Dupak Jan-Juni 2020 (Perawat Ahli Muda)

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018
Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

NIP : 19760916 200904 2 001 Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Muda Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Penata/ III.c Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
b. Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjutan
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
5. Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada
1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
kondisi
2). Masyarakat
Melaksanakan pendidikan kesehatan
b. Melakukan upaya preventif, pada:
1). Individu
a). Melakukan case fiding / deteksi dini/ penemuan kasus baru
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kesehatan anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
keluarganya
b). Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
penyakit menular
3). Kelompok
a). Melaksanakan skrining
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4). Masyarakat
a). Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
pencegahan masalah kesehatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acut & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3
asuhan keperawatan
2). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pd ps menjelang ajal (dying care)
3). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
b). Memberikan terapi modalitas
4). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
(1). Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
(2). Melakukan pemantauan ECK dan interprestasinya
(3). Melakukan tata kelola keperawatan ps yang dilakukan
tindakan diagnostic invasif / intervensi non bedah pada
anak / dewasa
(4). Melakukan perawatan bayi asfiksia / BBLR/ kelainan
kongenital / keadaan khusus
(5). Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum pic up
(6). Melakukan tindak self Help group pada pasien ggn jiwa
(7). Melakukan terapi kognitif
(8). Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
(9). Melakukan perawatan pasien dengan prilaku kekerasan
(10).Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi
realita.
5). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan Intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap
intra operasi
6). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan intervensi
pembedahan dgn resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf,
dan lain-lain) pada tahap intra operasi
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada :
1). Individu
a). Melakukan rehabilitatif mental spiritual
b). Melatih interaksi sosial pd pasien dengan maslah kesehatan
mental
2). Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga
e. Melakukan perawatan paliatif :
1). Memberikan perawatan pd ps menjelang ajal sampai meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
meninggal
6. Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1). Keluarga
2). Kelompok
b. Melakukan ringkasan pasien pindah
c. Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)
d. Melakukan rujukan keperawatan
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
Pelaksanaan tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2
8. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
pelayanan keperawatan.
a. Melaksanakan study kasus keperawatan
b. Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan kepearwatan
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Pengelolaan Keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2. Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
b. Melakukan pemberian dan penugasan perawat
c. Melakukan preseptorship dan mentorship
3. Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan kep.
a. Melakukan supervisi klinik dan manajemen
b. Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
Diketahui oleh :
Kepala Ruangan Perawat ybs,
MILA KURNIA, S.Kep, Ners

NIP. NIP. 19760916 200904 2 001
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Individu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 I 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2
b. Keluarga 0 0 0 M 0 0 0 0 0
2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / Lanjutan L
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 E 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 K 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2
1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kondisi
2). Masyarakat
1). Individu
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kesehatan anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
keluarganya
penyakit menular
3). Kelompok
4). Masyarakat
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2
asuhan keperawatan
dan kondisi pasien
anak / dewasa
realita.
intra operasi
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
mental
2). Keluarga
meninggal
1). Keluarga
2). Kelompok
Pelaksanaan tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Diketahui oleh :

NIP. NIP. 19760916 200904 2 001
BULAN : MARET
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada : H
a. Individu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 A 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 2
b. Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / Lanjutan I
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 R 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 A 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
5. Implementasi Keperawatan Y
a. Melakukan upaya promotif, pada A
1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
kondisi
2). Masyarakat
1). Individu
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kesehatan anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
keluarganya
penyakit menular
3). Kelompok
4). Masyarakat
BULAN : MARET
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2
asuhan keperawatan
dan kondisi pasien
anak / dewasa
realita.
intra operasi
BULAN : MARET
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1). Individu
mental
2). Keluarga
meninggal
1). Keluarga
2). Kelompok
Pelaksanaan tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 2
BULAN : MARET
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Diketahui oleh :

NIP. NIP. 19760916 200904 2 001
BULAN : APRIL
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Individu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2
b. Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / Lanjutan
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2
1). Keluarga
kondisi
2). Masyarakat
1). Individu
2). Keluarga :
keluarganya
penyakit menular
3). Kelompok
4). Masyarakat
BULAN : APRIL
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2
asuhan keperawatan
dan kondisi pasien
anak / dewasa
realita.
intra operasi

BULAN : APRIL
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1). Individu
mental
2). Keluarga
meninggal
1). Keluarga
2). Kelompok
Pelaksanaan tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2

BULAN : APRIL
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Diketahui oleh :

NIP. NIP. 19760916 200904 2 001

BULAN : MEI
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2
b. Keluarga 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2
1). Keluarga
kondisi
2). Masyarakat
1). Individu
2). Keluarga :
keluarganya
penyakit menular
3). Kelompok
4). Masyarakat

BULAN : MEI
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3
asuhan keperawatan
dan kondisi pasien
anak / dewasa
realita.
intra operasi

BULAN : MEI
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1). Individu
mental
2). Keluarga
meninggal
1). Keluarga
2). Kelompok
Pelaksanaan tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2

BULAN : MEI
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Diketahui oleh :

NIP. NIP. 19760916 200904 2 001

BULAN : JUNI
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Individu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2
b. Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kondisi
2). Masyarakat
1). Individu
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kesehatan anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
keluarganya
penyakit menular
3). Kelompok
4). Masyarakat

BULAN : JUNI
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 2
asuhan keperawatan
dan kondisi pasien
anak / dewasa
realita.
intra operasi

BULAN : JUNI
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1). Individu
mental
2). Keluarga
meninggal
1). Keluarga
2). Kelompok
Pelaksanaan tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1

BULAN : JUNI
TAHUN : 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Diketahui oleh :

NIP. NIP. 19760916 200904 2 001
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2015
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABA
BULAN :
TAHUN :
Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat Terampil
Pangkat/G :
JUMLAH PRESTASI KERJA BULA
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1. Mel
a. K
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1). Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain / fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care )
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a). oksigenisasi kompleks
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a). Memberikan nutrisi enteral
b). Memberikan nutrisi parenteral
c). Manajemen mual muntah
3). Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a). Melakukan bladder training
b). Melakukan bladder re-training
4). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
dengan melakukan massage pada kulit tertekan
Diketahui oleh :
Kepala Ruangan
NIP.
BULAN :
TAHUN :
Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/G :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
a). Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

a). Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
b). Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
dan kondisi pasien
- Perawatan luka
- Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9). Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /
bencana/ kritikal
10).Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a). Pre - operasi
b). Post - operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
Diketahui oleh :
Kepala Ruangan
NIP.
BULAN :
TAHUN :
Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/G :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
d. Melakukan perawatan paliatif:
1). Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
dan kematian
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat
Diketahui oleh :
Kepala Ruangan
KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Nama :
Unit Organisasi : RSUD Selasih NIP :
Kabupaten : Pelalawan Jabatan : Perawat Terampil
Propinsi : Riau Pangkat/G :
TASI KERJA BULANAN
TANGGAL JUMLAH SUB KET
UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6
1. Mel
a. K
b. Kelompok
1). Individu
Diketahui oleh :
Perawat ybs, Kepala Ruangan
NIP. NIP.
Nama :
Kabupaten : Pelalawan Jabatan : Perawat Pelaksana
TASI KERJA BULANAN
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6

dan kondisi pasien
- Perawatan luka
bencana/ kritikal
a). Pre - operasi
b). Post - operasi
berbagai kondisi
Diketahui oleh :
NIP. NIP.
Nama :
Kabupaten : Pelalawan Jabatan : Perawat Pelaksana
TASI KERJA BULANAN
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6
dan kematian
Diketahui oleh :
BULAN :
TAHUN :
Unit Organisasi : RSUD Selasih

Kabupaten : Pelalawan
Propinsi : Riau
TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Perawat ybs,
NIP.
BULAN :
TAHUN :

Propinsi : Riau
TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Perawat ybs,
NIP.
BULAN :
TAHUN :

Propinsi : Riau
TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Perawat ybs,
BULAN :
TAHUN :
Nama :
RSUD Selasih NIP :
Pelalawan Jabatan : Perawat Terampil
Pangkat/G :
JUMLAH SUB KET
UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1. Mel
a. K
b. Kelompok
1). Individu
Diketahui oleh :
Kepala Ruangan
NIP.
BULAN :
TAHUN :
Nama :
RSUD Selasih NIP :
Pelalawan Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/G :
JUMLAH SUB KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

dan kondisi pasien
- Perawatan luka
bencana/ kritikal
a). Pre - operasi
b). Post - operasi
berbagai kondisi
Diketahui oleh :
Kepala Ruangan
NIP.
BULAN :
TAHUN :
Nama :
RSUD Selasih NIP :
Pelalawan Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/G :
JUMLAH SUB KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
dan kematian
Diketahui oleh :
Kepala Ruangan
AT

Propinsi : Riau
JUMLAH KET
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
15
14
17
19
4
16
8
12
2
14
Perawat ybs,
NIP.
AT

Propinsi : Riau
JUMLAH KET
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Perawat ybs,
NIP.
AT

Propinsi : Riau
JUMLAH KET
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Perawat ybs,
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JANUARI - JUNI
TAHUN : 2019
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Oct Nov Des
a. Individu 2 2 2 2 2 2 12
b. Keluarga 1 0 0 0 1 0 2
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 1 0 0 0 1 0 2
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 2 2 2 2 2 2 12
1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap 1 0 0 0 1 0 2
kondisi
2). Masyarakat
1). Individu
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 1 2 1 1 1 1 7
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 2 1 2 2 1 9
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kesehatan anggota 1 2 1 2 1 2 9
keluarganya
b). Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan 1 1 0 1 0 1 4
penyakit menular
3). Kelompok
4). Masyarakat
TAHUN : 2019
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 3 2 3 2 3 2 15
asuhan keperawatan
dan kondisi pasien
anak / dewasa
realita.
intra operasi

TAHUN : 2019
1). Individu
mental
2). Keluarga
meninggal
1). Keluarga
2). Kelompok
Pelaksanaan tindakan keperawatan 2 2 2 2 2 2 12
8. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan.
a, Melaksanakan study kasus keperawatan
TAHUN : 2019
Diketahui oleh :

NIP. NIP. 19760916 200904 2 001
ANAK LAMPIRAN I-n
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
LAMPIRAN PENDUNKUNG
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/
TEKNIS JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL / TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : BUDIAMAN, SKM, M.Kes
NIP : 19640630 198703 1 003
Pangkat/golongan ruang/TMT : PEMBINA TK I / IV b
Jabatan : KABID PELAYANAN MEDIK
Unit kerja : RSUD SELASIH
Menyatakan bahwa :
Nama : MILA KURNIA, S. Kep, Ners
NIP : 19760916 200904 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III.C /
Jabatan : Perawat Muda
Unit kerja : RSUD Selasih
Telah mengikuti pendidikan formal / pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No URAIAN KEGIATAN Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Pangkalan Kerinci,………………………………….
KABID PELAYANAN MEDIK
BUDIAMAN, SKM, M. Kes

NIP. 19640630 198703 1 003
ANAK LAMPIRAN
PERATURAN BERSAMA
TENTANG
LAMPIRAN PENDUNKUNG
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NIP : 19640630 198703 1 003
Menyatakan bahwa :
Nama : MILA KURNIA, S. Kep,Ners
NIP : 19760916 200904 2 001
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Individu 12 0.24 2.88
b. Keluarga 2 0.24 0.48
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 2 0.21 0.42
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 12 0.24 2.88
1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap
2 0.10 0.20
kondisi
2). Masyarakat
1). Individu
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 7 0.17 1.19
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 9 0.29 2.61
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kesehatan anggota 9 0.28 2.52
keluarganya
b). Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan 4 0.27 1.08
penyakit menular
3). Kelompok
4). Masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
15 0.05 0.75
asuhan keperawatan
dan kondisi pasien
anak / dewasa
realita.
intra operasi
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NIP : 19640630 198703 1 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760916 200904 2 001
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kredit
1). Individu
mental
2). Keluarga
kematian
1). Keluarga
2). Kelompok
Pelaksanaan tindakan keperawatan 12 0.12 1.44
keperawatan.

TOTAL 82 16.45
BUDIAMAN, SKM, M. kes

NIP. 19640630 198703 1 003
ANAK LAMPIRAN
PERATURAN BERSAMA
TENTANG
LAMPIRAN PENDUNKUNG
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/
TEKNIS JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19640630 198703 1 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760916 200904 2 001
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang pelay. Keperawatan

1. Membuat Karya Tulis Ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan Makalah 0 4 0 Makalah
gagasan sendiri dengan dibidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Makalah

NIP. 19640630 198703 1 003
ANAK LAMPIRAN
PERATURAN BERSAMA
TENTANG
LAMPIRAN PENDUNKUNG
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

NIP : 19640630 198703 1 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760916 200904 2 001
Telah melakukan kegiatan penunjang perawat sebagai berikut:
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Keikutsetaan dalam seminar/ lokakarya dibidang pelayanan
1
keperawatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya internasional/ nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator/ narasumber
c. Peserta Kali 2 1 2 Sertifikat
B Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat

Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
1. Pengurus Aktif Tahun 1 1 1
2. Anggota Aktif Tahun 0 0.75 0
C. Keanggotaan Komite Keperawatan

1. Sebagai Ketua Tahun 1 1 1
2. Sebagai Wakil Ketua Tahun 0.75 0

3. Sebagai anggota Tahun 0.5 0
TOTAL 4

NIP. 19640630 198703 1 003
ANAK LAMPIRAN I-r
PERATURAN BERSAMA
TENTANG
CONTOH
PENETAPAN ANGKA KREDIT
PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR: ………………………………………………
ANAK LAMPIRAN
PERATURAN BERSAMA
TENTANG
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MUDA
Nomor :
INSTANSI : …………………………
MASA PENILAIAN :
Bulan Januari s/d Bulan Juni Tahun 2019
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MILA KURNIA, S. Kep, Ners
2 NIP 19760916 200904 2 001
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir Bukit Tinggi, 16 September 1976
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan A.Kreditnya S1 Keperawatan
7 Jabatan Perawat / TMT Perawat Muda
8 Masa kerja golongan lama
9 Masa kerja golongan baru
10 Unit Kerja RSUD Selasih
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
No
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar
100 0 100
1. Ners
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) 12 0 12
atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
TOTAL PENDIDIDKAN 112 0 112
II PELAYANAN KEPERAWATAN
a. Individu 2.88 2.88
b. Keluarga 0.48 0.48
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0.42 0.42
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 2.88 2.88
a. Melakukan upaya promotif, pada :
1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap
0.2 0.2
kondisi
2). Masyarakat
1). Individu
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 1.19 1.19
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 2.61 2.61
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota 2.52 2.52
keluarganya
penyakit menular
UNSUR YANG DINILAI
No
1 2 3 4 5 6 7 8
3). Kelompok
4). Masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
0.75 0.75
asuhan keperawatan
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
dan kondisi pasien
(3). Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang dilakukan
anak / dewasa
realita.
5). Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan Intervensi
intra operasi
6). Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf,
1). Individu
b). Melatih interaksi sosial pada pasien dengan maslah kesehatan
mental
2). Keluarga
1). Memberikan perawatan pd pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0
2). Memberikan dukungan dlm proses kehilangan, berduka & kematian 0 0
1). Keluarga
2). Kelompok
Pelaksanaan tindakan keperawatan 1.44 1.44
keperawatan.
b. Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan
3. Melaksanakan fungsi pengarahan dlm pelaksanaan pelay. keperawatan
TOTAL PELAYANAN KEPERAWATAN 224.165 15.370 239.535
UNSUR YANG DINILAI
No
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan 0.00 0.00
gagasan sendiri dengan dibidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan : Dalam bentuk Makalah
B. Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
C. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang
pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
D. Pembuatan Buku pedoman/ ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis
dibidang pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
E. Pengenbangan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
TOTAL PENGEMBANGAN PROFESI 4 0.00 4.00
JUMLAH UNSUR UTAMA 340.165 15.370 355.535
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar / pelatih dibidang pelayanan keperawatan
- Mengajar / melatih dibidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsetaan dalam seminar/ lokakarya dibidang pelayanan
keperawatan
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator/ narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi profesi, sebagai
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1. Ketua / wakil ketua
2. Anggota
E. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
1. Sarjana (S1)
2. Magister (S2)
3. Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
UNSUR YANG DINILAI

UNSUR DAN SUB UNSUR
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementrian terkait
TOTAL PENUNJANG TUGAS PERWAT 14.7 4 18.7
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 354.865 19.370 374.235
LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK:

Pkl. Kerinci,…………………………
1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional/ teknis Pengususl DUPAK RSUD Selasih
Jabatan Fungsional Perawat
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan Keperawatan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
5. Laporan Harian dan Bulanan MILA KURNIA, S.Kep, Ners
NIP. 19760916 200904 2 001
Catatan Pejabat Pengusul
D Pkl. Kerinci,…………………………
i KABID PELAYANAN MEDIK
r
e
k
t
u
T
r BUDIAMAN, SKM, M. kes
.N NIP. 19640630 198703 1 003
R
i
IS
p
rU
.
Catatan Anggota Tim Penilai .D
M
S Penilai DUPAK RSUD
u
e JabFung Perawat RSUD Selasih
cl
h
a
ts
ai
rh
r Dewi Sartika Buana, Ns, S. Kep
u NIP. 19720605 200604 2 002
d
i
n
Catatan Ketua Tim Penilai
Ketua Tim Penilai DUPAK RSUD Selasih
dr. Baringin. S
NIP. 19590713 198612 1 001
ANAK LAMPIRAN
PERATURAN BERSAMA
TENTANG

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MUDA
Nomor :
INSTANSI : …………………………
MASA PENILAIAN :
Bulan..………….s/d Bulan……………. Tahun……..
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan A.Kreditnya
7 Jabatan Perawat / TMT
8 Masa kerja golongan lama
9 Masa kerja golongan baru
10 Unit Kerja RSUD Selasih
UNSUR YANG DINILAI

No
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar
1. Ners 100
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam 9
7. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
C. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan 2
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
TOTAL PENDIDIDKAN
II PELAYANAN KEPERAWATAN
a. Individu 0.24
b. Keluarga 0.24
2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjutan 0.23
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0.21
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24
1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap 0.10
kondisi
2). Masyarakat
Melaksanakan pendidikan kesehatan 0.17
1). Individu
a). Melakukan case fiding / deteksi dini/ penemuan kasus baru 0.21
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.17
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.29
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota 0.28
keluarganya
b). Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan 0.27
penyakit menular
UNSUR YANG DINILAI

No
1 2 3 4 5 6 7 8
3). Kelompok
a). Melaksanakan skrining 0.36
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.14
4). Masyarakat
a). Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program 0.01
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.10
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.05
asuhan keperawatan
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.24
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24
b). Memberikan terapi modalitas 0.18
dan kondisi pasien
(1). Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 0.24
(2). Melakukan pemantauan ECK dan interprestasinya 0.31
(3). Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang dilakukan 0.24
anak / dewasa
(4). Melakukan perawatan bayi asfiksia / BBLR/ kelainan 0.22
(5). Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum pic up 0.24
(6). Melakukan tindak self Help group pada pasien ggn jiwa 0.20
(7). Melakukan terapi kognitif 0.26
(8). Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa 0.30
(9). Melakukan perawatan pasien dengan prilaku kekerasan 0.10
(10).Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi 0.20
realita.
5). Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan Intervensi 0.16
intra operasi
6). Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 0.21
pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf,
1). Individu
a). Melakukan rehabilitatif mental spiritual 0.19
b). Melatih interaksi sosial pada pasien dengan maslah kesehatan 0.10
mental
2). Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga 0.07
1). Memberikan perawatan pd pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.16
2). Memberikan dukungan dlm proses kehilangan, berduka & kematian 0.24
1). Keluarga 0.09
2). Kelompok 0.20
b. Melakukan ringkasan pasien pindah 0.12
c. Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0.12
d. Melakukan rujukan keperawatan 0.12
Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.12
keperawatan.
a, Melaksanakan study kasus keperawatan 0.18
b. Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan kepearwatan 0.18
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004
a. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0.12
b. Melakukan pemberian dan penugasan perawat 0.16
c. Melakukan preseptorship dan mentorship 0.18
3. Melaksanakan fungsi pengarahan dlm pelaksanaan pelay. keperawatan
a. Melakukan supervisi klinik dan manajemen 0.29
b. Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan 0.21
TOTAL PELAYANAN KEPERAWATAN
UNSUR YANG DINILAI

No
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
B. Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
C. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang
pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
D. Pembuatan Buku pedoman/ ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis
dibidang pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
E. Pengenbangan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
TOTAL PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar / pelatih dibidang pelayanan keperawatan
- Mengajar / melatih dibidang pelayanan keperawatan 0.3
B. Keikutsetaan dalam seminar/ lokakarya dibidang pelayanan
keperawatan
a. Pemrasaran 3
b. Pembahas / moderator/ narasumber 2
c. Peserta 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5
b. Anggota 1
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi profesi, sebagai
1. Pengurus aktif 1
2. Anggota aktif 0.75
D. Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1. Ketua / wakil ketua 1
2. Anggota 0.75
E. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
1. 30 (tiga puluh) tahun 3
2. 20 (dua puluh) tahun 2
3. 10 (sepuluh) tahun 1
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
1. Sarjana (S1) 5
2. Magister (S2) 10
3. Doktor (S3) 15
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai ketua 1
2. Sebagai Wakil Ketua 0.75
3. Sebagai Anggota 0.5
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan 0.014
praktik
UNSUR YANG DINILAI

UNSUR DAN SUB UNSUR
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementrian terkait 0.5
TOTAL PENUNJANG TUGAS PERWAT
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Lampiran usul/Bahan yang dinilai

1. SK CPNS
2. SK PNS P
k
l
K
e
r
i
n
c
i
,
3. SK Pengangkatan pertama Jabatan Fungsional Perawat D
i
r
e
k
t
u
r
R
S
U
D
S
e
l
a
s
i
h Pkl. Kerinci,…………………………
4. DP3 Tahun terakhir KABID PELAYANAN MEDIK
5. Sertifikat Peserta Seminar / Diklat
6. FC. Ijazah pengangkatan pertama
7. FC. Karpeg
8. DUPAK T
.
I
r
.
M
u
c
h
t
a
r
r
u
d
i
n dr. RAFLES, MM
9. Laporan Harian/Bulanan N
i
p
. NIP. 19680315 200212 1 004
Catatan Anggota Tim Penilai Pkl. Kerinci,…………………………

Penilai DUPAK RSUD
JabFung Perawat RSUD Selasih
Dewi Sartika Buana, Ns, S. Kep

NIP. 19720605 200604 2 002
Catatan Pejabat Penilai Pkl. Kerinci,…………………………

Ketua Tim Penilai DUPAK RSUD Selasih
RSUD Selasih
dr. Baringin. S
NIP. 19590713 198612 1 001
BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DIATAS
UNSUR YANG DINILAI
No
1 2 3 4 5 6 7 8
PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 2.88 2.88
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individuKeluarga 0.48 0.48
3 Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0.42 0.42
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 2.88 2.88
5 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap
0.2 0.2
kondisi
6 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan individu 1.19 1.19
7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
0.75 0.75
keperawatan
8 Memberikan perawatan pd pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0
9 Memberikan dukungan dlm proses kehilangan, berduka & kematian 0 0
10 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
Pelaksanaan tindakan keperawatan 1.44 1.44
PENUNJANG TUGAS PERAWAT

a. Peserta 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 354.865 10.240 365.105

Dupak Jan-Juni 2020 (Perawat Ahli Muda)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Jan-Juni 2020 (Perawat Ahli Muda)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

MILA KURNIA, S.Kep, Ners

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

MILA KURNIA, S.Kep, Ners

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

MILA KURNIA, S.Kep, Ners

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

MILA KURNIA, S.Kep, Ners

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

MILA KURNIA, S.Kep, Ners

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : MILA KURNIA, S.Kep, Ners

MILA KURNIA, S.Kep, Ners

6). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :

6). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :

Unit Organisasi : RSUD Selasih

Unit Organisasi : RSUD Selasih

Unit Organisasi : RSUD Selasih

6). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :

Unit Organisasi : RSUD Selasih

Unit Organisasi : RSUD Selasih

Unit Organisasi : RSUD Selasih

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

MILA KURNIA, S.Kep, Ners

Yang bertanda tangan di bawah ini

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

BUDIAMAN, SKM, M. Kes

Yang bertanda tangan di bawah ini

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

C. Pengabdian Pada Mansyarakat

BUDIAMAN, SKM, M. kes

Yang bertanda tangan di bawah ini

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :