PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN

NO:

INSTANSI : DINAS KESEHATAN ACEH

MASA PENILAIAN TGL : 1 JANUARI 2021 S/D 31 DESEMBER 2021
I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA Ners. MUHAMMAD YUNUS, S.Kep.
2 NIP 19800525 200504 1 002
3 NOMOR SERI KARPEG G. 123456
4 TEMPAT/TGL. LAHIR GAYO LUES, 25 MEI 1980
5 JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DISETUJUI ANGKA KEREDITNYA S-2
7 PANGKAT/GOL. RUANG/TMT PENATA / III.C
8 JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI MUDA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : Tahun Bulan
BARU : Tahun Bulan
10 UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KAB. GAYO LUES
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah Mendapat Gelar/Ijazah 0.000 0.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Dibidang Adeministrator Keseha
Masyarakat dan mendapat Surat Tada Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPL) 0.000 0.000 0.000
B. Pelayanan Adeministrator Kesehatan Masyarakat 0.000 0.000 0.000
C. Pengembangan Adeministrator Kesehatan Masyarakat 0.000 0.000 0.000
D. Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 0.000 0.000
2 UNSUR PENUNJANG
a. Kegiatan yang Menunjang Pelaksanaan Tugas Adeministrator Kes. Masy 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000
IV Dapat Dipertimbangkan untuk Diangkat dalam Jabatan: Administrator Kesehatan Ahli Muda

Dalam Pangkat/Golongan :

Asli disampaikan kepada : Ditetapkan di :

Pada Tanggal :
Di
Kepala Dinas Kesehatan Gayo Lues

( ......................................................)
Tembusan : NIP :
1 Kepada Sdi.
2 dst
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL ADEMITRATOR KESEHATAN

1. Nama : Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.

2. N I P : 19800525 200504 1 002
3. Golongan Ruang : Penata / III.c
4. Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda
5. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Gayo Lues
6. Bulan / Tahun : 01 JANUARI 2021 S/D 3 JUNI 2021
NO UNIT KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA JUMLAH
BULAN
I KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN Jan Peb Mar Apr Mei Jun 162
A PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
1 Mengkaji rancangan kerangka acuan 1 1 1 1 1 1 6
2 Menyusun rancangan metode : 0
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
d. Metode Pemantauan hasil dan dampak kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
e. Metode Pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
3 Menyajikan rancangan metode : 0
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah kesehatan 1 1 1 1 1 1 6
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan 1 1 1 1 1 1 6
4 Menyusun ranc. diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
5 Menyajikan ranc. diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
6 Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
7 Menyajikan hasil peramalan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
8 Menyusun Rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
9 Menyajikan Rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
1 Menyusun Rancangan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
11 Menyajikan Rancangan / Hasil Uji Coba Ranc.Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
12 Melaksanakan Uji Coba Rancangan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
13 Mensupervisi Pelaksanaan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
14 Menyusun rancangan sistem perijinan institusi : 0
a. Rumah Sakit 1 1 1 1 1 1 6
15 Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa : 0
a. Perawat 1 1 1 1 1 1 6
16 Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi : 0
a. Rumah Sakit 1 1 1 1 1 1 6
b. Apotik 1 1 1 1 1 1 6
c. Toko obat 1 1 1 1 1 1 6
17 Menyusun rancangan sistem akreditasi program : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
18 Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan sistem akreditasi. 0
a. Rancangan Sistem Akreditasi Institusi 1 1 1 1 1 1 6
Terjemahan/saduran bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan,
19
dalam bentuk
0
a. Makalah 1 1 1 1 1 1 6
2 Menjadi anggota tim penilai Administrator Kesehatan. 1 1 1 1 1 1 6
B Kegiatan Satu Tingkat Diatas

C Kegiatan Satu Tingkat Diatas

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Gayo Lues Blang Kejeren, 30 Juni 2021

(…..................................) (Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.)

NIP. …...................................... NIP. 19800525 200504 1 002

Page 2
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN

1. Nama : Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.

2. N I P : 19800525 200504 1 002
3. Golongan Ruang : Penata / III.c
4. Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda
5. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Gayo Lues
6. Bulan / Tahun : 01 JULI 2021 S/D 31 DESEMBER 2021
NO UNIT KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA JUMLAH
BULAN
I KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN Jul Agt Sep Okt Nop Des 162
A PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
1 Mengkaji rancangan kerangka acuan 1 1 1 1 1 1 6
2 Menyusun rancangan metode : 0
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
d. Metode Pemantauan hasil dan dampak kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
e. Metode Pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
3 Menyajikan rancangan metode : 0
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah kesehatan 1 1 1 1 1 1 6
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan 1 1 1 1 1 1 6
4 Menyusun ranc. diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
5 Menyusun ranc. diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
6 Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
7 Menyajikan hasil peramalan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
8 Menyusun Rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
9 Menyajikan Rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
1 Menyusun Rancangan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
11 Menyajikan Rancangan / Hasil Uji Coba Ranc.Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
12 Melaksanakan Uji Coba Rancangan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
13 Mensupervisi Pelaksanaan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
14 Menyusun rancangan sistem perijinan institusi : 0
a. Rumah Sakit 1 1 1 1 1 1 6
15 Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa : 0
a. Perawat 1 1 1 1 1 1 6
16 Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi : 0
a. Rumah Sakit 1 1 1 1 1 1 6
b. Apotik 1 1 1 1 1 1 6
c. Toko obat 1 1 1 1 1 1 6
17 Menyusun rancangan sistem akreditasi program : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
18 Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan sistem akreditasi. 0
a. Rancangan Sistem Akreditasi Institusi 1 1 1 1 1 1 6
Terjemahan/saduran bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan,
19
dalam bentuk
0
a. Makalah 1 1 1 1 1 1 6
2 Menjadi anggota tim penilai Administrator Kesehatan. 1 1 1 1 1 1 6
B Kegiatan Satu Tingkat Diatas

C Kegiatan Satu Tingkat Diatas

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Gayo Lues Blang Kejeren, 31 Desember 2021

(…..................................) (Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.)

NIP. …...................................... NIP. 19800525 200504 1 002

Page 3
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
BULAN: JANUARI 2021
N a m a : Ners. Muhammad Yunus, S.Kep. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
NIP : 19800525 200504 1 002 Kabupaten / Kota : Gayo Lues
Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda Propinsi : Aceh
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.c
JUMLAH PRESTASI KERJA
NO UNIT KEGIATAN
TANGGAL
JUMLAH
KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI
I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 10 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KESEHATAN
1 Mengkaji rancangan kerangka acuan 1 0
2 Menyusun rancangan metode : 0
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
d. Metode Pemantauan hasil dan dampak kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
e. Metode Pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
3 Menyajikan rancangan metode : 0
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah kesehatan 1 1
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan 1 1
4 Menyusun ranc. diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
5 Menyajikan ranc. diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
6 Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
7 Menyajikan hasil peramalan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
8 Menyusun Rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
9 Menyajikan Rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
10 Menyusun Rancangan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1

Page 4
11 Menyajikan Rancangan / Hasil Uji Coba Ranc.Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
12 Melaksanakan Uji Coba Rancangan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
13 Mensupervisi Pelaksanaan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
14 Menyusun rancangan sistem perijinan institusi : 0
a. Rumah Sakit 1 1
15 Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa : 0
a. Perawat 1 1
16 Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi : 0
a. Rumah Sakit 1 1
b. Apotik 1 1
c. Toko obat 1 1
17 Menyusun rancangan sistem akreditasi program : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
18 Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan sistem akreditasi. 0
a. Rancangan Sistem Akreditasi Institusi 1 1
Terjemahan/saduran bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan,
19 0
dalam bentuk
a. Makalah 1 1
20 Menjadi anggota tim penilai Administrator Kesehatan. 1 1

PARAF ATASAN LANGSUNG 26

01 FEBRUARI 2021

(Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.)

NIP. 19800525 200504 1 002

Page 5
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
NOMOR : Nomor : NOMOR
Masa Penilaian Tanggal : 1 JANUARI 2021 S/D 30 JUNI 2021
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.
2 NIP : 19800525 200504 1 002
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitung angka kereditnya : S-2
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata / III.c / 01 April 2020
8 Jabatan Penyuluh Kesehatan
Masa Kerja Golongan : Lama Tahun Bulan
9
Baru Tahun Bulan
10 Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA ( 80 %)
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 150.000 0.000 150.00
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang penyluh kesehatan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
B 2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 401 – 640 jam
4. Lamanya antara 161 – 400 jam
5. Lamanya antara 81 – 160 jam -
6. Lamanya antara 30 – 80 jam
Jumlah Pendidikan -
II KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
1 Mengkaji rancangan kerangka acuan 0.48 0.48
2 Menyusun rancangan metode :
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72
d. Metode Pemantauan hasil dan dampak kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72
e. Metode Pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72
3 Menyajikan rancangan metode :
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah kesehatan 0.24 0.24
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0.24 0.24
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan 0.24 0.24
4 Menyusun ranc. diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.96 0.96
5 Menyajikan ranc. diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.36 0.36
6 Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1.08 1.08
7 Menyajikan hasil peramalan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.36 0.36
8 Menyusun Rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1.08 1.08
9 Menyajikan Rekomendasi kebijakan : -
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.36 0.36
10 Menyusun Rancangan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.96 0.96
11 Menyajikan Rancangan / Hasil Uji Coba Ranc.Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.36 0.36
12 Melaksanakan Uji Coba Rancangan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1.44 1.44
13 Mensupervisi Pelaksanaan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1.44 1.44

Page 6 PENYULUH
14 Menyusun rancangan sistem perijinan institusi :
a. Rumah Sakit 0.96 0.96
15 Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa :
a. Perawat 0.24 0.24
16 Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit 0.48 0.48
b. Apotik 0.36 0.36
c. Toko obat 0.24 0.24
17 Menyusun rancangan sistem akreditasi program :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.48 0.48
18 Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan sistem akreditasi.
a. Rancangan Sistem Akreditasi Institusi 0.24 0.24
Terjemahan/saduran bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan,
19
dalam bentuk
a. Makalah 9.00 9.00
20 Menjadi anggota tim penilai Administrator Kesehatan. 3.00 3.00
Jumlah Kegiatan Pelayanan Adminkes 28.20 28.20
III PENGEMBANGAN Adminkes
A. Melaksanakan Pengembangan Pedoman Adminkes
B. Merumuskan sistem pengembangan Adminkes
C. Mematangkan metode pengembangan Adminkes
Jumlah Pengembangan 0.000
IV PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
A
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio.
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang
tidak di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

Page 7 PENYULUH
 3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang
di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang Adminkes disebarluaskan melalui media
masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang PKM pada
pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang PKM
1. Terjemahan bidang PKM yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang Adminkes yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio.
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing Adminkes dibawah jenjang
D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang Adminkes
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Adminkes
Jumlah Pengembangan Profesi 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 28.200 28.200
II. UNSUR PENUNJANG KEGIATAN (20 %)
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan bidang PKM
dan pelatihan pegawai
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang Adminkes
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Provinsi/Kabupaten-kota:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif 0.000
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Adminkes
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
B Kegiatan Satu Tingkat Diatas

C Kegiatan Satu Tingkat Diatas

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000

JUMLAH TOTAL 28.200 28.200

........................, 5 Juli 20.....

Kepala ........................................

( ......................................i)
NIP:
Catatan Tim Penilai …………………………

(__
___
___ ( )
___ NIP :
___ Catatan Pejabat Penilai ……………………………
___
(__
___
___
___
___
___ ( )
___
___ NIP :
___
_) Page 8 PENYULUH

___
___
___
___
)
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
NOMOR : Nomor :
Masa Penilaian Tanggal : 1 JUNI 2021 S/D 31 DESEMBER 2021
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.
2 NIP : 19800525 200504 1 002
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitung angka kereditnya : S-2
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata / III.c / 01 April 2020
8 Jabatan Penyuluh Kesehatan
Masa Kerja Golongan : Lama Tahun Bulan
9
Baru Tahun Bulan
10 Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA ( 80 %)
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 150.000 0.000 150.00
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang penyluh kesehatan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
B 2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 401 – 640 jam
4. Lamanya antara 161 – 400 jam
5. Lamanya antara 81 – 160 jam -
6. Lamanya antara 30 – 80 jam
Jumlah Pendidikan -
II KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
1 Mengkaji rancangan kerangka acuan 0.48 0.48
2 Menyusun rancangan metode :
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72
d. Metode Pemantauan hasil dan dampak kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72
e. Metode Pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72
3 Menyajikan rancangan metode :
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah kesehatan 0.24 0.24
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0.24 0.24
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan 0.24 0.24
4 Menyusun ranc. diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.96 0.96
5 Menyajikan ranc. diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.36 0.36
6 Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1.08 1.08
7 Menyajikan hasil peramalan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.36 0.36
8 Menyusun Rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1.08 1.08
9 Menyajikan Rekomendasi kebijakan : -
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.36 0.36
10 Menyusun Rancangan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.96 0.96
11 Menyajikan Rancangan / Hasil Uji Coba Ranc.Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.36 0.36
12 Melaksanakan Uji Coba Rancangan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1.44 1.44
13 Mensupervisi Pelaksanaan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1.44 1.44

Page 9 PENYULUH
14 Menyusun rancangan sistem perijinan institusi :
a. Rumah Sakit 0.96 0.96
15 Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa :
a. Perawat 0.24 0.24
16 Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit 0.48 0.48
b. Apotik 0.36 0.36
c. Toko obat 0.24 0.24
17 Menyusun rancangan sistem akreditasi program :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.48 0.48
18 Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan sistem akreditasi.
a. Rancangan Sistem Akreditasi Institusi 0.24 0.24
Terjemahan/saduran bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan,
19
dalam bentuk
a. Makalah 9.00 9.00
20 Menjadi anggota tim penilai Administrator Kesehatan. 3.00 3.00
Jumlah Kegiatan Pelayanan Adminkes 28.20 28.20
III PENGEMBANGAN Adminkes
A. Melaksanakan Pengembangan Pedoman Adminkes
B. Merumuskan sistem pengembangan Adminkes
C. Mematangkan metode pengembangan Adminkes
Jumlah Pengembangan 0.000
IV PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
A
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio.
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang
tidak di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

Page 10 PENYULUH
 3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang
di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang Adminkes disebarluaskan melalui media
masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang PKM pada
pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang PKM
1. Terjemahan bidang PKM yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang Adminkes yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio.
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing Adminkes dibawah jenjang
D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang Adminkes
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Adminkes
Jumlah Pengembangan Profesi 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 28.200 28.200
II. UNSUR PENUNJANG KEGIATAN (20 %)
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan bidang PKM
dan pelatihan pegawai
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang Adminkes
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Provinsi/Kabupaten-kota:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif 0.000
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Adminkes
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
B Kegiatan Satu Tingkat Diatas

C Kegiatan Satu Tingkat Diatas

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000

JUMLAH TOTAL 28.200 28.200

........................, 5 Juli 20.....

Kepala ........................................

( ......................................i)
NIP:
Catatan Tim Penilai …………………………

(__
___
___ ( )
___ NIP :
___ Catatan Pejabat Penilai ……………………………
___
(__
___
___
___
___
___ ( )
___
___ NIP :
___
_) Page 11 PENYULUH

___
___
___
___
)
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Gayo Lues
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Gayo Lues
Menyatakan Bahwa: Menyatakan Bahwa:
Nama : Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.
NIP : 19800525 200504 1 002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata / III.c
Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Gayo Lues

Telah melakukan kegiatan : 1 JANUARI 20 ..... S/D 30 JUNI 20,,,,

No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
A PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN Jan - Jun 2021
1 Mengkaji rancangan kerangka acuan 0.08 6 0.48
2 Menyusun rancangan metode :
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72
d. Metode Pemantauan hasil dan dampak kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72
e. Metode Pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72
3 Menyajikan rancangan metode :
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah kesehatan 0.04 6 0.24
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0.04 6 0.24
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan 0.04 6 0.24
4 Menyusun ranc. diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.16 6 0.96
5 Menyajikan ranc. diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.06 6 0.36
6 Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.18 6 1.08
7 Menyajikan hasil peramalan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.06 6 0.36
8 Menyusun Rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.18 6 1.08
9 Menyajikan Rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.06 6 0.36
10 Menyusun Rancangan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.16 6 0.96
11 Menyajikan Rancangan / Hasil Uji Coba Ranc.Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.06 6 0.36
12 Melaksanakan Uji Coba Rancangan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.24 6 1.44
13 Mensupervisi Pelaksanaan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.24 6 1.44
14 Menyusun rancangan sistem perijinan institusi :
a. Rumah Sakit 0.16 6 0.96
15 Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa :
a. Perawat 0.04 6 0.24
16 Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit 0.08 6 0.48
b. Apotik 0.06 6 0.36
c. Toko obat 0.04 6 0.24
17 Menyusun rancangan sistem akreditasi program :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.08 6 0.48
18 Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan sistem akreditasi.
a. Rancangan Sistem Akreditasi Institusi 0.04 6 0.24
Terjemahan/saduran bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan,
19
dalam bentuk
a. Makalah 1.5 6 9
20 Menjadi anggota tim penilai Administrator Kesehatan. 0.5 6 3
B Kegiatan Satu Tingkat Diatas

C Kegiatan Satu Tingkat Diatas

Jumlah Pengembangan 28.200

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Gayo Lues

Page 12
 (…..................................)
NIP. …......................................

N
I
P

Page 13
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Gayo Lues
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Gayo Lues
Menyatakan Bahwa:
Nama : Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.
NIP : 19800525 200504 1 002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata / III.c
Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Gayo Lues

Telah melakukan kegiatan : 1 JANUARI 20 ..... S/D 30 JUNI 20,,,,

No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
A PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN Jul - Des 2021
1 Mengkaji rancangan kerangka acuan 0.08 6 0.48
2 Menyusun rancangan metode :
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72
d. Metode Pemantauan hasil dan dampak kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72
e. Metode Pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72
3 Menyajikan rancangan metode :
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah kesehatan 0.04 6 0.24
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0.04 6 0.24
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan 0.04 6 0.24
4 Menyusun ranc. diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.16 6 0.96
5 Menyajikan ranc. diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.06 6 0.36
6 Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.18 6 1.08
7 Menyajikan hasil peramalan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.06 6 0.36
8 Menyusun Rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.18 6 1.08
9 Menyajikan Rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.06 6 0.36
10 Menyusun Rancangan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.16 6 0.96
11 Menyajikan Rancangan / Hasil Uji Coba Ranc.Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.06 6 0.36
12 Melaksanakan Uji Coba Rancangan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.24 6 1.44
13 Mensupervisi Pelaksanaan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.24 6 1.44
14 Menyusun rancangan sistem perijinan institusi :
a. Rumah Sakit 0.16 6 0.96
15 Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa :
a. Perawat 0.04 6 0.24
16 Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit 0.08 6 0.48
b. Apotik 0.06 6 0.36
c. Toko obat 0.04 6 0.24
17 Menyusun rancangan sistem akreditasi program :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.08 6 0.48
18 Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan sistem akreditasi.
a. Rancangan Sistem Akreditasi Institusi 0.04 6 0.24
Terjemahan/saduran bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan,
19
dalam bentuk
a. Makalah 1.5 6 9
20 Menjadi anggota tim penilai Administrator Kesehatan. 0.5 6 3
B Kegiatan Satu Tingkat Diatas

C Kegiatan Satu Tingkat Diatas

Jumlah Pengembangan 28.200

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Gayo Lues

Page 14
 (…..................................)
NIP. …......................................

Page 15
 SURAT PERNYATAAN
PENGEMBANGAN PROFESI ADMINISTRATOR KESEHATAN

No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
PENGEMBANGAN PROFESI BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
III PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
A
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio. 12,5 Karya
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang 6,0 Karya
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang
tidak di publikasi 7,0 Buku
a. Dalam bentuk buku 3,5 Makalah

b. Dalam bentuk makalah

3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
8,0 Buku
sendiri yang
di publikasi 4,0 Makalah

a. Dalam bentuk buku 2,0 Majalah

b. Dalam bentuk makalah 2,5 Majalah

4.Tulisan ilmiah populer bidang PKM disebarluaskan melalui media
masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang PKM
pada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang PKM 7,0 Buku

1. Terjemahan bidang PKM yang di publikasi 3,5 Naskah

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang 3,0 Buku

2. Terjemahan bidang PKM yang tidak publikasi 1,5 Makalah
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio. 1,5 Makalah
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang 0,02 Bimbing
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan 2,0 Naskah

C Membimbing PKM dibawah jenjang 5,0 Kali

D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang PKM

E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang PKM
Jumlah Pengembangan Profesi 0.000
Demikia surat pernyataan ini saya buat dengan benar
Mengetahui :
Kepala , .......... ........................., 20....

(.....................................) ( ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)
NIP : NIP
 SURAT PERNYATAAN
PENGEMBANGAN PROFESI ADMINISTRATOR KESEHATAN

No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
PENGEMBANGAN PROFESI BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
III PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
A
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio. 12,5 Karya
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang 6,0 Karya
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri yang
tidak di publikasi 7,0 Buku
a. Dalam bentuk buku 3,5 Makalah

b. Dalam bentuk makalah

3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
8,0 Buku
sendiri yang
di publikasi 4,0 Makalah

a. Dalam bentuk buku 2,0 Majalah

b. Dalam bentuk makalah 2,5 Majalah

4.Tulisan ilmiah populer bidang PKM disebarluaskan melalui media
masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang PKM
pada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang PKM 7,0 Buku

1. Terjemahan bidang PKM yang di publikasi 3,5 Naskah

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang 3,0 Buku

2. Terjemahan bidang PKM yang tidak publikasi 1,5 Makalah
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasio. 1,5 Makalah
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang 0,02 Bimbing
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan 2,0 Naskah

C Membimbing PKM dibawah jenjang 5,0 Kali

D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang PKM

E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang PKM
Jumlah Pengembangan Profesi 0.000

Mengetahui :
Kepala , .......... ........................., 20....

(.....................................) ( ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)
NIP : NIP
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG ADMINISTRATOR KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan Penunjang : 1 JANUARI 20..... S/D 30 JUNI 20,,,,,

No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
II. UNSUR PENUNJANG KEGIATAN SANITASI (20 %)
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan
dengan bidangpegawai
dan pelatihan PKM 0,04 2 jam
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang pelajaran
PKM
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional
sebagai
a. Pemasaran 3,0 Kali
b. Pembahas/moderator/narasumber 2,0 Kali
c. Peserta 1,0 Kali
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua 1,5 Kali
b. Sebagai anggota 1,0 Kali
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat
nasional/internasional
a. Pengurus aktif 1,0 Tahun
b. Angota aktif 0,75 Tahun
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat
Provinsi/Kabupaten-kota:
a. Pengurus aktif 0,0 Tahun
b. Angota aktif Jan-Jun 08 0,35 Tahun
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional 0.5 Tahun
E Admin Kes gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh
1. Sarjana/Diploma IV 5,0 Ijazah
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII 3,0 Ijazah
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah/jasa
a. Nasional lainnya 3,0 Pemghargaa
b. Provinsi 2,5 nPemghargaa
c. Kabupaten/Kota 2,0 nPemghargaa
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis 15,0 nPemghargaa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 n

Demikia surat pernyataan ini saya buat dengan benar

( .......................................)
NIP :

Page 18
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG ADMINISTRATOR KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan Penunjang : 1 JULI 20.... S/D 31 DESEMBER 20,,,

No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7

A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan

dengan bidangpegawai
dan pelatihan PKM 0,04 2 jam
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang pelajaran
PKM
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional
sebagai
a. Pemasaran 3,0 Kali
b. Pembahas/moderator/narasumber 2,0 Kali
c. Peserta Jul-Des 08 1,0 0.000 STTL
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua 1,5 Kali
b. Sebagai anggota 1,0 Kali
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat
nasional/internasional
a. Pengurus aktif 1,0 Tahun
b. Angota aktif 0,75 Tahun
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat
Provinsi/Kabupaten-kota:
a. Pengurus aktif 0,0 Tahun
b. Angota aktif 0,35 Tahun
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional 0,5 Tahun
E Adminkes
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV 5,0 Ijazah
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII 3,0 Ijazah
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah/jasa
a. Nasional lainnya 3,0 Pemghargaa
b. Provinsi 2,5 nPemghargaa
c. Kabupaten/Kota 2,0 nPemghargaa
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis 15,0 nPemghargaa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 n

Demikia surat pernyataan ini saya buat dengan benar

( ...............................)
NIP :

Page 19