LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN

BULAN: JANUARI 2021

N a m a : Ners. Muhammad Yunus, S.Kep. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
NIP : 19800525 200504 1 002 Kabupaten / Kota : Gayo Lues
Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda Propinsi : Aceh
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.c
JUMLAH PRESTASI KERJA
NO UNIT KEGIATAN
TANGGAL
JUMLAH
KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI
I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 10 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KESEHATAN
1 Mengkaji rancangan kerangka acuan 1 1
2 Menyusun rancangan metode : 0
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
d. Metode Pemantauan hasil dan dampak kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
e. Metode Pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
3 Menyajikan rancangan metode : 0
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah kesehatan 1 1
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan 1 1
4 Menyusun ranc. diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
5 Menyajikan ranc. diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
6 Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
7 Menyajikan hasil peramalan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
8 Menyusun Rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
9 Menyajikan Rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
10 Menyusun Rancangan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1

Page 1
11 Menyajikan Rancangan / Hasil Uji Coba Ranc.Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
12 Melaksanakan Uji Coba Rancangan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
13 Mensupervisi Pelaksanaan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
14 Menyusun rancangan sistem perijinan institusi : 0
a. Rumah Sakit 1 1
15 Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa : 0
a. Perawat 1 1
16 Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi : 0
a. Rumah Sakit 1 1
b. Apotik 1 1
c. Toko obat 1 1
17 Menyusun rancangan sistem akreditasi program : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1
18 Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan sistem akreditasi. 0
a. Rancangan Sistem Akreditasi Institusi 1 1
Terjemahan/saduran bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan,
19 0
dalam bentuk
a. Makalah 1 1
20 Menjadi anggota tim penilai Administrator Kesehatan. 1 1

PARAF ATASAN LANGSUNG 27

01 FEBRUARI 2021

(Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.)

NIP. 19800525 200504 1 002

Page 2
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL ADEMITRATOR KESEHATAN

1. Nama : Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.

2. N I P : 19800525 200504 1 002
3. Golongan Ruang : Penata / III.c
4. Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda
5. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Gayo Lues
6. Bulan / Tahun : 01 JANUARI 2021 S/D 3 JUNI 2021
NO UNIT KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA JUMLAH
BULAN
I KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN Jan Peb Mar Apr Mei Jun 162
A PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
1 Mengkaji rancangan kerangka acuan 1 1 1 1 1 1 6
2 Menyusun rancangan metode : 0
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
d. Metode Pemantauan hasil dan dampak kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
e. Metode Pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
3 Menyajikan rancangan metode : 0
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah kesehatan 1 1 1 1 1 1 6
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan 1 1 1 1 1 1 6
4 Menyusun ranc. diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
5 Menyajikan ranc. diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
6 Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
7 Menyajikan hasil peramalan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
8 Menyusun Rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
9 Menyajikan Rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
1 Menyusun Rancangan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
11 Menyajikan Rancangan / Hasil Uji Coba Ranc.Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
12 Melaksanakan Uji Coba Rancangan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
13 Mensupervisi Pelaksanaan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
14 Menyusun rancangan sistem perijinan institusi : 0
a. Rumah Sakit 1 1 1 1 1 1 6
15 Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa : 0
a. Perawat 1 1 1 1 1 1 6
16 Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi : 0
a. Rumah Sakit 1 1 1 1 1 1 6
b. Apotik 1 1 1 1 1 1 6
c. Toko obat 1 1 1 1 1 1 6
17 Menyusun rancangan sistem akreditasi program : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
18 Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan sistem akreditasi. 0
a. Rancangan Sistem Akreditasi Institusi 1 1 1 1 1 1 6
Terjemahan/saduran bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan,
19
dalam bentuk
0
a. Makalah 1 1 1 1 1 1 6
2 Menjadi anggota tim penilai Administrator Kesehatan. 1 1 1 1 1 1 6
B Kegiatan Satu Tingkat Diatas

C Kegiatan Satu Tingkat Diatas

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Gayo Lues Blang Kejeren, 30 Juni 2021

(…..................................) (Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.)

NIP. …...................................... NIP. 19800525 200504 1 002

Page 3
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN

1. Nama : Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.

2. N I P : 19800525 200504 1 002
3. Golongan Ruang : Penata / III.c
4. Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda
5. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Gayo Lues
6. Bulan / Tahun : 01 JULI 2021 S/D 31 DESEMBER 2021
NO UNIT KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA JUMLAH
BULAN
I KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN Jul Agt Sep Okt Nop Des 162
A PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
1 Mengkaji rancangan kerangka acuan 1 1 1 1 1 1 6
2 Menyusun rancangan metode : 0
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
d. Metode Pemantauan hasil dan dampak kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
e. Metode Pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
3 Menyajikan rancangan metode : 0
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah kesehatan 1 1 1 1 1 1 6
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan 1 1 1 1 1 1 6
4 Menyusun ranc. diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
5 Menyusun ranc. diskripsi & determinan masalah : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
6 Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
7 Menyajikan hasil peramalan kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
8 Menyusun Rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
9 Menyajikan Rekomendasi kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
1 Menyusun Rancangan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
11 Menyajikan Rancangan / Hasil Uji Coba Ranc.Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
12 Melaksanakan Uji Coba Rancangan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
13 Mensupervisi Pelaksanaan Kebijakan : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
14 Menyusun rancangan sistem perijinan institusi : 0
a. Rumah Sakit 1 1 1 1 1 1 6
15 Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa : 0
a. Perawat 1 1 1 1 1 1 6
16 Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi : 0
a. Rumah Sakit 1 1 1 1 1 1 6
b. Apotik 1 1 1 1 1 1 6
c. Toko obat 1 1 1 1 1 1 6
17 Menyusun rancangan sistem akreditasi program : 0
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 1 1 6
18 Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan sistem akreditasi. 0
a. Rancangan Sistem Akreditasi Institusi 1 1 1 1 1 1 6
Terjemahan/saduran bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan,
19
dalam bentuk
0
a. Makalah 1 1 1 1 1 1 6
2 Menjadi anggota tim penilai Administrator Kesehatan. 1 1 1 1 1 1 6
B Kegiatan Satu Tingkat Diatas

C Kegiatan Satu Tingkat Diatas

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Gayo Lues Blang Kejeren, 31 Desember 2021

(…..................................) (Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.)

NIP. …...................................... NIP. 19800525 200504 1 002

Page 4
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Gayo Lues
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Gayo Lues
Menyatakan Bahwa: Menyatakan Bahwa:
Nama : Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.
NIP : 19800525 200504 1 002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata / III.c
Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Gayo Lues

Telah melakukan kegiatan : 1 JANUARI 20 ..... S/D 30 JUNI 20,,,,

No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
A PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN Jan - Jun 2021
1 Mengkaji rancangan kerangka acuan 0.08 6 0.48 TOR
2 Menyusun rancangan metode :
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72 Laporan
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72 Laporan
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72 Laporan
d. Metode Pemantauan hasil dan dampak kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72 Laporan
e. Metode Pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72 Laporan
3 Menyajikan rancangan metode :
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah kesehatan 0.04 6 0.24 Laporan
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0.04 6 0.24 Laporan
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan 0.04 6 0.24 Laporan
4 Menyusun ranc. diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.16 6 0.96 Laporan
5 Menyajikan ranc. diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.06 6 0.36 Laporan
6 Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.18 6 1.08 Laporan
7 Menyajikan hasil peramalan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.06 6 0.36 Laporan
8 Menyusun Rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.18 6 1.08 Laporan
9 Menyajikan Rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.06 6 0.36 Laporan
10 Menyusun Rancangan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.16 6 0.96 Laporan
11 Menyajikan Rancangan / Hasil Uji Coba Ranc.Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.06 6 0.36 Laporan
12 Melaksanakan Uji Coba Rancangan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.24 6 1.44 Laporan
13 Mensupervisi Pelaksanaan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.24 6 1.44 Laporan
14 Menyusun rancangan sistem perijinan institusi :
a. Rumah Sakit 0.16 6 0.96 Laporan
15 Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa :
a. Perawat 0.04 6 0.24 Laporan
16 Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit 0.08 6 0.48 Laporan
b. Apotik 0.06 6 0.36 Laporan
c. Toko obat 0.04 6 0.24 Laporan
17 Menyusun rancangan sistem akreditasi program :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.08 6 0.48 Laporan
18 Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan sistem akreditasi.
a. Rancangan Sistem Akreditasi Institusi 0.04 6 0.24 Laporan
Terjemahan/saduran bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan,
19
dalam bentuk
a. Makalah 1.5 6 9 Makalah
20 Menjadi anggota tim penilai Administrator Kesehatan. 0.5 6 3 KTA
B Kegiatan Satu Tingkat Diatas

C Kegiatan Satu Tingkat Diatas

Jumlah Pengembangan 28.200

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Gayo Lues

Page 5
 (…..................................)
NIP. …......................................

N
I
P

Page 6
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Gayo Lues
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Gayo Lues
Menyatakan Bahwa:
Nama : Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.
NIP : 19800525 200504 1 002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata / III.c
Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Gayo Lues

Telah melakukan kegiatan : 1 JANUARI 20 ..... S/D 30 JUNI 20,,,,

No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
A PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN Jul - Des 2021
1 Mengkaji rancangan kerangka acuan 0.08 6 0.48 TOR
2 Menyusun rancangan metode :
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72 Laporan
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72 Laporan
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72 Laporan
d. Metode Pemantauan hasil dan dampak kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72 Laporan
e. Metode Pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.12 6 0.72 Laporan
3 Menyajikan rancangan metode :
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah kesehatan 0.04 6 0.24 Laporan
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0.04 6 0.24 Laporan
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan 0.04 6 0.24 Laporan
4 Menyusun ranc. diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.16 6 0.96 Laporan
5 Menyajikan ranc. diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.06 6 0.36 Laporan
6 Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.18 6 1.08 Laporan
7 Menyajikan hasil peramalan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.06 6 0.36 Laporan
8 Menyusun Rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.18 6 1.08 Laporan
9 Menyajikan Rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.06 6 0.36 Laporan
10 Menyusun Rancangan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.16 6 0.96 Laporan
11 Menyajikan Rancangan / Hasil Uji Coba Ranc.Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.06 6 0.36 Laporan
12 Melaksanakan Uji Coba Rancangan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.24 6 1.44 Laporan
13 Mensupervisi Pelaksanaan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.24 6 1.44 Laporan
14 Menyusun rancangan sistem perijinan institusi :
a. Rumah Sakit 0.16 6 0.96 Laporan
15 Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa :
a. Perawat 0.04 6 0.24 Laporan
16 Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit 0.08 6 0.48 Laporan
b. Apotik 0.06 6 0.36 Laporan
c. Toko obat 0.04 6 0.24 Laporan
17 Menyusun rancangan sistem akreditasi program :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.08 6 0.48 Laporan
18 Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan sistem akreditasi.
a. Rancangan Sistem Akreditasi Institusi 0.04 6 0.24 Laporan
Terjemahan/saduran bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan,
19
dalam bentuk
a. Makalah 1.5 6 9 Makalah
20 Menjadi anggota tim penilai Administrator Kesehatan. 0.5 6 3 KTA
B Kegiatan Satu Tingkat Diatas

C Kegiatan Satu Tingkat Diatas

Jumlah Pengembangan 28.200

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Gayo Lues

Page 7
 (…..................................)
NIP. …......................................

Page 8
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
NOMOR : Nomor : NOMOR
Masa Penilaian Tanggal : 1 JANUARI 2021 S/D 30 JUNI 2021
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.
2 NIP : 19800525 200504 1 002
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitung angka kereditnya : S-2
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata / III.c / 01 April 2020
8 Jabatan Penyuluh Kesehatan
Masa Kerja Golongan : Lama Tahun Bulan
9
Baru Tahun Bulan
10 Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA ( 80 %)
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 150.000 0.000 150.00
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang penyluh kesehatan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
B 2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 401 – 640 jam
4. Lamanya antara 161 – 400 jam
5. Lamanya antara 81 – 160 jam -
6. Lamanya antara 30 – 80 jam
Jumlah Pendidikan -
II KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
1 Mengkaji rancangan kerangka acuan 0.48 0.48
2 Menyusun rancangan metode :
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72
d. Metode Pemantauan hasil dan dampak kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72
e. Metode Pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72
3 Menyajikan rancangan metode :
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah kesehatan 0.24 0.24
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0.24 0.24
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan 0.24 0.24
4 Menyusun ranc. diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.96 0.96
5 Menyajikan ranc. diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.36 0.36
6 Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1.08 1.08
7 Menyajikan hasil peramalan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.36 0.36
8 Menyusun Rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1.08 1.08
9 Menyajikan Rekomendasi kebijakan : -
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.36 0.36
10 Menyusun Rancangan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.96 0.96
11 Menyajikan Rancangan / Hasil Uji Coba Ranc.Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.36 0.36
12 Melaksanakan Uji Coba Rancangan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1.44 1.44
13 Mensupervisi Pelaksanaan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1.44 1.44

Page 9 PENYULUH
14 Menyusun rancangan sistem perijinan institusi :
a. Rumah Sakit 0.96 0.96
15 Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa :
a. Perawat 0.24 0.24
16 Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit 0.48 0.48
b. Apotik 0.36 0.36
c. Toko obat 0.24 0.24
17 Menyusun rancangan sistem akreditasi program :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.48 0.48
18 Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan sistem akreditasi.
a. Rancangan Sistem Akreditasi Institusi 0.24 0.24
Jumlah Kegiatan Pelayanan Adminkes 16.20 16.20
III PENGEMBANGAN Adminkes
A. Terjemahan/saduran bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan,
dalam bentuk
a. Makalah 9.00 9.00

Jumlah Pengembangan 9.00 9.00

Page 10 PENYULUH
 JUMLAH UNSUR UTAMA 25.200 25.200
II. UNSUR PENUNJANG KEGIATAN (20 %)
A Menjadi anggota organisasi profesi pada tingkat kabupaten/kota sebagai
dan pelatihan pegawai
a. Pengurus aktif 3 3
B Kegiatan Satu Tingkat Diatas

C Kegiatan Satu Tingkat Diatas

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.00 3.00

JUMLAH TOTAL 28.200 28.200

Blang Kejeren, 30 Juni 2021

TIM PENILAI I

( ......................................)
NIP:
Catatan Tim Penilai TIM PENILAI II

(__
___
___ ( )
___ NIP :
___ Catatan Pejabat Penilai TIM PENILAI III
___
(__
___
___
___
___
___ ( )
___
___ NIP :
___
_)
___
___
___
___
)

Page 11 PENYULUH
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
NOMOR : Nomor :
Masa Penilaian Tanggal : 1 JUNI 2021 S/D 31 DESEMBER 2021
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Ners. Muhammad Yunus, S.Kep.
2 NIP : 19800525 200504 1 002
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitung angka kereditnya : S-2
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata / III.c / 01 April 2020
8 Jabatan Penyuluh Kesehatan
Masa Kerja Golongan : Lama Tahun Bulan
9
Baru Tahun Bulan
10 Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA ( 80 %)
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 150.000 0.000 150.00
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang penyluh kesehatan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
B 2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 401 – 640 jam
4. Lamanya antara 161 – 400 jam
5. Lamanya antara 81 – 160 jam -
6. Lamanya antara 30 – 80 jam
Jumlah Pendidikan -
II KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
1 Mengkaji rancangan kerangka acuan 0.48 0.48 0.96
2 Menyusun rancangan metode :
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72 1.44
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72 1.44
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72 1.44
d. Metode Pemantauan hasil dan dampak kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72 1.44
e. Metode Pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.72 0.72 1.44
3 Menyajikan rancangan metode :
a. Metode Perumusan diskripsi & determinan masalah kesehatan 0.24 0.24 0.48
b. Metode Peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0.24 0.24 0.48
c. Metode Penyusunan rekomendasi kebijakan 0.24 0.24 0.48
4 Menyusun ranc. diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.96 0.96 1.92
5 Menyajikan ranc. diskripsi & determinan masalah :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.36 0.36 0.72
6 Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1.08 1.08 2.16
7 Menyajikan hasil peramalan kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.36 0.36 0.72
8 Menyusun Rekomendasi kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1.08 1.08 2.16
9 Menyajikan Rekomendasi kebijakan : -
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.36 0.36 0.72
10 Menyusun Rancangan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.96 0.96 1.92
11 Menyajikan Rancangan / Hasil Uji Coba Ranc.Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.36 0.36 0.72
12 Melaksanakan Uji Coba Rancangan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1.44 1.44 2.88
13 Mensupervisi Pelaksanaan Kebijakan :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 1.44 1.44 2.88

Page 12 PENYULUH
14 Menyusun rancangan sistem perijinan institusi :
a. Rumah Sakit 0.96 0.96 1.92
15 Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa :
a. Perawat 0.24 0.24 0.48
16 Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit 0.48 0.48 0.96
b. Apotik 0.36 0.36 0.72
c. Toko obat 0.24 0.24 0.48
17 Menyusun rancangan sistem akreditasi program :
1) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.48 0.48 0.96
18 Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan sistem akreditasi.
a. Rancangan Sistem Akreditasi Institusi 0.24 0.24 0.48
Jumlah Kegiatan Pelayanan Adminkes 16.20 16.20 32.40
III PENGEMBANGAN Adminkes
A. Terjemahan/saduran bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan,
dalam bentuk
a. Makalah 9.00 9.00 9.00

Jumlah Pengembangan 9.00 9.00 9.00

Page 13 PENYULUH
 JUMLAH UNSUR UTAMA 25.200 25.200 50.400
II. UNSUR PENUNJANG KEGIATAN (20 %)
A Menjadi anggota organisasi profesi pada tingkat kabupaten/kota sebagai
dan pelatihan pegawai
a. Pengurus aktif 3 3 6
B Kegiatan Satu Tingkat Diatas

C Kegiatan Satu Tingkat Diatas

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.00 3.00 6.00

JUMLAH TOTAL 28.200 28.200 56.400

Blang Kejeren, 31 Desember 2021

TIM PENILAI I

( ......................................)
NIP:
Catatan Tim Penilai TIM PENILAI II

(__
___
___ ( )
___ NIP :
___ Catatan Pejabat Penilai TIM PENILAI III
___
(__
___
___
___
___
___ ( )
___
___ NIP :
___
_)
___
___
___
___
)

Page 14 PENYULUH
 PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
NO:

INSTANSI : DINAS KESEHATAN ACEH

MASA PENILAIAN TGL : 1 JANUARI 2021 S/D 31 DESEMBER 2022
I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA Ners. MUHAMMAD YUNUS, S.Kep.
2 NIP 19800525 200504 1 002
3 NOMOR SERI KARPEG G. 123456
4 TEMPAT/TGL. LAHIR GAYO LUES, 25 MEI 1980
5 JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DISETUJUI ANGKA KEREDITNYA S-2
7 PANGKAT/GOL. RUANG/TMT PENATA / III.C
8 JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI MUDA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : Tahun Bulan
BARU : Tahun Bulan
10 UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KAB. GAYO LUES
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah Mendapat Gelar/Ijazah 150.000 0.000 150.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Dibidang Adeministrator Keseha
Masyarakat dan mendapat Surat Tada Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPL) - - -
B. Pelayanan Administrator Kesehatan Masyarakat 10.000 73.000 83.000
C. Pengembangan Profesi - 9.000 9.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 160.000 82.000 242.000
2 UNSUR PENUNJANG
a. Kegiatan yang Menunjang Pelaksanaan Tugas Adeministrator Kes. Masy 40.000 20.000 60.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 40.000 20.000 60.000
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 200.000 102.000 302.000
IV Dapat Dipertimbangkan untuk Diangkat dalam Jabatan: Administrator Kesehatan Ahli Muda

Dalam Pangkat/Golongan :

Asli disampaikan kepada : Ditetapkan di :

Pada Tanggal :
Di
Kepala Dinas Kesehatan Gayo Lues

( ......................................................)
Tembusan : NIP :
1 Kepada Sdi.
2 dst