10 9 52
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus 0.020 47 42 54 49 52 50 294
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi 0.010
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara 0.007
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis 0.007
C PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana 0.002 38 27 42 30 49 40 226
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus 0.010 47 42 54 49 52 50 294
D PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN
PENUNJANG LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan 0.007 18 12 22 11 22 10 95
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjan 0.003 26 22 30 20 30 25 153
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN

1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal

0.020
Laboratorium secara Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Laboratorium secara
0.030
Khusus
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM

1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam

0.020
kota tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota
0.090
tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar 0,02/Jam
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar 0,02/Jam
5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan
2/Tahun
Laboratorium kesehatan
G PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG JABATANNYA

1. Mempersiapkan alat untuk pem. sampel Khusus 0.004 26 22 30 20 30 25 153

2. Membuat Sediaan 0.005 26 25 31 26 34 22 164
3. Mewarnai Sediaan 0.010 26 25 31 26 34 22 164
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif 0.005
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis 0,07/10
6. Membuat Reagent secara Khusus 0.008
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan
0.003 13 11 18 13 19 16 90
alat penunjang
Mengetahui;
Kepala Puskesmas Simpang Tiga Simpang Tiga, 5 Januari 2015
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena ) ( Mariana )

Nip. 19750621 200504 2 001 Nip: 19690923 199403 2 003
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL

1 Nama : Mariana
2 NIP : 19690923 199403 2 003
3 Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III/c, 01 April 2013
4 Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
5 Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
6 Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
7 Bulan / Tahun : JANUARI 2015 S/D JUNI 2015

UNSUR DAN SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Kredit Jan Peb Mart April Mei Jun
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
2. Menyusun Rencana Kegiatan 0.003 11 15 10 13 14 19 82
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus 0.020 60 63 63 55 59 62 362
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi 0.010
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara 0.007
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis 0.007
C PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana 0.002 25 16 17 22 20 20 120
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus 0.010 60 63 63 55 59 62 362
D PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN
PENUNJANG LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan 0.007 8 9 11 13 11 10 62
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjan 0.003 17 18 23 16 20 21 115
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN

1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal

0.020
Laboratorium secara Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Laboratorium secara
0.030
Khusus
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM

1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam

0.020
kota tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota
0.090
tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar 0,02/Jam
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar 0,02/Jam
5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan
2/Tahun
Laboratorium kesehatan
G PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG JABATANNYA

1. Mempersiapkan alat untuk pem. sampel Khusus 0.004 4 2 3 2 3 2 16

2. Membuat Sediaan 0.005 17 15 23 16 20 21 112
3. Mewarnai Sediaan 0.010 17 15 23 16 20 21 112
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif 0.005
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis 0,07/10
6. Membuat Reagent secara Khusus 0.008
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan
0.003 9 8 11 9 12 10 59
alat penunjang
Mengetahui;
Kepala Puskesmas Simpang Tiga Simpang Tiga, 5 Januari 2015
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena ) ( Mariana )

Nip. 19750621 200504 2 001 Nip: 19690923 199403 2 003
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL

1 Nama : Mariana
2 NIP : 19690923 199403 2 003
3 Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III/c, 01 April 2013
4 Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
5 Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
6 Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
7 Bulan / Tahun : JULI 2015 S/D DESEMBER 2015

UNSUR DAN SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Kredit Jul Agust Sep Okt Nov Des
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
2. Menyusun Rencana Kegiatan 0.003 9 10 8 10 11 48
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus 0.020 59 68 60 60 74 321
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi 0.010
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara 0.007
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis 0.007
C PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana 0.002 25 20 17 22 20 104
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus 0.010 59 68 60 60 74 321
D PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN
PENUNJANG LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan 0.007 15 20 18 19 12 84
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjan 0.003 26 32 38 33 29 158
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN

1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal

0.020
Laboratorium secara Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Laboratorium secara
0.030
Khusus
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM

1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam

0.020
kota tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota
0.090
tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar 0,02/Jam
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar 0,02/Jam
5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan
2/Tahun
Laboratorium kesehatan
G PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG JABATANNYA

1. Mempersiapkan alat untuk pem. sampel Khusus 0.004 46 50 55 59 62 272

2. Membuat Sediaan 0.005 27 30 23 22 21 123
3. Mewarnai Sediaan 0.010 27 30 23 22 21 123
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif 0.005
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis 0,07/10
6. Membuat Reagent secara Khusus 0.008
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan
0.003 22 23 20 27 27 119
alat penunjang
Mengetahui;
Kepala Puskesmas Simpang Tiga Simpang Tiga, 30 November 2015
Kabupaten Aceh Besar

( Ikhwanuddin, SKM,M.Kes ) ( Mariana )

Nip. 19780727 200604 1 027 Nip: 19690923 199403 2 003
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL
Nomor: NOMOR :

Masa Penilaian : 1 JANUARI 2013 S/D 30 JUNI 2013

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Mariana
2 NIP : 19690923 199403 2 003
3 Nomor Seri KARPEG : G. 130874
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Meuredu Pidie, 23 September 1969
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah dihitung angka kereditnya : SMAK
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan (PLK) : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
9 Masa Kerja Golongan a. Lama : 01-04-2013 : 14 Tahun 01 Bulan
b. Baru : 30-06-2013 : 14 Tahun 03 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
UNSUR YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 25.000 25.000
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
laboratorium kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
B 2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 481 – 641 jam
4. Lamanya antara 161 – 481 jam
5. Lamanya antara 81 – 161 jam 3.000 3.000
6. Lamanya antara 30 – 81 jam
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 28.000 28.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan 13.021 0.063 13.084
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus 35.532 6.840 42.372
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL
C
PEMERIKSAAN LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana 7.048 0.238 7.286
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus 31.650 3.420 35.070
PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN
D
PENUNJANG LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan 5.646 0.847 6.493
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjang 17.920 0.753 18.673
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN
 1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal Laboratorium
secara Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Laboratorium secara
Khusus
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM

1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam kota

tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota tentang
Teknis Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar
 5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan Lab. Kes.
PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG
G
JABATANNYA
1. Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan sampel Khusus 19.229 0.908 20.137
2. Membuat Sediaan 22.732 1.470 24.202
3. Mewarnai Sediaan 22.732 2.940 25.672
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis
6. Membuat Reagent secara Khusus
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan alat
6.037 0.426 6.463
penunjang
JUMLAH PELAYANAN LABORATORIUM KES. 181.547 17.905 199.452

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Labkes
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bid. Labkes yang dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang Laboratorium Kesehatan
disebarluaskan melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
laboratorium kesehatan pada pertemuan ilmiah
Menterjemahkan/menyadur buku, bahan lain di bid. lab. kes.
1. Terjemahan bidang laboratorium kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang labkes yang tidak di publikasi
B
a. Dlm btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang
C Membuat buku pedoman/Jukla /Juknis di bid. laboratorium kes.
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kesehatan
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kesehatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 209.547 17.905 227.452

IV UNSUR PENUNJANG KEGIATAN LAB (20 %)
Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
A
bidang lab.kes. dan pelatihan pegawai
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang labkes
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
 a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tK Prov./Kab.-Kota
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
D Menjadi anggota tim penilai jafung pranata labkes sebagai
a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa
F
lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.500 0.000 4.500

JUMLAH TOTAL 214.047 17.905 231.952

Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan labkes

2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas pranata labkes.
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
Simpang Tiga, 3 Juli 2013
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip. 19750621 200504 2 001
Catatan Tim Penilai Kota Jantho,
Ketua Tim

( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai Kota Jantho
Pejabat Penilai

( )
NIP :
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL
Nomor: NOMOR :

Masa Penilaian : 1 JULI 2013 S/D 31 DESEMBER 2013

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Mariana
2 NIP : 19690923 199403 2 003
3 Nomor Seri KARPEG : G. 130874
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Meuredu Pidie, 23 September 1969
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah dihitung angka kereditnya : SMAK
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan (PLK) : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
9 Masa Kerja Golongan a. Lama : 01-06-2013 : 14 Tahun 03 Bulan
b. Baru : 31-12-2013 : 14 Tahun 09 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
UNSUR YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 25.000 25.000
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
laboratorium kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
B 2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 481 – 641 jam
4. Lamanya antara 161 – 481 jam
5. Lamanya antara 81 – 161 jam 3.000 3.000
6. Lamanya antara 30 – 81 jam
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 28.000 28.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan 13.084 0.078 13.162
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus 42.372 6.980 49.352
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL
C
PEMERIKSAAN LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana 7.286 0.238 7.524
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus 35.070 3.420 38.490
PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN
D
PENUNJANG LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan 6.493 0.847 7.340
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjang 18.673 0.753 19.426
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN
 1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal Laboratorium
secara Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Laboratorium secara
Khusus
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM

1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam kota

tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota tentang
Teknis Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar
 5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan Lab. Kes.
PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG
G
JABATANNYA
1. Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan sampel Khusus 20.137 1.096 21.233
2. Membuat Sediaan 24.202 1.310 25.512
3. Mewarnai Sediaan 25.672 2.620 28.292
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis
6. Membuat Reagent secara Khusus
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan alat
6.463 0.336 6.799
penunjang
JUMLAH PELAYANAN LABORATORIUM KES. 199.452 17.678 217.130
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Labkes
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bid. Labkes yang dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang Laboratorium Kesehatan
disebarluaskan melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
laboratorium kesehatan pada pertemuan ilmiah
Menterjemahkan/menyadur buku, bahan lain di bid. lab. kes.
1. Terjemahan bidang laboratorium kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang labkes yang tidak di publikasi
B
a. Dlm btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang
C Membuat buku pedoman/Jukla /Juknis di bid. laboratorium kes.
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kesehatan
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kesehatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 227.452 17.678 245.130

IV UNSUR PENUNJANG KEGIATAN LAB (20 %)
Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
A
bidang lab.kes. dan pelatihan pegawai
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang labkes
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
 a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tK Prov./Kab.-Kota
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif 0.750 0.750
D Menjadi anggota tim penilai jafung pranata labkes sebagai
a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa
F
lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.500 0.750 5.250

JUMLAH TOTAL 231.952 18.428 250.380

Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan labkes

2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas pranata labkes.
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
Simpang Tiga, 4 Januari 2014
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip. 19750621 200504 2 001
Catatan Tim Penilai Kota Jantho,
Ketua Tim

( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai Kota Jantho
Pejabat Penilai

( )
NIP :
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL
Nomor: NOMOR :

Masa Penilaian : 1 JANUARI 2014 S/D 30 JUNI 2014

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Mariana
2 NIP : 19690923 199403 2 003
3 Nomor Seri KARPEG : G. 130874
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Meuredu Pidie, 23 September 1969
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah dihitung angka kereditnya : SMAK
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan (PLK) : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
9 Masa Kerja Golongan a. Lama : 31-12-2013 : 14 Tahun 09 Bulan
b. Baru : 30-06-2014 : 15 Tahun 03 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
UNSUR YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 25.000 25.000
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
laboratorium kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
B 2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 481 – 641 jam
4. Lamanya antara 161 – 481 jam
5. Lamanya antara 81 – 161 jam 3.000 3.000
6. Lamanya antara 30 – 81 jam
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 28.000 28.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan 13.162 0.081 13.243
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus 49.352 6.680 56.032
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL
C
PEMERIKSAAN LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana 7.524 0.238 7.762
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus 38.490 3.420 41.910
PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN
D
PENUNJANG LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan 7.340 0.847 8.187
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjang 19.426 0.753 20.179
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN
 1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal Laboratorium
secara Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Laboratorium secara
Khusus
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM

1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam kota

tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota tentang
Teknis Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar
 5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan Lab. Kes.
PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG
G
JABATANNYA
1. Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan sampel Khusus 21.233 0.960 22.193
2. Membuat Sediaan 25.512 1.410 26.922
3. Mewarnai Sediaan 28.292 2.820 31.112
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis
6. Membuat Reagent secara Khusus
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan alat
6.799 0.516 7.315
penunjang
JUMLAH PELAYANAN LABORATORIUM KES. 217.130 17.725 234.855
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Labkes
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bid. Labkes yang dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang Laboratorium Kesehatan
disebarluaskan melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
laboratorium kesehatan pada pertemuan ilmiah
Menterjemahkan/menyadur buku, bahan lain di bid. lab. kes.
1. Terjemahan bidang laboratorium kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang labkes yang tidak di publikasi
B
a. Dlm btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang
C Membuat buku pedoman/Jukla /Juknis di bid. laboratorium kes.
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kesehatan
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kesehatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 245.130 17.725 262.855

IV UNSUR PENUNJANG KEGIATAN LAB (20 %)
Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
A
bidang lab.kes. dan pelatihan pegawai
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang labkes
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
 a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tK Prov./Kab.-Kota
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif 0.750 0.750
D Menjadi anggota tim penilai jafung pranata labkes sebagai
a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa
F
lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 5.250 0.000 5.250

JUMLAH TOTAL 250.380 17.725 268.105

Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan labkes

2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas pranata labkes.
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
Simpang Tiga, 3 Juli 2014
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip. 19750621 200504 2 001
Catatan Tim Penilai Kota Jantho,
Ketua Tim

( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai Kota Jantho
Pejabat Penilai

( )
NIP :
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL
Nomor: NOMOR :

Masa Penilaian : 1 JULI 2014 S/D 31 DESEMBER 2014

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Mariana
2 NIP : 19690923 199403 2 003
3 Nomor Seri KARPEG : G. 130874
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Meuredu Pidie, 23 September 1969
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah dihitung angka kereditnya : SMAK
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan (PLK) : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
9 Masa Kerja Golongan a. Lama : 30-06-2014 : 15 Tahun 03 Bulan
b. Baru : 31-12-2014 : 15 Tahun 09 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
UNSUR YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 25.000 25.000
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
laboratorium kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
B 2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 481 – 641 jam
4. Lamanya antara 161 – 481 jam
5. Lamanya antara 81 – 161 jam 3.000 3.000
6. Lamanya antara 30 – 81 jam
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 28.000 28.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan 13.243 0.156 13.399
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus 56.032 5.880 61.912
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL
C
PEMERIKSAAN LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana 7.762 0.452 8.214
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus 41.910 2.940 44.850
PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN
D
PENUNJANG LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan 8.187 0.665 8.852
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjang 20.179 0.459 20.638
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN
 1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal Laboratorium
secara Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Laboratorium secara
Khusus
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM

1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam kota

tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota tentang
Teknis Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar
 5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan Lab. Kes.
PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG
G
JABATANNYA
1. Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan sampel Khusus 22.193 0.612 22.805
2. Membuat Sediaan 26.922 0.820 27.742
3. Mewarnai Sediaan 31.112 1.640 32.752
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis
6. Membuat Reagent secara Khusus
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan alat
7.315 0.27 7.585
penunjang
JUMLAH PELAYANAN LABORATORIUM KES. 234.855 13.894 248.749
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Labkes
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bid. Labkes yang dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang Laboratorium Kesehatan
disebarluaskan melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
laboratorium kesehatan pada pertemuan ilmiah
Menterjemahkan/menyadur buku, bahan lain di bid. lab. kes.
1. Terjemahan bidang laboratorium kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang labkes yang tidak di publikasi
B
a. Dlm btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang
C Membuat buku pedoman/Jukla /Juknis di bid. laboratorium kes.
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kesehatan
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kesehatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 262.855 13.894 276.749

IV UNSUR PENUNJANG KEGIATAN LAB (20 %)
Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
A
bidang lab.kes. dan pelatihan pegawai
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang labkes
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
 a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tK Prov./Kab.-Kota
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif 0.750 0.750 1.500
D Menjadi anggota tim penilai jafung pranata labkes sebagai
a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa
F
lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 5.250 0.750 5.250

JUMLAH TOTAL 268.105 14.644 282.749

Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan labkes

2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas pranata labkes.
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
Simpang Tiga, 5 Januari 2015
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip. 19750621 200504 2 001
Catatan Tim Penilai Kota Jantho,
Ketua Tim

( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai Kota Jantho
Pejabat Penilai

( )
NIP :
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL
Nomor: NOMOR :

Masa Penilaian : 1 JANUARI 2015 S/D 30 JUNI 2015

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Mariana
2 NIP : 19690923 199403 2 003
3 Nomor Seri KARPEG : G. 130874
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Meuredu Pidie, 23 September 1969
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah dihitung angka kereditnya : SMAK
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan (PLK) : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
9 Masa Kerja Golongan a. Lama : 31-12-2013 : 15 Tahun 09 Bulan
b. Baru : 30-06-2014 : 16 Tahun 03 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
UNSUR YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 25.000 25.000
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
laboratorium kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
B 2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 481 – 641 jam
4. Lamanya antara 161 – 481 jam
5. Lamanya antara 81 – 161 jam 3.000 3.000
6. Lamanya antara 30 – 81 jam
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 28.000 28.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan 13.399 0.246 13.645
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus 61.912 7.240 69.152
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL
C
PEMERIKSAAN LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana 8.214 0.440 8.654
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus 44.850 3.620 48.470
PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN
D
PENUNJANG LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan 8.852 0.434 9.286
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjang 20.638 0.345 20.983
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN
 1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal Laboratorium
secara Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Laboratorium secara
Khusus
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM

1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam kota

tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota tentang
Teknis Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar
 5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan Lab. Kes.
PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG
G
JABATANNYA
1. Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan sampel Khusus 22.805 0.064 22.869
2. Membuat Sediaan 27.742 0.560 28.302
3. Mewarnai Sediaan 32.752 1.120 33.872
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis
6. Membuat Reagent secara Khusus
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan alat
7.585 0.177 7.762
penunjang
JUMLAH PELAYANAN LABORATORIUM KES. 248.749 14.246 262.995
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Labkes
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bid. Labkes yang dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang Laboratorium Kesehatan
disebarluaskan melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
laboratorium kesehatan pada pertemuan ilmiah
Menterjemahkan/menyadur buku, bahan lain di bid. lab. kes.
1. Terjemahan bidang laboratorium kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang labkes yang tidak di publikasi
B
a. Dlm btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang
C Membuat buku pedoman/Jukla /Juknis di bid. laboratorium kes.
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kesehatan
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kesehatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 276.749 14.246 290.995

IV UNSUR PENUNJANG KEGIATAN LAB (20 %)
Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
A
bidang lab.kes. dan pelatihan pegawai
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang labkes
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
 a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tK Prov./Kab.-Kota
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif 1.500 1.500
D Menjadi anggota tim penilai jafung pranata labkes sebagai
a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa
F
lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 5.250 0.000 5.250

JUMLAH TOTAL 282.749 14.246 296.995

Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan labkes

2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas pranata labkes.
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
Simpang Tiga, 3 Juli 2015
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip. 19750621 200504 2 001
Catatan Tim Penilai Kota Jantho,
Ketua Tim

( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai Kota Jantho
Pejabat Penilai

( )
NIP :
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL
Nomor: NOMOR :

Masa Penilaian : 1 JULI 2015 S/D 31 DESEMBER 2015

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Mariana
2 NIP : 19690923 199403 2 003
3 Nomor Seri KARPEG : G. 130874
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Meuredu Pidie, 23 September 1969
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah dihitung angka kereditnya : SMAK
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan (PLK) : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
9 Masa Kerja Golongan a. Lama : 31-12-2013 : 16 Tahun 03 Bulan
b. Baru : 30-06-2014 : 16 Tahun 09 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
UNSUR YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 25.000 25.000
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
laboratorium kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
B 2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 481 – 641 jam
4. Lamanya antara 161 – 481 jam
5. Lamanya antara 81 – 161 jam 3.000 3.000
6. Lamanya antara 30 – 81 jam
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 28.000 28.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan 13.645 0.144 13.789
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus 69.152 6.420 75.572
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL
C
PEMERIKSAAN LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana 8.654 0.208 8.862
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus 48.470 3.210 51.680
PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN
D
PENUNJANG LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan 9.286 0.588 9.874
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjang 20.983 0.474 21.457
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN
 1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal Laboratorium
secara Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Laboratorium secara
Khusus
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM

1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam kota

tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota tentang
Teknis Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar
 5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan Lab. Kes.
PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG
G
JABATANNYA
1. Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan sampel Khusus 22.869 1.088 23.957
2. Membuat Sediaan 28.302 0.615 28.917
3. Mewarnai Sediaan 33.872 1.230 35.102
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis
6. Membuat Reagent secara Khusus
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan alat
7.762 0.357 8.119
penunjang
JUMLAH PELAYANAN LABORATORIUM KES. 262.995 14.334 277.329
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Labkes
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bid. Labkes yang dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
yang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang Laboratorium Kesehatan
disebarluaskan melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
laboratorium kesehatan pada pertemuan ilmiah
Menterjemahkan/menyadur buku, bahan lain di bid. lab. kes.
1. Terjemahan bidang laboratorium kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang labkes yang tidak di publikasi
B
a. Dlm btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang
C Membuat buku pedoman/Jukla /Juknis di bid. laboratorium kes.
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kesehatan
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kesehatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 290.995 14.334 305.329

IV UNSUR PENUNJANG KEGIATAN LAB (20 %)
Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
A
bidang lab.kes. dan pelatihan pegawai
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang labkes
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
 a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tK Prov./Kab.-Kota
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif 1.500 0.750 2.250
D Menjadi anggota tim penilai jafung pranata labkes sebagai
a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa
F
lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 5.250 0.750 5.250

JUMLAH TOTAL 296.995 15.084 312.079

Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan labkes

2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas pranata labkes.
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
Simpang Tiga, 30 November 2015
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( Ikhwanuddin, SKM, M.Kes )

Nip. 19780727 200604 1 027
Catatan Tim Penilai Kota Jantho,
Ketua Tim

( Diana, SKM )
NIP : 19690517 199303 2 006
Catatan Pejabat Penilai Kota Jantho
Pejabat Penilai

( )
NIP :
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Mahdalena
NIP : 19750621 200504 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Ka. Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Laboratorium Kes. : 1 JANUARI 2013 S/D 30 JUNI 2013
BULAN SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No BUTIR KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
TAHUN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan Jan-Jun 13 0.003 21 0.063
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus Jan-Jun 13 0.020 342 6.840
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi 0.010
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara 0.007
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis 0.007
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
C
LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana Jan-Jun 13 0.002 119 0.238
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus Jan-Jun 13 0.010 342 3.420
PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN PENUNJANG
D
LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan Jan-Jun 13 0.007 121 0.847
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjan Jan-Jun 13 0.003 251 0.753
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN
1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal Laboratorium secara
0.020
Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Laboratorium secara Khusus 0.030
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM
1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam kota tentang
0.020
Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota tentang Teknis
0.090
Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar 0,02/Jam
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar 0,02/Jam
5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan Laboratorium Kes. 2/Tahun
G PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG JABATANNYA
1. Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan sampel Khusus Jan-Jun 13 0.004 227 0.908
2. Membuat Sediaan Jan-Jun 13 0.005 294 1.470
3. Mewarnai Sediaan Jan-Jun 13 0.010 294 2.940
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif 0.005
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis 0,07/10
6. Membuat Reagent secara Khusus 0.008
Jan-Jun 13
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan alat penunjang 0.003 142 0.426
 JUMLAH KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM KES. 17.905
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Simpang Tiga, 3 Juli 2013
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip: 19750621 200504 2 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Mahdalena
NIP : 19750621 200504 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Ka. Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Laboratorium Kes. : 1 JULI 2013 S/D 31 DESEMBER 2013
BULAN SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No BUTIR KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
TAHUN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan Jul-Des 13 0.003 26 0.078
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus Jul-Des 13 0.020 349 6.980
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi 0.010
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara 0.007
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis 0.007
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
C
LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana Jul-Des 13 0.002 119 0.238
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus Jul-Des 13 0.010 342 3.420
PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN PENUNJANG
D
LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan Jul-Des 13 0.007 121 0.847
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjan Jul-Des 13 0.003 251 0.753
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN
1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal Laboratorium secara
0.020
Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Laboratorium secara Khusus 0.030
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM
1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam kota tentang
0.020
Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota tentang Teknis
0.090
Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar 0,02/Jam
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar 0,02/Jam
5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan Laboratorium Kes. 2/Tahun
G PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG JABATANNYA
1. Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan sampel Khusus Jul-Des 13 0.004 274 1.096
2. Membuat Sediaan Jul-Des 13 0.005 262 1.310
3. Mewarnai Sediaan Jul-Des 13 0.010 262 2.620
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif 0.005
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis 0,07/10
6. Membuat Reagent secara Khusus 0.008
Jul-Des 13
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan alat penunjang 0.003 112 0.336
 JUMLAH KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM KES. 17.678
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Simpang Tiga, 4 Januari 2014
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip: 19750621 200504 2 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Mahdalena
NIP : 19750621 200504 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Ka. Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Laboratorium Kes. : 1 JANUARI 2014 S/D 30 JUNI 2014
BULAN SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No BUTIR KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
TAHUN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan Jan-Jun 14 0.003 27 0.081
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus Jan-Jun 14 0.020 334 6.680
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi 0.010
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara 0.007
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis 0.007
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
C
LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana Jan-Jun 14 0.002 119 0.238
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus Jan-Jun 14 0.010 342 3.420
PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN PENUNJANG
D
LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan Jan-Jun 14 0.007 121 0.847
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjan Jan-Jun 14 0.003 251 0.753
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN
1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal Laboratorium
0.020
secara Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Lab. secara Khusus 0.030
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM
1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam kota
0.020
tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota tentang
0.090
Teknis Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar 0,02/Jam
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar 0,02/Jam
5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan Lab. Kes. 2/Tahun
G PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG JABATANNYA
1. Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan sampel Khusus Jan-Jun 14 0.004 240 0.960
2. Membuat Sediaan Jan-Jun 14 0.005 282 1.410
3. Mewarnai Sediaan Jan-Jun 14 0.010 282 2.820
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif 0.005
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis 0,07/10
6. Membuat Reagent secara Khusus 0.008
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan alat Jan-Jun 14
0.003 172 0.516
penunjang
 JUMLAH KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM KES. 17.725
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Simpang Tiga, 3 Juli 2014
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip: 19750621 200504 2 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Mahdalena
NIP : 19750621 200504 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Ka. Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Laboratorium Kes. : 1 JULI 2014 S/D 31 DESEMBER 2014
BULAN SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No BUTIR KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
TAHUN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan Jul-Des 14 0.003 52 0.156
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus Jul-Des 14 0.020 294 5.880
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi 0.010
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara 0.007
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis 0.007
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
C
LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana Jul-Des 14 0.002 226 0.452
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus Jul-Des 14 0.010 294 2.940
PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN PENUNJANG
D
LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan Jul-Des 14 0.007 95 0.665
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjan Jul-Des 14 0.003 153 0.459
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN
1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal Laboratorium
0.020
secara Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Lab. secara Khusus 0.030
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM
1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam kota
0.020
tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota tentang
0.090
Teknis Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar 0,02/Jam
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar 0,02/Jam
5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan Lab. Kes. 2/Tahun
G PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG JABATANNYA
1. Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan sampel Khusus Jul-Des 14 0.004 153 0.612
2. Membuat Sediaan Jul-Des 14 0.005 164 0.820
3. Mewarnai Sediaan Jul-Des 14 0.010 164 1.640
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif 0.005
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis 0,07/10
6. Membuat Reagent secara Khusus 0.008
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan alat Jul-Des 14
0.003 90 0.27
penunjang
 JUMLAH KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM KES. 13.894
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Simpang Tiga, 5 Januari 2015
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip: 19750621 200504 2 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Mahdalena
NIP : 19750621 200504 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Ka. Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Laboratorium Kes. : 1 JANUARI 2015 S/D 30 JUNI 2015
BULAN SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No BUTIR KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
TAHUN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan Jan-Jun 15 0.003 82 0.246
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus Jan-Jun 15 0.020 362 7.240
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi 0.010
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara 0.007
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis 0.007
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
C
LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana Jan-Jun 15 0.002 220 0.440
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus Jan-Jun 15 0.010 362 3.620
PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN PENUNJANG
D
LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan Jan-Jun 15 0.007 62 0.434
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjan Jan-Jun 15 0.003 115 0.345
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN
1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal Laboratorium
0.020
secara Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Lab. secara Khusus 0.030
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM
1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam kota
0.020
tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota tentang
0.090
Teknis Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar 0,02/Jam
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar 0,02/Jam
5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan Lab. Kes. 2/Tahun
G PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG JABATANNYA
1. Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan sampel Khusus Jan-Jun 15 0.004 16 0.064
2. Membuat Sediaan Jan-Jun 15 0.005 112 0.560
3. Mewarnai Sediaan Jan-Jun 15 0.010 112 1.120
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif 0.005
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis 0,07/10
6. Membuat Reagent secara Khusus 0.008
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan alat Jan-Jun 15
0.003 59 0.177
penunjang
 JUMLAH KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM KES. 14.246
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Simpang Tiga, 3 Juli 2015
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip: 19750621 200504 2 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ikhwanuddin, SKM,M.Kes
NIP : 19780727 200604 1 027
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Ka. Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Laboratorium Kes. : 1 JULI 2015 S/D 31 DESEMBER 2015
BULAN SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No BUTIR KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
TAHUN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A PERSIAPAN KEGIATAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Menyusun rencana kegiatan Jul-Des 15 0.003 48 0.144
B MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KES.
1. Mengambil specimen di Laboratorium secara Khusus Jul-Des 15 0.020 321 6.420
2. Melakukan pemeriksaan secara Uji Kepekaan Dilusi 0.010
3. Melakukan pemeriksaan secara RIA / Setara 0.007
4. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis 0.007
PELAKSANAAN EVALUASI DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
C
LABORATARIUM KESEHATAN
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana Jul-Des 15 0.002 104 0.208
2. Membuat Laporan hasil pemeriksaan secara khusus Jul-Des 15 0.010 321 3.210
PELAKSANAAN PENANGANAN PERALATAN DAN BAHAN PENUNJANG
D
LABORATORIUM KESEHATAN
1. Memelihara fungsi alat Laboratorium Kesehatan Jul-Des 15 0.007 84 0.588
2. Menerima/Mengeluarkan Alat/Bahan Penunjan Jul-Des 15 0.003 158 0.474
E PELAKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS PEMERIKSAAN
1. Membuat bahan uji pemantapan mutu Internal Laboratorium
0.020
secara Khusus
2. Membuat bahan uji Mutu Eksternal Lab. secara Khusus 0.030
F PELAKSANAAN PEMBINAAN TEKNIS KE LABORATORIUM
1. Melaksanakan Supervisi KeLaboratorium lain di dalam kota
0.020
tentang Teknis Kelaboratorium sederhana
2. Melakukan Supervisi Kelaboratorium lain diluar kota tentang
0.090
Teknis Kelaboratorium sederhana
3. Mengajar Kelaboratarium di tingkat Dasar 0,02/Jam
4. Mengajar Praktikum pada Pelatihan Tingkat Dasar 0,02/Jam
5. Ditugaskan memimpin satuan unit Pelayanan Lab. Kes. 2/Tahun
G PELAYANAN SATU TINGKAT DIBAWAH JENJANG JABATANNYA
1. Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan sampel Khusus Jul-Des 15 0.004 272 1.088
2. Membuat Sediaan Jul-Des 15 0.005 123 0.615
3. Mewarnai Sediaan Jul-Des 15 0.010 123 1.230
4. Pemeriksaan secara Aglutinasi secara Kwantitatif 0.005
5. Pemeriksaan secara Fotometri Otomatis 0,07/10
6. Membuat Reagent secara Khusus 0.008
7. Melakukan pencatatan persediaan/kondisi bahan dan alat Jul-Des 15
0.003 119 0.357
penunjang
 JUMLAH KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM KES. 14.334
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Simpang Tiga, 30 November 2015
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( Ikhwanuddin, SKM,M.Kes )
Nip: 19780727 200604 1 027
 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANGAN PROFESI
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Mahdalena
NIP : 19750621 200504 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Ka. Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi : 1 JANUARI 2013 S/D 30 JUNI 2013
TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Lab. Kesehatan Jan-Jun 13

1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan dipublikasi

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang tidak di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang labkes disebar luaskan melalui
media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
lab.kes. pada pertemuan ilmiah
Menterjemahkan buku dan bahan lain di bidang lab. kes
1.Terjemahan bidang lab. kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
B
2 Terjemahan bidang lab. kesehatan yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing pranata lab dibawah jenjang

D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang lab.kes

E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kes.

JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Simpang Tiga, 3 Juli 2013

Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip: 19750621 200504 2 001
 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANGAN PROFESI
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Mahdalena
NIP : 19750621 200504 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Ka. Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi : 1 JULI 2013 S/D 31 DESEMBER 2013
TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Lab. Kesehatan Jul-Des 13

1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan dipublikasi

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang lab.kes. disebar luaskan melalui
media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
laboratorium kesehatan pada pertemuan ilmiah
Menterjemahkan buku dan bahan lain di bidang lab. kes
1. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
B
2. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang

D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang lab. Kes.

E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kes.

JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Simpang Tiga, 4 Januari 2014

Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip: 19750621 200504 2 001
 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANGAN PROFESI
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Mahdalena
NIP : 19750621 200504 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Ka. Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi : 1 JANUARI 2014 S/D 30 JUNI 2014
TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Lab. Kesehatan Jan-Jun 14

1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan dipublikasi

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang lab.kes. disebar luaskan melalui
media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
laboratorium kesehatan pada pertemuan ilmiah
Menterjemahkan buku dan bahan lain di bidang lab. kes
1. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
B
2. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang

D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang lab. Kes.

E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kes.

JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Simpang Tiga, 3 Juli 2014

Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip: 19750621 200504 2 001
 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANGAN PROFESI
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Mahdalena
NIP : 19750621 200504 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala PKM Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi : 1 JULI 2014 S/D 31 DESEMBER 2014
TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Lab. Kesehatan Jul-Des 14

1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan dipublikasi

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang lab.kes. disebar luaskan melalui
media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
laboratorium kesehatan pada pertemuan ilmiah
Menterjemahkan buku dan bahan lain di bidang lab. kes
1. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
B
2. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang

D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang lab. Kes.

E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kes.

JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Simpang Tiga, 5 Januari 2015

Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip: 19750621 200504 2 001
 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANGAN PROFESI
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Mahdalena
NIP : 19750621 200504 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala PKM Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi : 1 JANUARI 2015 S/D 30 JUNI 2015
TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Lab. Kesehatan Jan-Jun 15

1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan dipublikasi

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang lab.kes. disebar luaskan melalui
media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
laboratorium kesehatan pada pertemuan ilmiah
Menterjemahkan buku dan bahan lain di bidang lab. kes
1. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
B
2. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang

D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang lab. Kes.

E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kes.

JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Simpang Tiga, 3 Juli 2015

Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip: 19750621 200504 2 001
 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANGAN PROFESI
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ikhwanuddin, SKM, M.Kes
NIP : 19780727 200604 1 027
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I III/b
Jabatan : Kepala PKM Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi : 1 JULI 2015 S/D 31 DESEMBER 2015
TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Lab. Kesehatan Jul-Des 15

1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan dipublikasi

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang lab.kes. disebar luaskan melalui
media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang
laboratorium kesehatan pada pertemuan ilmiah
Menterjemahkan buku dan bahan lain di bidang lab. kes
1. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
B
2. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing pranata laboratorium dibawah jenjang

D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang lab. Kes.

E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang lab. kes.

JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Simpang Tiga, 30 Novemeber 2015

Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( Ikhwanuddin, SKM, M.Kes )

Nip: 19780727 200604 1 027
KTI
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN
LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Mahdalena
NIP : 19750621 200504 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Ka. Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Penunjang Kegiatan Laboratorium : 1 JANUARI 2013 S/D 30 JUNI 2013
TANGGAL SATUAN JML VOLUMEJLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG LABORATORIUM
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
Jan-Jun 13
bidang lab.kes. dan pelatihan pegawai
Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang
B
Laboratorium Kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tk nasional / Internasional
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Provinsi/Kab.-
kota:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional pranata
D
laboratorium kesehatan sebagai:
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana muda / Diploma III / Diploma II
F Mendapat penghargaa /tanda jasa dari pemerintah
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Simpang Tiga, 3 Juli 2013
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip: 19750621 200504 2 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN
LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Mahdalena
NIP : 19750621 200504 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Ka. Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah Melakukan Penunjang Kegiatan Laboratorium: 1 JULI 2013 S/D 31 DESEMBER 2013
TANGGAL SATUAN JML VOLUMEJLH. ANGKAKET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG LABORATORIUM
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
Jul-Des 13
bidang lab.kes. dan pelatihan pegawai
Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang
B
Laboratorium Kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tk nasional / Internasional
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Provinsi/Kab.-
kota:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif Jul-Des 13 0.750 1 0.750
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional pranata
D
laboratorium kesehatan sebagai:
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana muda / Diploma III / Diploma II
F Mendapat penghargaa /tanda jasa dari pemerinta
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.750
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Simpang Tiga, 4 Januari 2014
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip: 19750621 200504 2 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN
LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Mahdalena
NIP : 19750621 200504 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Ka. Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah melakukan Penunjang kegiatan Laboratorium: 1 JANUARI 2014 S/D 30 JUNI 2014
TANGGAL SATUAN JML VOLUMEJLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG LABORATORIUM
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
bidang lab.kes. dan pelatihan pegawai
Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang
B Jan-Jun 14
Laboratorium Kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tk nasional / Internasional
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Provinsi/Kab.-
kota:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional pranata
D
laboratorium kesehatan sebagai:
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana muda / Diploma III / Diploma II
F Mendapat penghargaa /tanda jasa dari pemerinta
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Simpang Tiga, 3 Juli 2014
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip: 19750621 200504 2 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN
LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Mahdalena
NIP : 19750621 200504 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala PKM Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah melakukan Penunjang kegiatan Laboratorium: 1 JULI 2014 S/D 31 DESEMBER 2014
TANGGAL SATUAN JML VOLUMEJLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG LABORATORIUM
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
bidang lab.kes. dan pelatihan pegawai
Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang
B Jul-Des 14
Laboratorium Kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tk nasional / Internasional
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Provinsi/Kab.-
kota:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.750 1 0.750
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional pranata
D
laboratorium kesehatan sebagai:
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana muda / Diploma III / Diploma II
F Mendapat penghargaa /tanda jasa dari pemerinta
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.750
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Simpang Tiga, 5 Januari 2015
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip: 19750621 200504 2 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN
LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Mahdalena
NIP : 19750621 200504 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala PKM Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah melakukan Penunjang kegiatan Laboratorium: 1 JANUARI 2015 S/D 30 JUNI 2015
TANGGAL SATUAN JML VOLUMEJLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG LABORATORIUM
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
bidang lab.kes. dan pelatihan pegawai
Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang
B Jan-Jun 15
Laboratorium Kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tk nasional / Internasional
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Provinsi/Kab.-
kota:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional pranata
D
laboratorium kesehatan sebagai:
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana muda / Diploma III / Diploma II
F Mendapat penghargaa /tanda jasa dari pemerinta
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Simpang Tiga, 3 Juli 2015
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( dr. Mahdalena )
Nip: 19750621 200504 2 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN
LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ikhwanuddin, SKM, M.Kes
NIP : 19780727 200604 1 027
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I III/b
Jabatan : Kepala PKM Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar
Menyatakan Bahwa:
Nama : Mariana
NIP : 19690923 199403 2 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata, III/c 01 April 2013
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes. Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tiga Kab. Aceh Besar

Telah melakukan Penunjang kegiatan Laboratorium: 1 JUNI 2015 S/D 31 DESEMBER 2015
TANGGAL SATUAN JML VOLUMEJLH. ANGKA KET. BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG LABORATORIUM
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
bidang lab.kes. dan pelatihan pegawai
Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang
B Jul-Des 15
Laboratorium Kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tk nasional / Internasional
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Provinsi/Kab.-
kota:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif Jul-Des 15 0.750 1 0.750
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional pranata
D
laboratorium kesehatan sebagai:
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana muda / Diploma III / Diploma II
F Mendapat penghargaa /tanda jasa dari pemerinta
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.750
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Simpang Tiga, 30 November 2015
Kepala Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Aceh Besar

( Ikhwanuddin, SKM, M.Kes )

Nip: 19780727 200604 1 027
SEKRETARIAT TIM PENILAI FUNGSIONAL KESEHATAN …………………………..
JABATAN FUNGSIONAL ……………………………………………………..
DINAS KESEHATAN/ RSU *………………………………..

PERTIMBANGAN TIM PENILAI

Nomor penilaian :………………………………….
Masa Penilaian :……………..………………………….
I KETETANGAN PERORANGAN

1. N a m a

2. NIP/ Kartu Pegawai

3. Tempat/Tanggal lahir

4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT )

5. Jenis Kelamin

6. Pendidikan

7. Jabatan

8. Unit Kerja
II PENILAIAN ANGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memperoleh ijazah/gelar Setuju/Tidak setuju

2. Diklat fungsional Kesehatan

dan mendapat Sertifikat /STTPL Setuju/Tidak setuju

b. Pelayanan Kesehatan Setuju/Tidak setuju

c. Pengabdian pada masyarakat Setuju/Tidak setuju

d. Pengembangan Profesi Setuju/Tidak setuju

2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Tugas Pelayanan Kesehatan Setuju/Tidak setuju

III JUMLAH KESELURUHAN Setuju/Tidak setuju

Keterangan : …………, …..……………………

1. PAK Lama /SK Fung. * No. …………………… Tgl :…………...………….………………. TIM PENILAI ……………………..

Masa penilaian PAK Lama/SK Fungsional *…………………….….…… Ketua / Wakil Ketua/ Anggota *

Nilai AK PAK Lama/SK Fung *. ……..…………… :……………….

Penilaian AK.Baru ………..……………………….. :

Jumlah …………..…...……………………………….. :……………….. …………………………………….

NIP:
2. Jumlah AK minimal untuk persyaratan

PENGANGKATAN/ KENAIKAN * pangkat menjadi

…………………………………………………. :……………….

3 PERTIMBANGAN TIM

……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….
* Coret yang tidak perlu
 PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR :

INSTANSI : DINAS KESEHATAN ACEH BESAR

MASA PENILAIAN TGL : 1 APRIL 2008 S/D 31 DESEMBER 2008

I NO KETERANGAN PERORANAGN
ZAINAL ABIDIN
1 NAMA
140 285 875
2 NIP
F. 358512
3 NOMOR SERI KARPEG
16 Agustus 1964
4 TEMPAT/TGL. LAHIR
Laki-laki
5 JENIS KELAMIN
SMAK
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DISETUJUI ANGKA KEREDITNYA
Penata Muda, III/a, 01 April 2008
7 PANGKAT/GOL. RUANG/TMT
Staf Laboratorium Puskesmas Mesjid Raya
8 JABATAN FUNGSIONAL
11 Tahun 01 Bulan
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 01 April 2008
11 Tahun 10 Bulan
BARU : 31 Desember 2008
Puskesmas Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar
10 UNIT KERJA
LAMA BARU JUMLAH
II PENETAPAN ANGKA KREDIT

1 UNSUR UTAMA

A. Pendidikan

1. Pendidikan Sekolah Mendapat Gelar/Ijazah 40.000 0.000 40.000

2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Dibidang Laboratorium

Kesehatan dan mendapat Surat Tada Tamat Pendidikan dan

Pelatihan (STTPL) 0.000 0.000

B. Pelayanan Laboratorium Kesehatan 43.000 13.895 56.895

C. Pengembangan Profesi 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 83.000 13.895 56.895

2 UNSUR PENUNJANG

a. Kegiatan Menunjang Tugas Laboratorium Kesehatan 0.350 0.350

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.350 0.350

III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 83.000 14.245 97.245

IV Dapat Dipertimbangkan untuk Di ANGKAT dalam Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan

Dalam Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a, TMT 1 April 2008

Asli disampaikan kepada : Ditetapkan di : BANDA ACEH

Kepala Kantor BKN Regional VI Medan Pada Tanggal : 14 Pebruari 2009
Di
Medan ………………………………..
……………………………………

( ………..…………………...)
NIP:
Tembusan :
1 Kepada Sda Zainal Abidin pada Puskesmas Mesjid Raya A. Besar
2 Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes. R.I di Jakarta
3 Kepala Kepeg Kantor Bupati A. Besar di Jantho
4 Kepala Puskesmas Mesjid Raya A. Besar Prov. NAD
5 Seketaris Tim Penilai Jabatan Fungsional Pranata Labkes.