2-Dupak Adminkes Muda Ver03

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRATOR KESEHATAN
BULAN JANUARI TAHUN 2019

P-1
N a m a : Berry Bustan Bastian, SKM
NIP : 1999 888 8888 007
Pangkat/Gol.Ruang : Penata/ III.C Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda Kabupaten / Kota : Malang
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur 0
SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL Nilai
NO SATUAN HASIL JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2 PELAYANAN ADMINKES -
A. Melaksanakan persiapan pelayanan administrasi kesehatan -
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 0.080 Kr. Acuan - -
6. Menyusun rancangan metode: - -
a. Metode perumusan diskripsi dan dan determinan masalah - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.120 Ranc. metode - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.120 Ranc. metode - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.120 Ranc. metode - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.120 Ranc. metode - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.120 Ranc. metode - -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan - -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan - -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan kebijakan - -
7. Menyajikan rancangan metode: - -
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 0.040 Ranc. metode - -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0.040 Ranc. metode - -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 0.040 Ranc. metode - -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 0.040 Ranc. metode - -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 0.040 Ranc. metode - -
10. Menyusun ranc. diskripsi & determinan mslh - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.160 Makalah - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.160 Makalah - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.160 Makalah - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.160 Makalah - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.160 Makalah - -
11. Menyajikan ranc. diskripsi & determinan mslh: - -
B. Menyusun kebijakan program kesehatan - -
1. Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
2. Menyajikan hasil peramalan kebijakan: - -
4. Menyusun rekomendasi kebijakan: - -
5. Menyajikan rekomendasi kebijakan: - -
7. Menyusun rancangan kebijakan: - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.160 Rancangan - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.160 Rancangan - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.160 Rancangan - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.160 Rancangan - -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.160 Rancangan - -
8. Menyajikan rancangan/hasil uji coba rancangan kebijakan - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.060 Rancangan - -
9. Melaksanakan uji coba rancangan kebijakan - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.240 Naskah - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.240 Naskah - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.240 Naskah - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.240 Naskah - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.240 Naskah - -
C. Mengorganisasikan pelaksanaan kebijakan program-program - -

kesehatan
Mengkaji rancangan/hasil uji coba rancangan wewenang &
4. - -
tanggung jawab pelaksana
Mengkaji rancanganlhasil uji coba rancangan
9. - -
pedoman/prosedur pelaksanaan:
10. Merumuskan rancangan pedoman prosedur Pelaksanaan 0.000 - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.060 Rancanvan - -
Mengkaji rancanganlhasil uji coba rancangan tata hubungan
14. - -
kerja pelaksanaan:
15. Merumuskan rancangan tata hubungan kerja pelaksanaan: 0.000 - -
D. Memfasilitasi pelaksanaan kebijakan prog.-2 kes. - -
Mensupervisi pelaksanaan kebijakan: - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.240 Laporan - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.240 Laporan - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.240 Laporan - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.240 Laporan - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.240 Laporan - -
F. Melaksanakan perijinan institusi danpemberi jasa dibidang - -

kesehatan
1. Menyusun rancangan sistem perijinan institusi: - -
a. Rumah sakit 0.160 Ranc.sistem - -
b. Puskesmas 0.080 Ranc.sistem - -
c. Balai kesehatan 0.060 Ranc.sistem - -
d. Polindes 0.060 Ranc.sistem - -
e. Praktek bersama 0.060 Ranc.sistem - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
f. Praktek dokter/dokter gigi 0.040 Ranc.sistem - -
g. Praktek bidan 0.040 Ranc.sistem - -
h. Pengobatan tradisional 0.040 Ranc.sistem - -
i. Laboratorium kesehatan 0.080 Ranc.sistem - -
j. Apotik 0.060 Ranc.sistem - -
k. Toko obat 0.040 Ranc.sistem - -
l. Optik 0.040 Ranc.sistem - -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 0.120 Ranc.sistem - -
n. Produsen alat kesehatan 0.120 Ranc.sistem - -
o. Produsen alat medik 0.120 Ranc.sistem - -
p. Produsen makanan 0.120 Ranc.sistem - -
q. Produsen minuman 0.120 Ranc.sistem - -
r. Produsen kosmetik 0.120 Ranc.sistem - -
s. Rumah bersalin 0.120 Ranc.sistem - -
t. Pos obat desa 0.040 Ranc.sistem - -
u. Polindes 0.040 Ranc.sistem - -
v. Pos kesehatan pesantren 0.040 Ranc.sistern - -
w. Jasa boga 0.040 Ranc.sistem - -
x. Lembaga penelitian 0.040 Ranc.sistem - -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 0.080 Ranc.sistem - -
z. Penyalur alkes 0.080 Ranc.sistem - -
aa. Pengelolaan air limbah 0.080 Ranc.sistem - -
ab. Pemeriksaan kualitas air 0.060 Ranc.sistem - -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 0.060 Ranc.sistem - -
ad. Institusi diknakes 0.120 Ranc.sistem - -
ae. Kapallaut 0.080 Ranc.sistem - -
af. Pos kontrol 0.040 Ranc.sistem - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
ag. Pesawat udara 0.080 Ranc.sistem - -
ah. Fumigasi 0.060 Ranc.sistem - -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 0.040 Ranc.sistem - -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 0.040 Ranc.sistem - -
2. Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa: - - -
a. Dokter 0.040 Ranc.sistem - -
b. Dokter gigi 0.040 Ranc.sistem - -
c. Perawat 0.040 Ranc.sistem - -
d. Perawat Gigi 0.040 Ranc.sistem - -
e. Bidan 0.040 Ranc.sistem - -
f. Apoteker 0.040 Ranc.sistem - -
g. Asisten Apoteker 0.040 Ranc.sistem - -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 0.040 Ranc.sistem - -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 0.040 Ranc.sistem - -
j. SularelawanILSM 0.040 Ranc.sistem - -
k. Nutrisionis 0.040 Ranc.sistem - -
l. Dietisen 0.040 Ranc.sistem - -
m. Supervisor pos kontrol 0.040 Ranc.sistem - -
3. Menyajikan rancangan hasil uji coba rancangan sistem: - -
a. Perijinan institusi 0.040 Ranc.sistem - -
b. Perijinan pemberi jasa 0.020 Ranc.sistem - -
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: - -
a. Perijinan institusi 0.060 Laporan per ranc. - -
b. Perijinan pemberi jasa 0.020 Laporan per ranc. - -
6. Merumuskan rancangan sistem perijinan: - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
11. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian institusi: - -
a. Rumah sakit 0.040 Naskah - -
b. Puskesmas 0.020 Naskah - -
c. Balai kesehatan 0.040 Vaskah - -
d. Polindes 0.040 Naskah - -
e. PrakteK bersama 0.060 Naskah - -
f. Praktek dokter/dokter gigi 0.080 Naskah - -
g. Praktek bidan 0.040 Naskah - -
h. Pengobatan tradisional 0.040 Naskah - -
i. Laboratorium kesehatan 0.020 Naskah - -
j. Apotik 0.060 Naskah - -
k. Toko obat 0.010 Naskah - -
l. Optik 0.020 Naskah - -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 0.040 Naskah - -
n. Produsen alat kesehatan 0.040 Naskah - -
o. Produsen alat medik 0.040 Naskah - -
p. Produsen makanan 0.040 Naskah - -
q. Produsen minuman 0.040 Naskah - -
r. Produsen kosmetik 0.040 Naskah - -
s. Rumah bersalin 0.040 Naskah - -
t. Pos obat desa 0.005 Naskah - -
u. Polindes 0.010 Naskah - -
v. Pos kesehatan pesantren 0.005 Naskah - -
w. Jasa boga 0.040 Naskah - -
x. Lembaga penelitian 0.020 Naskah - -
y. Penyalur alkes 0.040 Naskah - -
z. Pengelolaan air limbah 0.040 Naskah - -
aa .Pemeriksaan kualitas air 0.020 Naskah - -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 0.020 Naskah - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
ac. Institusi diknakes 0.040 Naskah - -
ad. Kapal laut 0.005 Naskah - -
ae. Pos kontrol 0.005 Naskah - -
af. Pesawat udara 0.005 Naskah - -
ag. Fumigasi 0.005 Naskah - -
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 0.005 Naskah - -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 0.005 Naskah - -
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian pemberi jasa: - -
a. Dokter 0.004 Lap.per.tenkes - -
b. Dokter gigi 0.004 Lap.per.tenkes - -
c. Perawat 0.004 Lap.per.tenkes - -
d. Perawat Gigi 0.004 Lap.per.tenkes - -
e. Bidan 0.004 Lap.per.tenkes - -
f. Apoteker 0.004 Lap.per.tenkes - -
g. Asisten Apoteker 0.004 Lap.per.tenkes - -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 0.004 Lap.per.tenkes - -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 0.004 Lap.per.tenkes - -
j. SularelawanILSM 0.004 Lap.per.tenkes - -
k. Nutrisionis 0.004 Lap.per.tenkes - -
l. Dietisen 0.004 Lap.per.tenkes - -
m. Supervisor pos kontrol 0.005 Lap.per.tenkes - -
14. Mengevaluasi sistem perijinan: - -
a. Institusi 0.040 Lap.per.inst. - -
b. Tenaga kesehatan 0.005 Lap.per.tankes - -
G. - -
Melaksanakan akriditasi institusi dan program-program kesehatan
1. Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi: - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
e. PrakteK bersama 0.040 Ranc.sistem - -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 0.080 Ranc.sistem - -
m. Produsen alat kesehatan 0.080 Ranc.sistem - -
n. Produsen alat medik 0.080 Ranc.sistem - -
o. Produsen makanan 0.080 Ranc.sistem - -
p. Produsen minuman 0.080 Ranc.sistem - -
r. Prodesen Kosmetik 0.080 Ranc.sistem - -
q. Pes Kontrol 0.040 Ranc.sistem - -
v. Pos kesehatan pesantren 0.020 Ranc.sistem - -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 0.060 Ranc.sistem - -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 0.080 Ranc.sistem - -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 0.080 Ranc.sistem - -
z. Puskesmas 0.040 Ranc.sistem - -
aa. Puskesmas keiiling 0.080 Ranc.sistem - -
ab. Fuskesmas pembantu 0.080 Ranc.sistem - -
ac. Puskesmas perawatan 0.080 Ranc.sistem - -
ad. Puskesmas air/terapung 0.080 Ranc.sistem - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
ae. Posyandu 0.060 Ranc.sistem - -
af. Pedagang besar alat kesehatan 0.080 Ranc.sistem - -
ag. Pedagang besar farmasi 0.080 Ranc.sistem - -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 0.060 Ranc.sistem - -
ai. Produsen pestisida 0.060 Ranc.sistem - -
aj. Hotel 0.060 Ranc.sistem - -
ak. Tempat-tempat umum 0.080 Ranc.sistem - -
aL. Sarana angkutan umum 0.080 Ranc.sistem - -
am. Pelayanan akupuntur 0.060 Ranc.sistem - -
an. Pelayanan pijat refleksi 0.060 Ranc.sistem - -
2. Menyusun rancangan sistem akreditasi program: - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.080 Ranc.sistem - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.080 Ranc.sistem - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.080 Ranc.sistem - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.080 Ranc.sistem - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.080 Ranc.sistem - -
Menyajikan rancangan/hasil uji coba rancangan sistem
3. - -
akreditasi:
a. Institusi 0.040 Ranc.sistem - -
b. Program 0.040 Ranc.sistem - -
5. Menguji coba rancangan sistem akreditasi: - -
b. Program 0.120 Lap.per.prog. - -
c. Balai kesehatan 0.020 Naskah - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 0.040 Naskah - -
m. Produsen alat kesehatan 0.040 Naskah - -
n. Produsen alat medik 0.040 Naskah - -
o. Produsen makanan 0.040 Naskah - -
p. Produsen minuman 0.040 Naskah - -
r. Prodesen Kosmetik 0.040 Naskah - -
q. Pes Kontrol 0.020 Naskah - -
v. Pos kesehatan pesantren 0.020 Nasicah - -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 0.020 Naskah - -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 0.040 Naskah - -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 0.040 Naskah - -
z. Puskesmas 0.020 Naskah - -
aa. Puskesmas keiiling 0.010 Naskah - -
ab. Fuskesmas pembantu 0.010 Naskah - -
ac. Puskesmas perawatan 0.020 Naskah - -
ad. Puskesmas air/terapung 0.010 Naskah - -
ae. Posyandu 0.010 Naskah - -
af. Pedagang besar alat kesehatan 0.020 Naskah - -
ag. Pedagang besar farmasi 0.020 Naskah - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 0.010 Naskah - -
ai. Produsen pestisida 0.010 Naskah - -
aj. Hotel 0.040 Naskah - -
ak. Tempat-tempat umum 0.040 Naskah - -
al. Sarana angkutan umum 0.020 Naskah - -
am. Pelayanan akupuntur 0.010 Naskah - -
an. Pelayanan pijat refleksi 0.010 Naskah - -
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian program: - -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: - -
a. Institusi 0.020 Lap. Per.sist - -
b. Progam 0.025 Lap. Per.sist - -
H. Melaksanakan sertifikasi tenaga kesehatan dan produk-produk - -

yang terkait dengan bidang kesehatan
1. Menyusun rancangan sistem sertifikasi tenaga kesehatan: - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
2. Menyusun rancangan sistem sertifikasi produk: - -
a. Makanan dan minuman 0.060 Ranc.sistem - -
b. Obat dan obatljamu tradisional 0.060 Ranc.sistem - -
c. Alat kesehatan 0.060 Ranc.sistem - -
d. Alat medik 0.060 Ranc.sistem - -
e. Alat penyemprot nyamuk 0.060 Ranc.sistem - -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 0.060 Ranc.sistem - -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 0.060 Ranc.sistem - -
h. Kosmetik 0.060 Ranc.sistem - -
i. Cold chain standard 0.060 Ranc.sistem - -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 0.060 Ranc.sistem - -
k. Pakaian kesehatan/linen 0.060 Ranc.sistem - -
Menyajikan rancanganlhasil uji coba rancangan sistem
3. - -
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 0.020 Ranc.sistem - -
b. Produk 0.040 Ranc.sistem - -
5. Menguji coba rancangan sistem sertifikasi: - -
a. Tenaga kesehatan 0.020 Lap.per.tenkes. - -
b. Produk 0.020 Lap-per.oduk - -
Memberi pertimbangan pada hasil penilaian tenaga
11. - -
kesehatan:
a. Dokter 0.003 Naskah - -
b. Dokter gigi 0.003 Naskah - -
c. Perawat 0.003 Naskah - -
d. Perawat Gigi 0.003 Naskah - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
e. Bidan 0.003 Naskah - -
f. Apoteker 0.003 Naskah - -
g. Asisten Apoteker 0.003 Naskah - -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 0.003 Naskah - -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 0.003 Naskah - -
j. SularelawanILSM 0.003 Naskah - -
k. Nutrisionis 0.003 Naskah - -
l. Dietisen 0.003 Naskah - -
m. Supervisor pos kontrol 0.003 Naskah - -
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian produk: - -
a. Makanan dan minuman 0.005 Naskah - -
b. Obat dan obatljamu tradisional 0.005 Naskah - -
c. Alat kesehatan 0.005 Naskah - -
d. Alat medik 0.005 Naskah - -
e. Alat penyemprot nyamuk 0.005 Naskah - -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 0.005 Naskah - -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 0.005 Naskah - -
h. Kosmetik 0.005 Naskah - -
i. Cold chain standard 0.005 Naskah - -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 0.005 Naskah - -
k. Pakaian kesehatan/linen 0.005 Naskah - -
14. Mengevaluasi sisiem sertifikasi: - -
a• Tenaga kesehatan 0.020 Lap.per.sistem - -
b• Produk 0.020 Lap per.sistem - -
I. Menyusun Laporan - -
2. Mengkaji rancangan laporan 0.060 Laporan - -
III PENGEMBANGAN PROFESI ADMINKES - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
1. Karya ilmiah hsl penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan - -
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 12.500 Karya - -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 6.000 Karya - -
Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri
2. bid. Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan - -
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -

(b) Makalah 3.500 Makalah - -
3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri - -

bid. kesehatan yg dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku 8.000 Buku - -
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan 2.000 Karya - -
melalui media massa
Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 2.500 Naskah - -
B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya - -

1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan : - -
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 7.000 Buku - -
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang 3.500 Majalah - -
2. Terjemahan/saduran dibid. kesling yg tdk dipublikasikan - -

dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 1.500 - -
Membimbing Administrator Kesehatan yang berada dibawah
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 2.000 Naska Ped. - -

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 5.000 Kali - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS ADMINKES - -
A - -
Mengajar/melatih yg berkaitan dg bidang kesehatan kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 0.040 - -
B Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan - -
1. Mengikuti seminar/lokakarya intern/nasional sbg: - -
(a) Pemrasaran 3.000 Kali - -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 2.000 Kali - -
(c) Peserta 1.000 Kali - -
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah : - -
(a) Sebagai ketua 1.500 Kali - -
(b) Sebagai anggota 1.000 Kali - -
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kes. - -
1. Tingkat Nasional/provinsi/kabupaten/kota sbg: - -
(a) Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
(b) Sebagai anggota 0.350 Tahun - -
2. Tingkat internasional - -
(b) Anggota aktif 0.750 Tahun - -
D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 0.500 Tahun - -
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya - -
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya - -
(a) Sarjana/Diploma IV 5.000 Ijazah/Gelar - -

(b) Pasca Sarjana 10.000 Ijazah/Gelar - -
(c) Doktor 15.000 Ijazah/Gelar - -
F Memperoleh penghargaan/tanda
Tanda jasa/penghargaan darijasa
pemerintah atas prestasi - -
1. kerjanya, tingkat : - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 2.500 Penghargaan - -
(b) Internasional 3.000 Penghargaan - -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 15.000 Gelar - -
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
PARAF ATASAN 153.667 -
Mengetahui : Malang JANUARI 2019

Kepala Bidang SDK Pegawai yang bersangkutan
dr. AKHMAD ARDIN AKROM Berry Bustan Bastian, SKM
NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 251/MENKES-KESOS/SKB-KESOS/III/2001
NOMOR : 168 Tahun 2001
TANGGAL: 30 Maret 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN ADMINISTRATOR KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : dr. AKHMAD ARDIN AKROM

NIP : 1957102 195704 01 012
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I/ IV.b
Jabatan : Kepala Bidang SDK
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk
Menerangkan bahwa : :
NIP : 1999 888 8888 007
Pangkat/Gol.Ruang : Penata/ III.C
Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan
Telah melakukan kegiatan pelayanan administrator kesehatan sbb. : -

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN Satuan JML VOL Angka Jumlah Ket.
No. TANGGAL
ADMINISTRATOR KESEHATAN Hasil KEG Kredit A.K Bk.Fisik
A. Melaksanakan persiapan pelayanan administrasi kesehatan
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 JANUARI 2019 Kr. Acuan - 0.080 -
6. Menyusun rancangan metode:
a. Metode perumusan diskripsi dan dan determinan masalah
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JANUARI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JANUARI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JANUARI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JANUARI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan Ranc. metode - 0.120 -
01-30 JANUARI 2019
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan kebijakan
No. TANGGAL
7. Menyajikan rancangan metode:
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 JANUARI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 JANUARI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 JANUARI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 JANUARI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 JANUARI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
10. Menyusun ranc. diskripsi & determinan mslh
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JANUARI 2019 Makalah - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Makalah - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JANUARI 2019 Makalah - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JANUARI 2019 Makalah - 0.160 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JANUARI 2019 Makalah - 0.160 -
11. Menyajikan ranc. diskripsi & determinan mslh:
B. Menyusun kebijakan program kesehatan
1. Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan
2. Menyajikan hasil peramalan kebijakan:
4. Menyusun rekomendasi kebijakan:
5. Menyajikan rekomendasi kebijakan:
7. Menyusun rancangan kebijakan:
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JANUARI 2019 Rancangan - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Rancangan - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JANUARI 2019 Rancangan - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JANUARI 2019 Rancangan - 0.160 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JANUARI 2019 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL
8. Menyajikan rancangan/hasil uji coba rancangan kebijakan
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JANUARI 2019 Rancangan - 0.060 -
9. Melaksanakan uji coba rancangan kebijakan
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.240 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.240 -
C. Mengorganisasikan pelaksanaan kebijakan program-program

kesehatan
4.
9.
10. Merumuskan rancangan pedoman prosedur Pelaksanaan
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JANUARI 2019 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:
15. Merumuskan rancangan tata hubungan kerja pelaksanaan:

D. Memfasilitasi pelaksanaan kebijakan prog.-2 kes.
Mensupervisi pelaksanaan kebijakan:
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JANUARI 2019 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JANUARI 2019 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JANUARI 2019 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JANUARI 2019 Laporan - 0.240 -
F. Melaksanakan perijinan institusi danpemberi jasa dibidang

kesehatan
1. Menyusun rancangan sistem perijinan institusi:
a. Rumah sakit 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.160 -
b. Puskesmas 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
c. Balai kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Polindes 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Praktek bersama 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Praktek bidan 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
j. Apotik 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Optik 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
s. Rumah bersalin 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
t. Pos obat desa 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
u. Polindes 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
2. Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa:
a. Dokter 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Dokter gigi 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
c. Perawat 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
d. Perawat Gigi 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
e. Bidan 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
f. Apoteker 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Asisten Apoteker 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
j. SularelawanILSM 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
k. Nutrisionis 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Dietisen 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
3. Menyajikan rancangan hasil uji coba rancangan sistem:
a. Perijinan institusi 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Perijinan pemberi jasa 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 JANUARI 2019 - -
Laporan per
a. Perijinan institusi - 0.060 -
01-30 JANUARI 2019 ranc.
Laporan per
b. Perijinan pemberi jasa - 0.020 -
6. Merumuskan rancangan sistem perijinan:
11. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian institusi:
a. Rumah sakit 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
b. Puskesmas 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.020 -
c. Balai kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Vaskah - 0.040 -
d. Polindes 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
e. PrakteK bersama 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.080 -
g. Praktek bidan 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.020 -
j. Apotik 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.010 -
l. Optik 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
s. Rumah bersalin 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
t. Pos obat desa 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
u. Polindes 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.010 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian pemberi jasa:

a. Dokter 01-30 JANUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 JANUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 JANUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 JANUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 JANUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 JANUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 JANUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 JANUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 JANUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 JANUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
k. Nutrisionis - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 JANUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 JANUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.005 -
14. Mengevaluasi sistem perijinan:
a. Institusi 01-30 JANUARI 2019 Lap.per.inst. - 0.040 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
1. Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi:
e. PrakteK bersama 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
2. Menyusun rancangan sistem akreditasi program:
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
5. Menguji coba rancangan sistem akreditasi:
b. Program 01-30 JANUARI 2019 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JANUARI 2019 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.010 -
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian program:
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 JANUARI 2019 - -
a. Institusi 01-30 JANUARI 2019 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 JANUARI 2019 Lap. Per.sist - 0.025 -
H. Melaksanakan sertifikasi tenaga kesehatan dan produk-produk

1. Menyusun rancangan sistem sertifikasi tenaga kesehatan:
2. Menyusun rancangan sistem sertifikasi produk:
a. Makanan dan minuman 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
Menyajikan rancangan hasil uji coba rancangan sistem
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 JANUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
5. Menguji coba rancangan sistem sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 JANUARI 2019 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.003 -
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian produk:
a. Makanan dan minuman 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 0.005 -
14. Mengevaluasi sisiem sertifikasi:
a• Tenaga kesehatan 01-30 JANUARI 2019 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 JANUARI 2019 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 JANUARI 2019 Laporan - 0.060 -
III PENGEMBANGAN PROFESI ADMINKES
A.
1. Karya ilmiah hsl penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 01-30 JANUARI 2019 Karya - 12.500 -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 01-30 JANUARI 2019 Karya - 6.000 -

2. bid. Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan
dlm btk :

No. TANGGAL
(a) Buku 01-30 JANUARI 2019 Buku - 7.000 -
(b) Makalah 01-30 JANUARI 2019 Makalah - 3.500 -
3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri

4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan 01-30 JANUARI 2019 Karya - 2.000 -
melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah Naskah - 2.500 -
01-30 JANUARI 2019
B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya

1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 01-30 JANUARI 2019 Buku - 7.000 -
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang 01-30 JANUARI 2019 Majalah - 3.500 -
2. Terjemahan/saduran dibid. kesling yg tdk dipublikasikan dlm
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 JANUARI 2019 - 1.500 -
C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 JANUARI 2019
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis Naska Ped. - 2.000 -

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 JANUARI 2019
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis Kali - 5.000 -

01-30 JANUARI 2019
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS ADMINKES
A
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 01-30 JANUARI 2019 - 0.040 -
B Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya intern/nasional sbg:
(a) Pemrasaran 01-30 JANUARI 2019 Kali - 3.000 -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 01-30 JANUARI 2019 Kali - 2.000 -
(c) Peserta 01-30 JANUARI 2019 Kali - 1.000 -
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
(a) Sebagai ketua 01-30 JANUARI 2019 Kali - 1.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 JANUARI 2019 Kali - 1.000 -
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kes.

1. Tingkat Nasional/provinsi/kabupaten/kota sbg:
(a) Pengurus aktif 01-30 JANUARI 2019 Tahun - 0.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 JANUARI 2019 Tahun - 0.350 -
2. Tingkat internasional
(b) Anggota aktif 01-30 JANUARI 2019 Tahun - 0.750 -
D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif Tahun - 0.500 -
01-30 JANUARI 2019
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya
(a) Sarjana/Diploma IV 01-30 JANUARI 2019 Ijazah/Gelar - 5.000 -

(b) Pasca Sarjana 01-30 JANUARI 2019 Ijazah/Gelar - 10.000 -
(c) Doktor 01-30 JANUARI 2019 Ijazah/Gelar - 15.000 -

No. TANGGAL
Tanda jasa/penghargaan jasa
dari pemerintah atas prestasi
1. kerjanya, tingkat :
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 01-30 JANUARI 2019 Penghargaan - 2.500 -
(b) Internasional 01-30 JANUARI 2019 Penghargaan - 3.000 -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 01-30 JANUARI 2019 Gelar - 15.000 -
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 JANUARI 2019

1 - 01-30 JANUARI 2019 - - - -
2 - 01-30 JANUARI 2019 - - - -
3 - 01-30 JANUARI 2019 - - - -
4 - 01-30 JANUARI 2019 - - - -
5 - 01-30 JANUARI 2019 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 JANUARI 2019
1 - 01-30 JANUARI 2019 - - - -
2 - 01-30 JANUARI 2019 - - - -
3 - 01-30 JANUARI 2019 - - - -
4 - 01-30 JANUARI 2019 - - - -
5 - 01-30 JANUARI 2019 - - - -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang JANUARI 2,019
Kepala Bidang SDK
dr. AKHMAD ARDIN AKROM

NIP. 1957102 195704 01 012
JANUARI
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut : -

Satuan JML VOL Angka Jumlah Ket.
No. PENGEMBANGAN PROFESI ADMINKES TANGGAL
Hasil KEG Kredit A.K Bk.Fisik
A.

dlm btk :


melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 01-30 JANUARI 2019 Naskah - 2.500 -

Terjemahan/saduran dibid. kesling yg tdk dipublikasikan
2.
dlm btk :
C. 01-30 JANUARI 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 JANUARI 2019 Naska Ped. - 2.000 -
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 JANUARI 2019 Kali - 5.000 -
JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
JANUARI
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG ADMINISTRASI KESEHATAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007
Telah melakukan kegiatan tugas penunjang adminkes, sebagai berikut : -

A.

dlm btk :


melalui media massa

2. Terjemahan/saduran dibid. kesling yg tdk dipublikasikan

dlm btk :
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 JANUARI 2019 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 JANUARI 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 JANUARI 2019 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
JANUARI
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN FEBRUARI TAHUN 2019
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang FEBRUARI 2019

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-28 FEBRUARI 2019 Kr. Acuan - 0.080 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
01-28 FEBRUARI 2019
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-28 FEBRUARI 2019 Makalah - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Makalah - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-28 FEBRUARI 2019 Makalah - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-28 FEBRUARI 2019 Makalah - 0.160 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-28 FEBRUARI 2019 Makalah - 0.160 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-28 FEBRUARI 2019 Rancangan - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Rancangan - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-28 FEBRUARI 2019 Rancangan - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-28 FEBRUARI 2019 Rancangan - 0.160 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-28 FEBRUARI 2019 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-28 FEBRUARI 2019 Rancangan - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.240 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.240 -

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-28 FEBRUARI 2019 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-28 FEBRUARI 2019 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-28 FEBRUARI 2019 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-28 FEBRUARI 2019 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-28 FEBRUARI 2019 Laporan - 0.240 -

kesehatan
a. Rumah sakit 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.160 -
b. Puskesmas 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
c. Balai kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Polindes 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Praktek bersama 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Praktek bidan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
j. Apotik 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Toko obat 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Optik 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
s. Rumah bersalin 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
t. Pos obat desa 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
u. Polindes 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Dokter 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Dokter gigi 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
c. Perawat 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
d. Perawat Gigi 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
e. Bidan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
f. Apoteker 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Asisten Apoteker 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
j. SularelawanILSM 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
k. Nutrisionis 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Dietisen 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Supervisor pos kontrol 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Perijinan institusi 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Perijinan pemberi jasa 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-28 FEBRUARI 2019 - -
Laporan per
01-28 FEBRUARI 2019 ranc.
Laporan per
a. Rumah sakit 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
b. Puskesmas 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.020 -
c. Balai kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Vaskah - 0.040 -
d. Polindes 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
e. PrakteK bersama 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.080 -
g. Praktek bidan 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.020 -
j. Apotik 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.060 -
k. Toko obat 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.010 -
l. Optik 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
s. Rumah bersalin 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
t. Pos obat desa 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -
u. Polindes 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.010 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-28 FEBRUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-28 FEBRUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-28 FEBRUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-28 FEBRUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-28 FEBRUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-28 FEBRUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-28 FEBRUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-28 FEBRUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-28 FEBRUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-28 FEBRUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-28 FEBRUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-28 FEBRUARI 2019 Lap.per.tenkes - 0.005 -
a. Institusi 01-28 FEBRUARI 2019 Lap.per.inst. - 0.040 -
b. Tenaga kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
e. PrakteK bersama 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-28 FEBRUARI 2019 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-28 FEBRUARI 2019 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-28 FEBRUARI 2019 - -
a. Institusi 01-28 FEBRUARI 2019 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-28 FEBRUARI 2019 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Makanan dan minuman 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-28 FEBRUARI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-28 FEBRUARI 2019 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-28 FEBRUARI 2019 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-28 FEBRUARI 2019 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-28 FEBRUARI 2019 Laporan - 0.060 -
A.
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 01-28 FEBRUARI 2019 Karya - 12.500 -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 01-28 FEBRUARI 2019 Karya - 6.000 -

dlm btk :

No. TANGGAL
(a) Buku 01-28 FEBRUARI 2019 Buku - 7.000 -
(b) Makalah 01-28 FEBRUARI 2019 Makalah - 3.500 -

4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan 01-28 FEBRUARI 2019 Karya - 2.000 -
melalui media massa
01-28 FEBRUARI 2019

(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 01-28 FEBRUARI 2019 Buku - 7.000 -
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang 01-28 FEBRUARI 2019 Majalah - 3.500 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-28 FEBRUARI 2019 - 1.500 -
C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-28 FEBRUARI 2019

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-28 FEBRUARI 2019

01-28 FEBRUARI 2019
A
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 01-28 FEBRUARI 2019 - 0.040 -
(a) Pemrasaran 01-28 FEBRUARI 2019 Kali - 3.000 -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 01-28 FEBRUARI 2019 Kali - 2.000 -
(c) Peserta 01-28 FEBRUARI 2019 Kali - 1.000 -
(a) Sebagai ketua 01-28 FEBRUARI 2019 Kali - 1.500 -
(b) Sebagai anggota 01-28 FEBRUARI 2019 Kali - 1.000 -

(a) Pengurus aktif 01-28 FEBRUARI 2019 Tahun - 0.500 -
(b) Sebagai anggota 01-28 FEBRUARI 2019 Tahun - 0.350 -
(b) Anggota aktif 01-28 FEBRUARI 2019 Tahun - 0.750 -
01-28 FEBRUARI 2019
(a) Sarjana/Diploma IV 01-28 FEBRUARI 2019 Ijazah/Gelar - 5.000 -

(b) Pasca Sarjana 01-28 FEBRUARI 2019 Ijazah/Gelar - 10.000 -
(c) Doktor 01-28 FEBRUARI 2019 Ijazah/Gelar - 15.000 -

No. TANGGAL
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 01-28 FEBRUARI 2019 Penghargaan - 2.500 -
(b) Internasional 01-28 FEBRUARI 2019 Penghargaan - 3.000 -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 01-28 FEBRUARI 2019 Gelar - 15.000 -
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-28 FEBRUARI 2019

1 - 01-28 FEBRUARI 2019 - - - -
2 - 01-28 FEBRUARI 2019 - - - -
3 - 01-28 FEBRUARI 2019 - - - -
4 - 01-28 FEBRUARI 2019 - - - -
5 - 01-28 FEBRUARI 2019 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-28 FEBRUARI 2019
1 - 01-28 FEBRUARI 2019 - - - -
2 - 01-28 FEBRUARI 2019 - - - -
3 - 01-28 FEBRUARI 2019 - - - -
4 - 01-28 FEBRUARI 2019 - - - -
5 - 01-28 FEBRUARI 2019 - - - -
JUMLAH -
Malang FEBRUARI 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
FEBRUARI
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 01-28 FEBRUARI 2019 Naskah - 2.500 -

2.
dlm btk :
C. 01-28 FEBRUARI 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-28 FEBRUARI 2019 Naska Ped. - 2.000 -
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-28 FEBRUARI 2019 Kali - 5.000 -
JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
FEBRUARI
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa


dlm btk :
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-28 FEBRUARI 2019 Makalah - 1.500 -
C. 01-28 FEBRUARI 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-28 FEBRUARI 2019 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
FEBRUARI
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN MARET TAHUN 2019
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang MARET 2019

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 MARET 2019 Kr. Acuan - 0.080 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 MARET 2019 Ranc. metode - 0.120 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 MARET 2019 Ranc. metode - 0.120 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 MARET 2019 Ranc. metode - 0.120 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 MARET 2019 Ranc. metode - 0.120 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 MARET 2019 Ranc. metode - 0.120 -
01-30 MARET 2019
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 MARET 2019 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 MARET 2019 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 MARET 2019 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 MARET 2019 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 MARET 2019 Ranc. metode - 0.040 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 MARET 2019 Makalah - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 MARET 2019 Makalah - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 MARET 2019 Makalah - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 MARET 2019 Makalah - 0.160 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 MARET 2019 Makalah - 0.160 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 MARET 2019 Rancangan - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 MARET 2019 Rancangan - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 MARET 2019 Rancangan - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 MARET 2019 Rancangan - 0.160 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 MARET 2019 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 MARET 2019 Rancangan - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.240 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.240 -

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 MARET 2019 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 MARET 2019 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 MARET 2019 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 MARET 2019 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 MARET 2019 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 MARET 2019 Laporan - 0.240 -

kesehatan
a. Rumah sakit 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.160 -
b. Puskesmas 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
c. Balai kesehatan 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Polindes 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Praktek bersama 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Praktek bidan 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
j. Apotik 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Optik 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
s. Rumah bersalin 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
t. Pos obat desa 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
u. Polindes 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 MARET 2019 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Dokter 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Dokter gigi 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
c. Perawat 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
d. Perawat Gigi 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
e. Bidan 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
f. Apoteker 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Asisten Apoteker 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
j. SularelawanILSM 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
k. Nutrisionis 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Dietisen 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Perijinan institusi 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Perijinan pemberi jasa 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 MARET 2019 - -
Laporan per
01-30 MARET 2019 ranc.
Laporan per
a. Rumah sakit 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
b. Puskesmas 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.020 -
c. Balai kesehatan 01-30 MARET 2019 Vaskah - 0.040 -
d. Polindes 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
e. PrakteK bersama 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.080 -
g. Praktek bidan 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.020 -
j. Apotik 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.010 -
l. Optik 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
s. Rumah bersalin 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
t. Pos obat desa 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -
u. Polindes 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.010 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 MARET 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 MARET 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 MARET 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 MARET 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 MARET 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 MARET 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 MARET 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 MARET 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 MARET 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 MARET 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 MARET 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 MARET 2019 Lap.per.tenkes - 0.005 -
a. Institusi 01-30 MARET 2019 Lap.per.inst. - 0.040 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 MARET 2019 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
e. PrakteK bersama 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 MARET 2019 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 MARET 2019 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 MARET 2019 - -
a. Institusi 01-30 MARET 2019 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 MARET 2019 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Makanan dan minuman 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 MARET 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 MARET 2019 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 MARET 2019 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 MARET 2019 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 MARET 2019 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 MARET 2019 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 MARET 2019 Laporan - 0.060 -
A.
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 01-30 MARET 2019 Karya - 12.500 -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 01-30 MARET 2019 Karya - 6.000 -

dlm btk :

No. TANGGAL
(a) Buku 01-30 MARET 2019 Buku - 7.000 -
(b) Makalah 01-30 MARET 2019 Makalah - 3.500 -

(a) Buku 01-30 MARET 2019 Buku - 8.000 -
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan 01-30 MARET 2019 Karya - 2.000 -
melalui media massa
01-30 MARET 2019

(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 01-30 MARET 2019 Buku - 7.000 -
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang 01-30 MARET 2019 Majalah - 3.500 -
(a) Buku 01-30 MARET 2019 Buku - 3.000 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 MARET 2019 - 1.500 -
C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 MARET 2019

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 MARET 2019

01-30 MARET 2019
A
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 01-30 MARET 2019 - 0.040 -
(a) Pemrasaran 01-30 MARET 2019 Kali - 3.000 -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 01-30 MARET 2019 Kali - 2.000 -
(c) Peserta 01-30 MARET 2019 Kali - 1.000 -
(a) Sebagai ketua 01-30 MARET 2019 Kali - 1.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 MARET 2019 Kali - 1.000 -

(a) Pengurus aktif 01-30 MARET 2019 Tahun - 0.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 MARET 2019 Tahun - 0.350 -
(b) Anggota aktif 01-30 MARET 2019 Tahun - 0.750 -
01-30 MARET 2019
(a) Sarjana/Diploma IV 01-30 MARET 2019 Ijazah/Gelar - 5.000 -

(b) Pasca Sarjana 01-30 MARET 2019 Ijazah/Gelar - 10.000 -
(c) Doktor 01-30 MARET 2019 Ijazah/Gelar - 15.000 -

No. TANGGAL
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 01-30 MARET 2019 Penghargaan - 2.500 -
(b) Internasional 01-30 MARET 2019 Penghargaan - 3.000 -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 01-30 MARET 2019 Gelar - 15.000 -
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 MARET 2019

1 - 01-30 MARET 2019 - - - -
2 - 01-30 MARET 2019 - - - -
3 - 01-30 MARET 2019 - - - -
4 - 01-30 MARET 2019 - - - -
5 - 01-30 MARET 2019 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 MARET 2019
1 - 01-30 MARET 2019 - - - -
2 - 01-30 MARET 2019 - - - -
3 - 01-30 MARET 2019 - - - -
4 - 01-30 MARET 2019 - - - -
5 - 01-30 MARET 2019 - - - -
JUMLAH -
Malang MARET 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
MARET
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 MARET 2019 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 MARET 2019 Buku - 8.000 -
melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 01-30 MARET 2019 Naskah - 2.500 -

2.
dlm btk :
(a) Buku 01-30 MARET 2019 Buku - 3.000 -
C. 01-30 MARET 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 MARET 2019 Naska Ped. - 2.000 -
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 MARET 2019 Kali - 5.000 -
JUMLAH -
Malang MARET 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
MARET
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 MARET 2019 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 MARET 2019 Buku - 8.000 -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 01-30 MARET 2019 Buku - 3.000 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 MARET 2019 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 MARET 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 MARET 2019 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Malang MARET 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
MARET
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN APRIL TAHUN 2019
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang APRIL 2019

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 APRIL 2019 Kr. Acuan - 0.080 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 APRIL 2019 Ranc. metode - 0.120 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 APRIL 2019 Ranc. metode - 0.120 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 APRIL 2019 Ranc. metode - 0.120 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 APRIL 2019 Ranc. metode - 0.120 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 APRIL 2019 Ranc. metode - 0.120 -
01-30 APRIL 2019
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 APRIL 2019 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 APRIL 2019 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 APRIL 2019 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 APRIL 2019 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 APRIL 2019 Ranc. metode - 0.040 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 APRIL 2019 Makalah - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 APRIL 2019 Makalah - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 APRIL 2019 Makalah - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 APRIL 2019 Makalah - 0.160 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 APRIL 2019 Makalah - 0.160 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 APRIL 2019 Rancangan - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 APRIL 2019 Rancangan - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 APRIL 2019 Rancangan - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 APRIL 2019 Rancangan - 0.160 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 APRIL 2019 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 APRIL 2019 Rancangan - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.240 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.240 -

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 APRIL 2019 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 APRIL 2019 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 APRIL 2019 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 APRIL 2019 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 APRIL 2019 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 APRIL 2019 Laporan - 0.240 -

kesehatan
a. Rumah sakit 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.160 -
b. Puskesmas 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
c. Balai kesehatan 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Polindes 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Praktek bersama 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Praktek bidan 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
j. Apotik 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Optik 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
s. Rumah bersalin 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
t. Pos obat desa 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
u. Polindes 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Dokter 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Dokter gigi 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
c. Perawat 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
d. Perawat Gigi 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
e. Bidan 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
f. Apoteker 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Asisten Apoteker 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
j. SularelawanILSM 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
k. Nutrisionis 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Dietisen 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Perijinan institusi 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Perijinan pemberi jasa 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 APRIL 2019 - -
Laporan per
01-30 APRIL 2019 ranc.
Laporan per
a. Rumah sakit 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
b. Puskesmas 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.020 -
c. Balai kesehatan 01-30 APRIL 2019 Vaskah - 0.040 -
d. Polindes 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
e. PrakteK bersama 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.080 -
g. Praktek bidan 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.020 -
j. Apotik 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.010 -
l. Optik 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
s. Rumah bersalin 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
t. Pos obat desa 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -
u. Polindes 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.010 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 APRIL 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 APRIL 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 APRIL 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 APRIL 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 APRIL 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 APRIL 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 APRIL 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 APRIL 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 APRIL 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 APRIL 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 APRIL 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 APRIL 2019 Lap.per.tenkes - 0.005 -
a. Institusi 01-30 APRIL 2019 Lap.per.inst. - 0.040 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 APRIL 2019 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
e. PrakteK bersama 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 APRIL 2019 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 APRIL 2019 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 APRIL 2019 - -
a. Institusi 01-30 APRIL 2019 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 APRIL 2019 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Makanan dan minuman 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 APRIL 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 APRIL 2019 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 APRIL 2019 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 APRIL 2019 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 APRIL 2019 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 APRIL 2019 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 APRIL 2019 Laporan - 0.060 -
A.
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 01-30 APRIL 2019 Karya - 12.500 -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 01-30 APRIL 2019 Karya - 6.000 -

dlm btk :

No. TANGGAL
(a) Buku 01-30 APRIL 2019 Buku - 7.000 -
(b) Makalah 01-30 APRIL 2019 Makalah - 3.500 -

(a) Buku 01-30 APRIL 2019 Buku - 8.000 -
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan 01-30 APRIL 2019 Karya - 2.000 -
melalui media massa
01-30 APRIL 2019

(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 01-30 APRIL 2019 Buku - 7.000 -
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang 01-30 APRIL 2019 Majalah - 3.500 -
(a) Buku 01-30 APRIL 2019 Buku - 3.000 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 APRIL 2019 - 1.500 -
C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 APRIL 2019

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 APRIL 2019

01-30 APRIL 2019
A
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 01-30 APRIL 2019 - 0.040 -
(a) Pemrasaran 01-30 APRIL 2019 Kali - 3.000 -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 01-30 APRIL 2019 Kali - 2.000 -
(c) Peserta 01-30 APRIL 2019 Kali - 1.000 -
(a) Sebagai ketua 01-30 APRIL 2019 Kali - 1.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 APRIL 2019 Kali - 1.000 -

(a) Pengurus aktif 01-30 APRIL 2019 Tahun - 0.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 APRIL 2019 Tahun - 0.350 -
(b) Anggota aktif 01-30 APRIL 2019 Tahun - 0.750 -
01-30 APRIL 2019
(a) Sarjana/Diploma IV 01-30 APRIL 2019 Ijazah/Gelar - 5.000 -

(b) Pasca Sarjana 01-30 APRIL 2019 Ijazah/Gelar - 10.000 -
(c) Doktor 01-30 APRIL 2019 Ijazah/Gelar - 15.000 -

No. TANGGAL
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 01-30 APRIL 2019 Penghargaan - 2.500 -
(b) Internasional 01-30 APRIL 2019 Penghargaan - 3.000 -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 01-30 APRIL 2019 Gelar - 15.000 -
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 APRIL 2019

1 - 01-30 APRIL 2019 - - - -
2 - 01-30 APRIL 2019 - - - -
3 - 01-30 APRIL 2019 - - - -
4 - 01-30 APRIL 2019 - - - -
5 - 01-30 APRIL 2019 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 APRIL 2019
1 - 01-30 APRIL 2019 - - - -
2 - 01-30 APRIL 2019 - - - -
3 - 01-30 APRIL 2019 - - - -
4 - 01-30 APRIL 2019 - - - -
5 - 01-30 APRIL 2019 - - - -
JUMLAH -
Malang APRIL 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
APRIL
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 APRIL 2019 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 APRIL 2019 Buku - 8.000 -
melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 01-30 APRIL 2019 Naskah - 2.500 -

2.
dlm btk :
(a) Buku 01-30 APRIL 2019 Buku - 3.000 -
C. 01-30 APRIL 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 APRIL 2019 Naska Ped. - 2.000 -
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 APRIL 2019 Kali - 5.000 -
JUMLAH -
Malang APRIL 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
APRIL
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 APRIL 2019 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 APRIL 2019 Buku - 8.000 -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 01-30 APRIL 2019 Buku - 3.000 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 APRIL 2019 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 APRIL 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 APRIL 2019 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Malang APRIL 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
APRIL
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN M E I TAHUN 2019
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang M E I 2019

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 M E I 2019 Kr. Acuan - 0.080 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 M E I 2019 Ranc. metode - 0.120 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 M E I 2019 Ranc. metode - 0.120 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 M E I 2019 Ranc. metode - 0.120 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 M E I 2019 Ranc. metode - 0.120 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 M E I 2019 Ranc. metode - 0.120 -
01-30 M E I 2019
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 M E I 2019 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 M E I 2019 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 M E I 2019 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 M E I 2019 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 M E I 2019 Ranc. metode - 0.040 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 M E I 2019 Makalah - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 M E I 2019 Makalah - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 M E I 2019 Makalah - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 M E I 2019 Makalah - 0.160 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 M E I 2019 Makalah - 0.160 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 M E I 2019 Rancangan - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 M E I 2019 Rancangan - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 M E I 2019 Rancangan - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 M E I 2019 Rancangan - 0.160 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 M E I 2019 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 M E I 2019 Rancangan - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.240 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.240 -

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 M E I 2019 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 M E I 2019 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 M E I 2019 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 M E I 2019 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 M E I 2019 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 M E I 2019 Laporan - 0.240 -

kesehatan
a. Rumah sakit 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.160 -
b. Puskesmas 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
c. Balai kesehatan 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Polindes 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Praktek bersama 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Praktek bidan 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
j. Apotik 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Optik 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
s. Rumah bersalin 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
t. Pos obat desa 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
u. Polindes 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 M E I 2019 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Dokter 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Dokter gigi 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
c. Perawat 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
d. Perawat Gigi 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
e. Bidan 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
f. Apoteker 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Asisten Apoteker 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
j. SularelawanILSM 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
k. Nutrisionis 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Dietisen 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Perijinan institusi 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Perijinan pemberi jasa 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 M E I 2019 - -
Laporan per
01-30 M E I 2019 ranc.
Laporan per
01-30 M E I 2019 ranc.
a. Rumah sakit 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
b. Puskesmas 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.020 -
c. Balai kesehatan 01-30 M E I 2019 Vaskah - 0.040 -
d. Polindes 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
e. PrakteK bersama 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.080 -
g. Praktek bidan 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.020 -
j. Apotik 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.010 -
l. Optik 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
s. Rumah bersalin 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
t. Pos obat desa 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -
u. Polindes 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.010 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 M E I 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 M E I 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 M E I 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 M E I 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 M E I 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 M E I 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 M E I 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 M E I 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 M E I 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 M E I 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 M E I 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 M E I 2019 Lap.per.tenkes - 0.005 -
a. Institusi 01-30 M E I 2019 Lap.per.inst. - 0.040 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 M E I 2019 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
e. PrakteK bersama 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 M E I 2019 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 M E I 2019 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 M E I 2019 - -
a. Institusi 01-30 M E I 2019 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 M E I 2019 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Makanan dan minuman 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 M E I 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 M E I 2019 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 M E I 2019 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 M E I 2019 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 M E I 2019 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 M E I 2019 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 M E I 2019 Laporan - 0.060 -
A.
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 01-30 M E I 2019 Karya - 12.500 -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 01-30 M E I 2019 Karya - 6.000 -

dlm btk :

No. TANGGAL
(a) Buku 01-30 M E I 2019 Buku - 7.000 -
(b) Makalah 01-30 M E I 2019 Makalah - 3.500 -

(a) Buku 01-30 M E I 2019 Buku - 8.000 -
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan 01-30 M E I 2019 Karya - 2.000 -
melalui media massa
01-30 M E I 2019

(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 01-30 M E I 2019 Buku - 7.000 -
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang 01-30 M E I 2019 Majalah - 3.500 -
(a) Buku 01-30 M E I 2019 Buku - 3.000 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 M E I 2019 - 1.500 -
C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 M E I 2019

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 M E I 2019

01-30 M E I 2019
A
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 01-30 M E I 2019 - 0.040 -
(a) Pemrasaran 01-30 M E I 2019 Kali - 3.000 -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 01-30 M E I 2019 Kali - 2.000 -
(c) Peserta 01-30 M E I 2019 Kali - 1.000 -
(a) Sebagai ketua 01-30 M E I 2019 Kali - 1.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 M E I 2019 Kali - 1.000 -

(a) Pengurus aktif 01-30 M E I 2019 Tahun - 0.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 M E I 2019 Tahun - 0.350 -
(b) Anggota aktif 01-30 M E I 2019 Tahun - 0.750 -
01-30 M E I 2019
(a) Sarjana/Diploma IV 01-30 M E I 2019 Ijazah/Gelar - 5.000 -

(b) Pasca Sarjana 01-30 M E I 2019 Ijazah/Gelar - 10.000 -
(c) Doktor 01-30 M E I 2019 Ijazah/Gelar - 15.000 -

No. TANGGAL
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 01-30 M E I 2019 Penghargaan - 2.500 -
(b) Internasional 01-30 M E I 2019 Penghargaan - 3.000 -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 01-30 M E I 2019 Gelar - 15.000 -
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 M E I 2019

1 - 01-30 M E I 2019 - - - -
2 - 01-30 M E I 2019 - - - -
3 - 01-30 M E I 2019 - - - -
4 - 01-30 M E I 2019 - - - -
5 - 01-30 M E I 2019 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 M E I 2019
1 - 01-30 M E I 2019 - - - -
2 - 01-30 M E I 2019 - - - -
3 - 01-30 M E I 2019 - - - -
4 - 01-30 M E I 2019 - - - -
5 - 01-30 M E I 2019 - - - -
JUMLAH -
Malang M E I 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
M E I
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 M E I 2019 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 M E I 2019 Buku - 8.000 -
melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 01-30 M E I 2019 Naskah - 2.500 -

2.
dlm btk :
(a) Buku 01-30 M E I 2019 Buku - 3.000 -
C. 01-30 M E I 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 M E I 2019 Naska Ped. - 2.000 -
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 M E I 2019 Kali - 5.000 -
JUMLAH -
Malang M E I 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
M E I
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 M E I 2019 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 M E I 2019 Buku - 8.000 -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 01-30 M E I 2019 Buku - 3.000 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 M E I 2019 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 M E I 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 M E I 2019 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Malang M E I 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
M E I
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN JUNI TAHUN 2019
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang JUNI 2019

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 JUNI 2019 Kr. Acuan - 0.080 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JUNI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JUNI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JUNI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JUNI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JUNI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
01-30 JUNI 2019
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 JUNI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 JUNI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 JUNI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 JUNI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 JUNI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JUNI 2019 Makalah - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JUNI 2019 Makalah - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JUNI 2019 Makalah - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JUNI 2019 Makalah - 0.160 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JUNI 2019 Makalah - 0.160 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JUNI 2019 Rancangan - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JUNI 2019 Rancangan - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JUNI 2019 Rancangan - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JUNI 2019 Rancangan - 0.160 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JUNI 2019 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JUNI 2019 Rancangan - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.240 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.240 -

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JUNI 2019 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JUNI 2019 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JUNI 2019 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JUNI 2019 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JUNI 2019 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JUNI 2019 Laporan - 0.240 -

kesehatan
a. Rumah sakit 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.160 -
b. Puskesmas 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
c. Balai kesehatan 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Polindes 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Praktek bersama 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Praktek bidan 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
j. Apotik 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Optik 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
s. Rumah bersalin 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
t. Pos obat desa 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
u. Polindes 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Dokter 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Dokter gigi 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
c. Perawat 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
d. Perawat Gigi 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
e. Bidan 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
f. Apoteker 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Asisten Apoteker 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
j. SularelawanILSM 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
k. Nutrisionis 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Dietisen 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Perijinan institusi 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Perijinan pemberi jasa 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 JUNI 2019 - -
Laporan per
01-30 JUNI 2019 ranc.
Laporan per
01-30 JUNI 2019 ranc.
a. Rumah sakit 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
b. Puskesmas 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.020 -
c. Balai kesehatan 01-30 JUNI 2019 Vaskah - 0.040 -
d. Polindes 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
e. PrakteK bersama 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.080 -
g. Praktek bidan 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.020 -
j. Apotik 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.010 -
l. Optik 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
s. Rumah bersalin 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
t. Pos obat desa 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -
u. Polindes 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.010 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 JUNI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 JUNI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 JUNI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 JUNI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 JUNI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 JUNI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 JUNI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 JUNI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 JUNI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 JUNI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 JUNI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 JUNI 2019 Lap.per.tenkes - 0.005 -
a. Institusi 01-30 JUNI 2019 Lap.per.inst. - 0.040 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 JUNI 2019 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
e. PrakteK bersama 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 JUNI 2019 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JUNI 2019 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 JUNI 2019 - -
a. Institusi 01-30 JUNI 2019 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 JUNI 2019 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Makanan dan minuman 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 JUNI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 JUNI 2019 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 JUNI 2019 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 JUNI 2019 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 JUNI 2019 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 JUNI 2019 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 JUNI 2019 Laporan - 0.060 -
A.
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 01-30 JUNI 2019 Karya - 12.500 -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 01-30 JUNI 2019 Karya - 6.000 -

dlm btk :

No. TANGGAL
(a) Buku 01-30 JUNI 2019 Buku - 7.000 -
(b) Makalah 01-30 JUNI 2019 Makalah - 3.500 -

(a) Buku 01-30 JUNI 2019 Buku - 8.000 -
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan 01-30 JUNI 2019 Karya - 2.000 -
melalui media massa
01-30 JUNI 2019

(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 01-30 JUNI 2019 Buku - 7.000 -
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang 01-30 JUNI 2019 Majalah - 3.500 -
(a) Buku 01-30 JUNI 2019 Buku - 3.000 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 JUNI 2019 - 1.500 -
C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 JUNI 2019

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 JUNI 2019

01-30 JUNI 2019
A
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 01-30 JUNI 2019 - 0.040 -
(a) Pemrasaran 01-30 JUNI 2019 Kali - 3.000 -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 01-30 JUNI 2019 Kali - 2.000 -
(c) Peserta 01-30 JUNI 2019 Kali - 1.000 -
(a) Sebagai ketua 01-30 JUNI 2019 Kali - 1.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 JUNI 2019 Kali - 1.000 -

(a) Pengurus aktif 01-30 JUNI 2019 Tahun - 0.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 JUNI 2019 Tahun - 0.350 -
(b) Anggota aktif 01-30 JUNI 2019 Tahun - 0.750 -
01-30 JUNI 2019
(a) Sarjana/Diploma IV 01-30 JUNI 2019 Ijazah/Gelar - 5.000 -

(b) Pasca Sarjana 01-30 JUNI 2019 Ijazah/Gelar - 10.000 -
(c) Doktor 01-30 JUNI 2019 Ijazah/Gelar - 15.000 -

No. TANGGAL
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 01-30 JUNI 2019 Penghargaan - 2.500 -
(b) Internasional 01-30 JUNI 2019 Penghargaan - 3.000 -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 01-30 JUNI 2019 Gelar - 15.000 -
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 JUNI 2019

1 - 01-30 JUNI 2019 - - - -
2 - 01-30 JUNI 2019 - - - -
3 - 01-30 JUNI 2019 - - - -
4 - 01-30 JUNI 2019 - - - -
5 - 01-30 JUNI 2019 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 JUNI 2019
1 - 01-30 JUNI 2019 - - - -
2 - 01-30 JUNI 2019 - - - -
3 - 01-30 JUNI 2019 - - - -
4 - 01-30 JUNI 2019 - - - -
5 - 01-30 JUNI 2019 - - - -
JUMLAH -
Malang JUNI 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
JUNI
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 JUNI 2019 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 JUNI 2019 Buku - 8.000 -
melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 01-30 JUNI 2019 Naskah - 2.500 -

2.
dlm btk :
(a) Buku 01-30 JUNI 2019 Buku - 3.000 -
C. 01-30 JUNI 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 JUNI 2019 Naska Ped. - 2.000 -
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 JUNI 2019 Kali - 5.000 -
JUMLAH -
Malang JUNI 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
JUNI
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 JUNI 2019 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 JUNI 2019 Buku - 8.000 -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 01-30 JUNI 2019 Buku - 3.000 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 JUNI 2019 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 JUNI 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 JUNI 2019 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Malang JUNI 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
JUNI
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN JULI TAHUN 2019
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang JULI 2019

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 JULI 2019 Kr. Acuan - 0.080 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JULI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JULI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JULI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JULI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JULI 2019 Ranc. metode - 0.120 -
01-30 JULI 2019
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 JULI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 JULI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 JULI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 JULI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 JULI 2019 Ranc. metode - 0.040 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JULI 2019 Makalah - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JULI 2019 Makalah - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JULI 2019 Makalah - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JULI 2019 Makalah - 0.160 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JULI 2019 Makalah - 0.160 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JULI 2019 Rancangan - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JULI 2019 Rancangan - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JULI 2019 Rancangan - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JULI 2019 Rancangan - 0.160 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JULI 2019 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JULI 2019 Rancangan - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.240 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.240 -

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JULI 2019 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JULI 2019 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JULI 2019 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JULI 2019 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JULI 2019 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JULI 2019 Laporan - 0.240 -

kesehatan
a. Rumah sakit 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.160 -
b. Puskesmas 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
c. Balai kesehatan 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Polindes 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Praktek bersama 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Praktek bidan 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
j. Apotik 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Optik 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
s. Rumah bersalin 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
t. Pos obat desa 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
u. Polindes 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JULI 2019 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Dokter 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Dokter gigi 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
c. Perawat 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
d. Perawat Gigi 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
e. Bidan 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
f. Apoteker 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Asisten Apoteker 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
j. SularelawanILSM 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
k. Nutrisionis 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Dietisen 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Perijinan institusi 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Perijinan pemberi jasa 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 JULI 2019 - -
Laporan per
01-30 JULI 2019 ranc.
Laporan per
01-30 JULI 2019 ranc.
a. Rumah sakit 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
b. Puskesmas 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.020 -
c. Balai kesehatan 01-30 JULI 2019 Vaskah - 0.040 -
d. Polindes 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
e. PrakteK bersama 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.080 -
g. Praktek bidan 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.020 -
j. Apotik 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.010 -
l. Optik 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
s. Rumah bersalin 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
t. Pos obat desa 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -
u. Polindes 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.010 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 JULI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 JULI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 JULI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 JULI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 JULI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 JULI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 JULI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 JULI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 JULI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 JULI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 JULI 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 JULI 2019 Lap.per.tenkes - 0.005 -
a. Institusi 01-30 JULI 2019 Lap.per.inst. - 0.040 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 JULI 2019 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
e. PrakteK bersama 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 JULI 2019 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JULI 2019 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 JULI 2019 - -
a. Institusi 01-30 JULI 2019 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 JULI 2019 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Makanan dan minuman 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 JULI 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 JULI 2019 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 JULI 2019 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 JULI 2019 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 JULI 2019 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 JULI 2019 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 JULI 2019 Laporan - 0.060 -
A.
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 01-30 JULI 2019 Karya - 12.500 -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 01-30 JULI 2019 Karya - 6.000 -

dlm btk :

No. TANGGAL
(a) Buku 01-30 JULI 2019 Buku - 7.000 -
(b) Makalah 01-30 JULI 2019 Makalah - 3.500 -

(a) Buku 01-30 JULI 2019 Buku - 8.000 -
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan 01-30 JULI 2019 Karya - 2.000 -
melalui media massa
01-30 JULI 2019

(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 01-30 JULI 2019 Buku - 7.000 -
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang 01-30 JULI 2019 Majalah - 3.500 -
(a) Buku 01-30 JULI 2019 Buku - 3.000 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 JULI 2019 - 1.500 -
C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 JULI 2019

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 JULI 2019

01-30 JULI 2019
A
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 01-30 JULI 2019 - 0.040 -
(a) Pemrasaran 01-30 JULI 2019 Kali - 3.000 -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 01-30 JULI 2019 Kali - 2.000 -
(c) Peserta 01-30 JULI 2019 Kali - 1.000 -
(a) Sebagai ketua 01-30 JULI 2019 Kali - 1.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 JULI 2019 Kali - 1.000 -

(a) Pengurus aktif 01-30 JULI 2019 Tahun - 0.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 JULI 2019 Tahun - 0.350 -
(b) Anggota aktif 01-30 JULI 2019 Tahun - 0.750 -
01-30 JULI 2019
(a) Sarjana/Diploma IV 01-30 JULI 2019 Ijazah/Gelar - 5.000 -

(b) Pasca Sarjana 01-30 JULI 2019 Ijazah/Gelar - 10.000 -
(c) Doktor 01-30 JULI 2019 Ijazah/Gelar - 15.000 -

No. TANGGAL
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 01-30 JULI 2019 Penghargaan - 2.500 -
(b) Internasional 01-30 JULI 2019 Penghargaan - 3.000 -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 01-30 JULI 2019 Gelar - 15.000 -
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 JULI 2019

1 - 01-30 JULI 2019 - - - -
2 - 01-30 JULI 2019 - - - -
3 - 01-30 JULI 2019 - - - -
4 - 01-30 JULI 2019 - - - -
5 - 01-30 JULI 2019 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 JULI 2019
1 - 01-30 JULI 2019 - - - -
2 - 01-30 JULI 2019 - - - -
3 - 01-30 JULI 2019 - - - -
4 - 01-30 JULI 2019 - - - -
5 - 01-30 JULI 2019 - - - -
JUMLAH -
Malang JULI 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
JULI
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 JULI 2019 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 JULI 2019 Buku - 8.000 -
melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 01-30 JULI 2019 Naskah - 2.500 -

2.
dlm btk :
(a) Buku 01-30 JULI 2019 Buku - 3.000 -
C. 01-30 JULI 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 JULI 2019 Naska Ped. - 2.000 -
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 JULI 2019 Kali - 5.000 -
JUMLAH -
Malang JULI 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
JULI
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 JULI 2019 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 JULI 2019 Buku - 8.000 -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 01-30 JULI 2019 Buku - 3.000 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 JULI 2019 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 JULI 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 JULI 2019 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Malang JULI 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
JULI
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN AGUSTUS TAHUN 2019
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang AGUSTUS 2019

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 AGUSTUS 2019 Kr. Acuan - 0.080 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc. metode - 0.120 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc. metode - 0.120 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc. metode - 0.120 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc. metode - 0.120 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc. metode - 0.120 -
01-30 AGUSTUS 2019
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc. metode - 0.040 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 AGUSTUS 2019 Makalah - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Makalah - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 AGUSTUS 2019 Makalah - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 AGUSTUS 2019 Makalah - 0.160 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 AGUSTUS 2019 Makalah - 0.160 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 AGUSTUS 2019 Rancangan - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Rancangan - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 AGUSTUS 2019 Rancangan - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 AGUSTUS 2019 Rancangan - 0.160 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 AGUSTUS 2019 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 AGUSTUS 2019 Rancangan - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.240 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.240 -

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 AGUSTUS 2019 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 AGUSTUS 2019 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 AGUSTUS 2019 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 AGUSTUS 2019 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 AGUSTUS 2019 Laporan - 0.240 -

kesehatan
a. Rumah sakit 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.160 -
b. Puskesmas 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
c. Balai kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Polindes 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Praktek bersama 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Praktek bidan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
j. Apotik 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Optik 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
s. Rumah bersalin 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
t. Pos obat desa 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
u. Polindes 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Dokter 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Dokter gigi 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
c. Perawat 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
d. Perawat Gigi 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
e. Bidan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
f. Apoteker 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Asisten Apoteker 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
j. SularelawanILSM 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
k. Nutrisionis 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Dietisen 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Perijinan institusi 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Perijinan pemberi jasa 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 AGUSTUS 2019 - -
Laporan per
01-30 AGUSTUS 2019 ranc.
Laporan per
a. Rumah sakit 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
b. Puskesmas 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.020 -
c. Balai kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Vaskah - 0.040 -
d. Polindes 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
e. PrakteK bersama 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.080 -
g. Praktek bidan 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.020 -
j. Apotik 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.010 -
l. Optik 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
s. Rumah bersalin 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
t. Pos obat desa 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -
u. Polindes 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.010 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 AGUSTUS 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 AGUSTUS 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 AGUSTUS 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 AGUSTUS 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 AGUSTUS 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 AGUSTUS 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 AGUSTUS 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 AGUSTUS 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 AGUSTUS 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 AGUSTUS 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 AGUSTUS 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 AGUSTUS 2019 Lap.per.tenkes - 0.005 -
a. Institusi 01-30 AGUSTUS 2019 Lap.per.inst. - 0.040 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
e. PrakteK bersama 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 AGUSTUS 2019 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 AGUSTUS 2019 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 AGUSTUS 2019 - -
a. Institusi 01-30 AGUSTUS 2019 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 AGUSTUS 2019 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Makanan dan minuman 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 AGUSTUS 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 AGUSTUS 2019 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 AGUSTUS 2019 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 AGUSTUS 2019 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 AGUSTUS 2019 Laporan - 0.060 -
A.
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 01-30 AGUSTUS 2019 Karya - 12.500 -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 01-30 AGUSTUS 2019 Karya - 6.000 -

dlm btk :

No. TANGGAL
(a) Buku 01-30 AGUSTUS 2019 Buku - 7.000 -
(b) Makalah 01-30 AGUSTUS 2019 Makalah - 3.500 -

4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan 01-30 AGUSTUS 2019 Karya - 2.000 -
melalui media massa
01-30 AGUSTUS 2019

(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 01-30 AGUSTUS 2019 Buku - 7.000 -
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang 01-30 AGUSTUS 2019 Majalah - 3.500 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 AGUSTUS 2019 - 1.500 -
C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 AGUSTUS 2019

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 AGUSTUS 2019

01-30 AGUSTUS 2019
A
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 01-30 AGUSTUS 2019 - 0.040 -
(a) Pemrasaran 01-30 AGUSTUS 2019 Kali - 3.000 -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 01-30 AGUSTUS 2019 Kali - 2.000 -
(c) Peserta 01-30 AGUSTUS 2019 Kali - 1.000 -
(a) Sebagai ketua 01-30 AGUSTUS 2019 Kali - 1.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 AGUSTUS 2019 Kali - 1.000 -

(a) Pengurus aktif 01-30 AGUSTUS 2019 Tahun - 0.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 AGUSTUS 2019 Tahun - 0.350 -
(b) Anggota aktif 01-30 AGUSTUS 2019 Tahun - 0.750 -
01-30 AGUSTUS 2019
(a) Sarjana/Diploma IV 01-30 AGUSTUS 2019 Ijazah/Gelar - 5.000 -

(b) Pasca Sarjana 01-30 AGUSTUS 2019 Ijazah/Gelar - 10.000 -
(c) Doktor 01-30 AGUSTUS 2019 Ijazah/Gelar - 15.000 -

No. TANGGAL
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 01-30 AGUSTUS 2019 Penghargaan - 2.500 -
(b) Internasional 01-30 AGUSTUS 2019 Penghargaan - 3.000 -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 01-30 AGUSTUS 2019 Gelar - 15.000 -
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 AGUSTUS 2019

1 - 01-30 AGUSTUS 2019 - - - -
2 - 01-30 AGUSTUS 2019 - - - -
3 - 01-30 AGUSTUS 2019 - - - -
4 - 01-30 AGUSTUS 2019 - - - -
5 - 01-30 AGUSTUS 2019 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 AGUSTUS 2019
1 - 01-30 AGUSTUS 2019 - - - -
2 - 01-30 AGUSTUS 2019 - - - -
3 - 01-30 AGUSTUS 2019 - - - -
4 - 01-30 AGUSTUS 2019 - - - -
5 - 01-30 AGUSTUS 2019 - - - -
JUMLAH -
Malang AGUSTUS 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
AGUSTUS
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 01-30 AGUSTUS 2019 Naskah - 2.500 -

2.
dlm btk :
C. 01-30 AGUSTUS 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 AGUSTUS 2019 Naska Ped. - 2.000 -
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 AGUSTUS 2019 Kali - 5.000 -
JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
AGUSTUS
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa


dlm btk :
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 AGUSTUS 2019 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 AGUSTUS 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 AGUSTUS 2019 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
AGUSTUS
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2019
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang SEPTEMBER 2019

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 SEPTEMBER 2019 Kr. Acuan - 0.080 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
01-30 SEPTEMBER 2019
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 SEPTEMBER 2019 Makalah - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Makalah - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 SEPTEMBER 2019 Makalah - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 SEPTEMBER 2019 Makalah - 0.160 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 SEPTEMBER 2019 Makalah - 0.160 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 SEPTEMBER 2019 Rancangan - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Rancangan - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 SEPTEMBER 2019 Rancangan - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 SEPTEMBER 2019 Rancangan - 0.160 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 SEPTEMBER 2019 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 SEPTEMBER 2019 Rancangan - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.240 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.240 -

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 SEPTEMBER 2019 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 SEPTEMBER 2019 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 SEPTEMBER 2019 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 SEPTEMBER 2019 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 SEPTEMBER 2019 Laporan - 0.240 -

kesehatan
a. Rumah sakit 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.160 -
b. Puskesmas 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
c. Balai kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Polindes 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Praktek bersama 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Praktek bidan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
j. Apotik 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Optik 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
s. Rumah bersalin 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
t. Pos obat desa 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
u. Polindes 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Dokter 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Dokter gigi 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
c. Perawat 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
d. Perawat Gigi 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
e. Bidan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
f. Apoteker 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Asisten Apoteker 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
j. SularelawanILSM 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
k. Nutrisionis 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Dietisen 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Perijinan institusi 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Perijinan pemberi jasa 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 SEPTEMBER 2019 - -
Laporan per
01-30 SEPTEMBER 2019 ranc.
Laporan per
a. Rumah sakit 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
b. Puskesmas 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
c. Balai kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Vaskah - 0.040 -
d. Polindes 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
e. PrakteK bersama 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.080 -
g. Praktek bidan 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
j. Apotik 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
l. Optik 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
s. Rumah bersalin 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
t. Pos obat desa 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
u. Polindes 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.005 -
a. Institusi 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap.per.inst. - 0.040 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
e. PrakteK bersama 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 SEPTEMBER 2019 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 SEPTEMBER 2019 - -
a. Institusi 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Makanan dan minuman 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 SEPTEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 SEPTEMBER 2019 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 SEPTEMBER 2019 Laporan - 0.060 -
A.
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 01-30 SEPTEMBER 2019 Karya - 12.500 -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 01-30 SEPTEMBER 2019 Karya - 6.000 -

dlm btk :

No. TANGGAL
(a) Buku 01-30 SEPTEMBER 2019 Buku - 7.000 -
(b) Makalah 01-30 SEPTEMBER 2019 Makalah - 3.500 -

4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan 01-30 SEPTEMBER 2019 Karya - 2.000 -
melalui media massa

(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 01-30 SEPTEMBER 2019 Buku - 7.000 -
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang 01-30 SEPTEMBER 2019 Majalah - 3.500 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 SEPTEMBER 2019 - 1.500 -
C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 SEPTEMBER 2019

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 SEPTEMBER 2019

A
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 01-30 SEPTEMBER 2019 - 0.040 -
(a) Pemrasaran 01-30 SEPTEMBER 2019 Kali - 3.000 -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 01-30 SEPTEMBER 2019 Kali - 2.000 -
(c) Peserta 01-30 SEPTEMBER 2019 Kali - 1.000 -
(a) Sebagai ketua 01-30 SEPTEMBER 2019 Kali - 1.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 SEPTEMBER 2019 Kali - 1.000 -

(a) Pengurus aktif 01-30 SEPTEMBER 2019 Tahun - 0.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 SEPTEMBER 2019 Tahun - 0.350 -
(b) Anggota aktif 01-30 SEPTEMBER 2019 Tahun - 0.750 -
(a) Sarjana/Diploma IV 01-30 SEPTEMBER 2019 Ijazah/Gelar - 5.000 -

(b) Pasca Sarjana 01-30 SEPTEMBER 2019 Ijazah/Gelar - 10.000 -
(c) Doktor 01-30 SEPTEMBER 2019 Ijazah/Gelar - 15.000 -

No. TANGGAL
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 01-30 SEPTEMBER 2019 Penghargaan - 2.500 -
(b) Internasional 01-30 SEPTEMBER 2019 Penghargaan - 3.000 -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 01-30 SEPTEMBER 2019 Gelar - 15.000 -
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 SEPTEMBER 2019

1 - 01-30 SEPTEMBER 2019 - - - -
2 - 01-30 SEPTEMBER 2019 - - - -
3 - 01-30 SEPTEMBER 2019 - - - -
4 - 01-30 SEPTEMBER 2019 - - - -
5 - 01-30 SEPTEMBER 2019 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 SEPTEMBER 2019
1 - 01-30 SEPTEMBER 2019 - - - -
2 - 01-30 SEPTEMBER 2019 - - - -
3 - 01-30 SEPTEMBER 2019 - - - -
4 - 01-30 SEPTEMBER 2019 - - - -
5 - 01-30 SEPTEMBER 2019 - - - -
JUMLAH -
Malang SEPTEMBER 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
SEPTEMBER
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 01-30 SEPTEMBER 2019 Naskah - 2.500 -

2.
dlm btk :
C. 01-30 SEPTEMBER 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 SEPTEMBER 2019 Naska Ped. - 2.000 -
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 SEPTEMBER 2019 Kali - 5.000 -
JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
SEPTEMBER
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa


dlm btk :
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 SEPTEMBER 2019 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 SEPTEMBER 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 SEPTEMBER 2019 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
SEPTEMBER
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN OKTOBER TAHUN 2019
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang OKTOBER 2019

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 OKTOBER 2019 Kr. Acuan - 0.080 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 OKTOBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 OKTOBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 OKTOBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
01-30 OKTOBER 2019
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 OKTOBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 OKTOBER 2019 Makalah - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Makalah - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 OKTOBER 2019 Makalah - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 OKTOBER 2019 Makalah - 0.160 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 OKTOBER 2019 Makalah - 0.160 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 OKTOBER 2019 Rancangan - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Rancangan - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 OKTOBER 2019 Rancangan - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 OKTOBER 2019 Rancangan - 0.160 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 OKTOBER 2019 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 OKTOBER 2019 Rancangan - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.240 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.240 -

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 OKTOBER 2019 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 OKTOBER 2019 Rancangan - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 OKTOBER 2019 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 OKTOBER 2019 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 OKTOBER 2019 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 OKTOBER 2019 Laporan - 0.240 -

kesehatan
a. Rumah sakit 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.160 -
b. Puskesmas 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
c. Balai kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Polindes 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Praktek bersama 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Praktek bidan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
j. Apotik 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Optik 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
s. Rumah bersalin 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
t. Pos obat desa 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
u. Polindes 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Dokter 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Dokter gigi 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
c. Perawat 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
d. Perawat Gigi 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
e. Bidan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
f. Apoteker 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Asisten Apoteker 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
j. SularelawanILSM 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
k. Nutrisionis 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Dietisen 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Perijinan institusi 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Perijinan pemberi jasa 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 OKTOBER 2019 - -
Laporan per
01-30 OKTOBER 2019 ranc.
Laporan per
01-30 OKTOBER 2019 ranc.
a. Perijinan institusi 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.090 -
b. Perijinan pemberi jasa 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.090 -
a. Rumah sakit 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
b. Puskesmas 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
c. Balai kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Vaskah - 0.040 -
d. Polindes 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
e. PrakteK bersama 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.080 -
g. Praktek bidan 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
j. Apotik 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.010 -
l. Optik 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
s. Rumah bersalin 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
t. Pos obat desa 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -
u. Polindes 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.010 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.005 -
a. Institusi 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.inst. - 0.040 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
a. Rumah sakit 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
b. Puskesmas 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
c. Balai kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
d. Polindes 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
e. PrakteK bersama 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
g. Praktek bidan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Apotik 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
s. Rumah bersalin 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
t. Pos obat desa 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
u. Polindes 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Institusi 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.inst. - 0.080 -
b. Program 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.prog. - 0.120 -
a. Rumah sakit 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
b. Puskesmas 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
c. Balai kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
d. Polindes 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
e. PrakteK bersama 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.010 -
g. Praktek bidan 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.010 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.010 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
j. Apotik 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
k. Toko obat 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
s. Rumah bersalin 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
t. Pos obat desa 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
u. Polindes 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 OKTOBER 2019 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 OKTOBER 2019 - -
a. Institusi 01-30 OKTOBER 2019 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 OKTOBER 2019 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Dokter 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Dokter gigi 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
c. Perawat 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
d. Perawat Gigi 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
e. Bidan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
f. Apoteker 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
g. Asisten Apoteker 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
j. SularelawanILSM 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
k. Nutrisionis 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
l. Dietisen 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
a. Makanan dan minuman 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 OKTOBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 OKTOBER 2019 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 OKTOBER 2019 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 OKTOBER 2019 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 OKTOBER 2019 Laporan - 0.060 -
A.
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 01-30 OKTOBER 2019 Karya - 12.500 -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 01-30 OKTOBER 2019 Karya - 6.000 -

dlm btk :

No. TANGGAL
(a) Buku 01-30 OKTOBER 2019 Buku - 7.000 -
(b) Makalah 01-30 OKTOBER 2019 Makalah - 3.500 -

4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan 01-30 OKTOBER 2019 Karya - 2.000 -
melalui media massa
01-30 OKTOBER 2019

(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 01-30 OKTOBER 2019 Buku - 7.000 -
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang 01-30 OKTOBER 2019 Majalah - 3.500 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 OKTOBER 2019 - 1.500 -
C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 OKTOBER 2019

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 OKTOBER 2019

01-30 OKTOBER 2019
A
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 01-30 OKTOBER 2019 - 0.040 -
(a) Pemrasaran 01-30 OKTOBER 2019 Kali - 3.000 -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 01-30 OKTOBER 2019 Kali - 2.000 -
(c) Peserta 01-30 OKTOBER 2019 Kali - 1.000 -
(a) Sebagai ketua 01-30 OKTOBER 2019 Kali - 1.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 OKTOBER 2019 Kali - 1.000 -

(a) Pengurus aktif 01-30 OKTOBER 2019 Tahun - 0.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 OKTOBER 2019 Tahun - 0.350 -
(b) Anggota aktif 01-30 OKTOBER 2019 Tahun - 0.750 -
01-30 OKTOBER 2019
(a) Sarjana/Diploma IV 01-30 OKTOBER 2019 Ijazah/Gelar - 5.000 -

(b) Pasca Sarjana 01-30 OKTOBER 2019 Ijazah/Gelar - 10.000 -
(c) Doktor 01-30 OKTOBER 2019 Ijazah/Gelar - 15.000 -

No. TANGGAL
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 01-30 OKTOBER 2019 Penghargaan - 2.500 -
(b) Internasional 01-30 OKTOBER 2019 Penghargaan - 3.000 -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 01-30 OKTOBER 2019 Gelar - 15.000 -
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 OKTOBER 2019

1 - 01-30 OKTOBER 2019 - - - -
2 - 01-30 OKTOBER 2019 - - - -
3 - 01-30 OKTOBER 2019 - - - -
4 - 01-30 OKTOBER 2019 - - - -
5 - 01-30 OKTOBER 2019 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 OKTOBER 2019
1 - 01-30 OKTOBER 2019 - - - -
2 - 01-30 OKTOBER 2019 - - - -
3 - 01-30 OKTOBER 2019 - - - -
4 - 01-30 OKTOBER 2019 - - - -
5 - 01-30 OKTOBER 2019 - - - -
JUMLAH -
Malang OKTOBER 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
OKTOBER
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 2.500 -

2.
dlm btk :
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 OKTOBER 2019 - 1.500 -
C. 01-30 OKTOBER 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 OKTOBER 2019 Naska Ped. - 2.000 -
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 OKTOBER 2019 Kali - 5.000 -
JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
OKTOBER
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 01-30 OKTOBER 2019 Naskah - 2.500 -


dlm btk :
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 OKTOBER 2019 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 OKTOBER 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 OKTOBER 2019 Naska Ped. - 2.000 -
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 OKTOBER 2019 Kali - 5.000 -
A
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 01-30 OKTOBER 2019 - 0.040 -
(a) Pemrasaran 01-30 OKTOBER 2019 Kali - 3.000 -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 01-30 OKTOBER 2019 Kali - 2.000 -
(c) Peserta 01-30 OKTOBER 2019 Kali - 1.000 -
(a) Sebagai ketua 01-30 OKTOBER 2019 Kali - 1.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 OKTOBER 2019 Kali - 1.000 -

(b) Sebagai anggota 01-30 OKTOBER 2019 Tahun - 0.350 -
(b) Anggota aktif 01-30 OKTOBER 2019 Tahun - 0.750 -
D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 OKTOBER 2019 Tahun - 0.500 -
(a) Sarjana/Diploma IV 01-30 OKTOBER 2019 Ijazah/Gelar - 5.000 -

(b) Pasca Sarjana 01-30 OKTOBER 2019 Ijazah/Gelar - 10.000 -
(c) Doktor 01-30 OKTOBER 2019 Ijazah/Gelar - 15.000 -
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 01-30 OKTOBER 2019 Penghargaan - 2.500 -
(b) Internasional 01-30 OKTOBER 2019 Penghargaan - 3.000 -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 01-30 OKTOBER 2019 Gelar - 15.000 -
JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
OKTOBER
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN NOVEMBER TAHUN 2019
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang NOVEMBER 2019

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 NOVEMBER 2019 Kr. Acuan - 0.080 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
01-30 NOVEMBER 2019
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 NOVEMBER 2019 Makalah - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Makalah - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 NOVEMBER 2019 Makalah - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 NOVEMBER 2019 Makalah - 0.160 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 NOVEMBER 2019 Makalah - 0.160 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 NOVEMBER 2019 Rancangan - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Rancangan - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 NOVEMBER 2019 Rancangan - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 NOVEMBER 2019 Rancangan - 0.160 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 NOVEMBER 2019 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 NOVEMBER 2019 Rancangan - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.240 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.240 -

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 NOVEMBER 2019 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 NOVEMBER 2019 Rancangan - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 NOVEMBER 2019 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 NOVEMBER 2019 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 NOVEMBER 2019 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 NOVEMBER 2019 Laporan - 0.240 -

kesehatan
a. Rumah sakit 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.160 -
b. Puskesmas 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
c. Balai kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Polindes 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Praktek bersama 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Praktek bidan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
j. Apotik 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Optik 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
s. Rumah bersalin 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
t. Pos obat desa 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
u. Polindes 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Dokter 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Dokter gigi 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
c. Perawat 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
d. Perawat Gigi 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
e. Bidan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
f. Apoteker 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Asisten Apoteker 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
j. SularelawanILSM 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
k. Nutrisionis 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Dietisen 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Perijinan institusi 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Perijinan pemberi jasa 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 NOVEMBER 2019 - -
Laporan per
01-30 NOVEMBER 2019 ranc.
Laporan per
01-30 NOVEMBER 2019 ranc.
a. Perijinan institusi 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.090 -
b. Perijinan pemberi jasa 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.090 -
a. Rumah sakit 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
b. Puskesmas 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
c. Balai kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Vaskah - 0.040 -
d. Polindes 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
e. PrakteK bersama 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.080 -
g. Praktek bidan 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
j. Apotik 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
l. Optik 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
s. Rumah bersalin 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
t. Pos obat desa 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
u. Polindes 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.005 -
a. Institusi 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.inst. - 0.040 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
a. Rumah sakit 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
b. Puskesmas 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
c. Balai kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
d. Polindes 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
e. PrakteK bersama 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
g. Praktek bidan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Apotik 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
s. Rumah bersalin 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
t. Pos obat desa 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
u. Polindes 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Institusi 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.inst. - 0.080 -
b. Program 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.prog. - 0.120 -
a. Rumah sakit 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
b. Puskesmas 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
c. Balai kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
d. Polindes 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
e. PrakteK bersama 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
g. Praktek bidan 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
j. Apotik 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
k. Toko obat 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
s. Rumah bersalin 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
t. Pos obat desa 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
u. Polindes 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 NOVEMBER 2019 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 NOVEMBER 2019 - -
a. Institusi 01-30 NOVEMBER 2019 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 NOVEMBER 2019 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Dokter 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Dokter gigi 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
c. Perawat 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
d. Perawat Gigi 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
e. Bidan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
f. Apoteker 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
g. Asisten Apoteker 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
j. SularelawanILSM 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
k. Nutrisionis 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
l. Dietisen 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
a. Makanan dan minuman 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 NOVEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 NOVEMBER 2019 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 NOVEMBER 2019 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 NOVEMBER 2019 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 NOVEMBER 2019 Laporan - 0.060 -
A.
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 01-30 NOVEMBER 2019 Karya - 12.500 -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 01-30 NOVEMBER 2019 Karya - 6.000 -

dlm btk :

No. TANGGAL
(a) Buku 01-30 NOVEMBER 2019 Buku - 7.000 -
(b) Makalah 01-30 NOVEMBER 2019 Makalah - 3.500 -

4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan 01-30 NOVEMBER 2019 Karya - 2.000 -
melalui media massa
01-30 NOVEMBER 2019

(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 01-30 NOVEMBER 2019 Buku - 7.000 -
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang 01-30 NOVEMBER 2019 Majalah - 3.500 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 NOVEMBER 2019 - 1.500 -
C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 NOVEMBER 2019

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 NOVEMBER 2019

01-30 NOVEMBER 2019
A
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 01-30 NOVEMBER 2019 - 0.040 -
(a) Pemrasaran 01-30 NOVEMBER 2019 Kali - 3.000 -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 01-30 NOVEMBER 2019 Kali - 2.000 -
(c) Peserta 01-30 NOVEMBER 2019 Kali - 1.000 -
(a) Sebagai ketua 01-30 NOVEMBER 2019 Kali - 1.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 NOVEMBER 2019 Kali - 1.000 -

(a) Pengurus aktif 01-30 NOVEMBER 2019 Tahun - 0.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 NOVEMBER 2019 Tahun - 0.350 -
(b) Anggota aktif 01-30 NOVEMBER 2019 Tahun - 0.750 -
01-30 NOVEMBER 2019
(a) Sarjana/Diploma IV 01-30 NOVEMBER 2019 Ijazah/Gelar - 5.000 -

(b) Pasca Sarjana 01-30 NOVEMBER 2019 Ijazah/Gelar - 10.000 -
(c) Doktor 01-30 NOVEMBER 2019 Ijazah/Gelar - 15.000 -

No. TANGGAL
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 01-30 NOVEMBER 2019 Penghargaan - 2.500 -
(b) Internasional 01-30 NOVEMBER 2019 Penghargaan - 3.000 -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 01-30 NOVEMBER 2019 Gelar - 15.000 -
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 NOVEMBER 2019

1 - 01-30 NOVEMBER 2019 - - - -
2 - 01-30 NOVEMBER 2019 - - - -
3 - 01-30 NOVEMBER 2019 - - - -
4 - 01-30 NOVEMBER 2019 - - - -
5 - 01-30 NOVEMBER 2019 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 NOVEMBER 2019
1 - 01-30 NOVEMBER 2019 - - - -
2 - 01-30 NOVEMBER 2019 - - - -
3 - 01-30 NOVEMBER 2019 - - - -
4 - 01-30 NOVEMBER 2019 - - - -
5 - 01-30 NOVEMBER 2019 - - - -
JUMLAH -
Malang NOVEMBER 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
NOVEMBER
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 2.500 -

2.
dlm btk :
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 NOVEMBER 2019 - 1.500 -
C. 01-30 NOVEMBER 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 NOVEMBER 2019 Naska Ped. - 2.000 -
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 NOVEMBER 2019 Kali - 5.000 -
JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
NOVEMBER
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 01-30 NOVEMBER 2019 Naskah - 2.500 -


dlm btk :
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 NOVEMBER 2019 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 NOVEMBER 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 NOVEMBER 2019 Naska Ped. - 2.000 -
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 NOVEMBER 2019 Kali - 5.000 -
A
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 01-30 NOVEMBER 2019 - 0.040 -
(a) Pemrasaran 01-30 NOVEMBER 2019 Kali - 3.000 -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 01-30 NOVEMBER 2019 Kali - 2.000 -
(c) Peserta 01-30 NOVEMBER 2019 Kali - 1.000 -
(a) Sebagai ketua 01-30 NOVEMBER 2019 Kali - 1.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 NOVEMBER 2019 Kali - 1.000 -

(b) Sebagai anggota 01-30 NOVEMBER 2019 Tahun - 0.350 -
(b) Anggota aktif 01-30 NOVEMBER 2019 Tahun - 0.750 -
D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 NOVEMBER 2019 Tahun - 0.500 -
(a) Sarjana/Diploma IV 01-30 NOVEMBER 2019 Ijazah/Gelar - 5.000 -

(b) Pasca Sarjana 01-30 NOVEMBER 2019 Ijazah/Gelar - 10.000 -
(c) Doktor 01-30 NOVEMBER 2019 Ijazah/Gelar - 15.000 -
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 01-30 NOVEMBER 2019 Penghargaan - 2.500 -
(b) Internasional 01-30 NOVEMBER 2019 Penghargaan - 3.000 -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 01-30 NOVEMBER 2019 Gelar - 15.000 -
JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
NOVEMBER
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN DESEMBER TAHUN 2019
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
Mengetahui : Malang DESEMBER 2019

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 DESEMBER 2019 Kr. Acuan - 0.080 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 DESEMBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 DESEMBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 DESEMBER 2019 Ranc. metode - 0.120 -
01-30 DESEMBER 2019
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 DESEMBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc. metode - 0.040 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 DESEMBER 2019 Makalah - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Makalah - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 DESEMBER 2019 Makalah - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 DESEMBER 2019 Makalah - 0.160 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 DESEMBER 2019 Makalah - 0.160 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 DESEMBER 2019 Rancangan - 0.160 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Rancangan - 0.160 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 DESEMBER 2019 Rancangan - 0.160 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 DESEMBER 2019 Rancangan - 0.160 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 DESEMBER 2019 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 DESEMBER 2019 Rancangan - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.240 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.240 -

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 DESEMBER 2019 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 DESEMBER 2019 Rancangan - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 DESEMBER 2019 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 DESEMBER 2019 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 DESEMBER 2019 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 DESEMBER 2019 Laporan - 0.240 -

kesehatan
a. Rumah sakit 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.160 -
b. Puskesmas 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
c. Balai kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Polindes 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Praktek bersama 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Praktek bidan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
j. Apotik 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Optik 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
s. Rumah bersalin 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
t. Pos obat desa 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
u. Polindes 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Dokter 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Dokter gigi 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
c. Perawat 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
d. Perawat Gigi 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
e. Bidan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
f. Apoteker 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
g. Asisten Apoteker 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
j. SularelawanILSM 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
k. Nutrisionis 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Dietisen 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Perijinan institusi 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Perijinan pemberi jasa 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 DESEMBER 2019 - -
Laporan per
01-30 DESEMBER 2019 ranc.
Laporan per
01-30 DESEMBER 2019 ranc.
a. Perijinan institusi 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.090 -
b. Perijinan pemberi jasa 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.090 -
a. Rumah sakit 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
b. Puskesmas 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
c. Balai kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Vaskah - 0.040 -
d. Polindes 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
e. PrakteK bersama 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.060 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.080 -
g. Praktek bidan 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
j. Apotik 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
l. Optik 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
s. Rumah bersalin 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
t. Pos obat desa 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
u. Polindes 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.tenkes - 0.005 -
a. Institusi 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.inst. - 0.040 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
a. Rumah sakit 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
b. Puskesmas 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
c. Balai kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
d. Polindes 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
e. PrakteK bersama 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
g. Praktek bidan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Apotik 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Toko obat 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
s. Rumah bersalin 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
t. Pos obat desa 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
u. Polindes 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Institusi 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.inst. - 0.080 -
b. Program 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.prog. - 0.120 -
a. Rumah sakit 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
b. Puskesmas 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
c. Balai kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
d. Polindes 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
e. PrakteK bersama 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
f. Praktek dokter/dokter gigi 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
g. Praktek bidan 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
h. Pengobatan tradisional 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
i. Laboratorium kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
j. Apotik 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
k. Toko obat 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
s. Rumah bersalin 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
t. Pos obat desa 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
u. Polindes 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 DESEMBER 2019 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 DESEMBER 2019 - -
a. Institusi 01-30 DESEMBER 2019 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 DESEMBER 2019 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Dokter 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Dokter gigi 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
c. Perawat 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
d. Perawat Gigi 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
e. Bidan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
f. Apoteker 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
g. Asisten Apoteker 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
j. SularelawanILSM 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
k. Nutrisionis 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
l. Dietisen 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
a. Makanan dan minuman 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 DESEMBER 2019 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 DESEMBER 2019 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 DESEMBER 2019 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 DESEMBER 2019 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 DESEMBER 2019 Laporan - 0.060 -
A.
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 01-30 DESEMBER 2019 Karya - 12.500 -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 01-30 DESEMBER 2019 Karya - 6.000 -

dlm btk :

No. TANGGAL
(a) Buku 01-30 DESEMBER 2019 Buku - 7.000 -
(b) Makalah 01-30 DESEMBER 2019 Makalah - 3.500 -

4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan 01-30 DESEMBER 2019 Karya - 2.000 -
melalui media massa
01-30 DESEMBER 2019

(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 01-30 DESEMBER 2019 Buku - 7.000 -
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang 01-30 DESEMBER 2019 Majalah - 3.500 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 DESEMBER 2019 - 1.500 -
C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 DESEMBER 2019

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 DESEMBER 2019

01-30 DESEMBER 2019
A
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 01-30 DESEMBER 2019 - 0.040 -
(a) Pemrasaran 01-30 DESEMBER 2019 Kali - 3.000 -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 01-30 DESEMBER 2019 Kali - 2.000 -
(c) Peserta 01-30 DESEMBER 2019 Kali - 1.000 -
(a) Sebagai ketua 01-30 DESEMBER 2019 Kali - 1.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 DESEMBER 2019 Kali - 1.000 -

(a) Pengurus aktif 01-30 DESEMBER 2019 Tahun - 0.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 DESEMBER 2019 Tahun - 0.350 -
(b) Anggota aktif 01-30 DESEMBER 2019 Tahun - 0.750 -
01-30 DESEMBER 2019
(a) Sarjana/Diploma IV 01-30 DESEMBER 2019 Ijazah/Gelar - 5.000 -

(b) Pasca Sarjana 01-30 DESEMBER 2019 Ijazah/Gelar - 10.000 -
(c) Doktor 01-30 DESEMBER 2019 Ijazah/Gelar - 15.000 -

No. TANGGAL
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 01-30 DESEMBER 2019 Penghargaan - 2.500 -
(b) Internasional 01-30 DESEMBER 2019 Penghargaan - 3.000 -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 01-30 DESEMBER 2019 Gelar - 15.000 -
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 DESEMBER 2019

1 - 01-30 DESEMBER 2019 - - - -
2 - 01-30 DESEMBER 2019 - - - -
3 - 01-30 DESEMBER 2019 - - - -
4 - 01-30 DESEMBER 2019 - - - -
5 - 01-30 DESEMBER 2019 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 DESEMBER 2019
1 - 01-30 DESEMBER 2019 - - - -
2 - 01-30 DESEMBER 2019 - - - -
3 - 01-30 DESEMBER 2019 - - - -
4 - 01-30 DESEMBER 2019 - - - -
5 - 01-30 DESEMBER 2019 - - - -
JUMLAH -
Malang DESEMBER 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
DESEMBER
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 2.500 -

2.
dlm btk :
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 DESEMBER 2019 - 1.500 -
C. 01-30 DESEMBER 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 DESEMBER 2019 Naska Ped. - 2.000 -
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 DESEMBER 2019 Kali - 5.000 -
JUMLAH -
Malang DESEMBER 2,019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
DESEMBER
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 01-30 DESEMBER 2019 Naskah - 2.500 -


dlm btk :
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 DESEMBER 2019 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 DESEMBER 2019 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 DESEMBER 2019 Naska Ped. - 2.000 -
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 01-30 DESEMBER 2019 Kali - 5.000 -
A
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 01-30 DESEMBER 2019 - 0.040 -
(a) Pemrasaran 01-30 DESEMBER 2019 Kali - 3.000 -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 01-30 DESEMBER 2019 Kali - 2.000 -
(c) Peserta 01-30 DESEMBER 2019 Kali - 1.000 -
(a) Sebagai ketua 01-30 DESEMBER 2019 Kali - 1.500 -
(b) Sebagai anggota 01-30 DESEMBER 2019 Kali - 1.000 -

(b) Sebagai anggota 01-30 DESEMBER 2019 Tahun - 0.350 -
(b) Anggota aktif 01-30 DESEMBER 2019 Tahun - 0.750 -
D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 DESEMBER 2019 Tahun - 0.500 -
(a) Sarjana/Diploma IV 01-30 DESEMBER 2019 Ijazah/Gelar - 5.000 -

(b) Pasca Sarjana 01-30 DESEMBER 2019 Ijazah/Gelar - 10.000 -
(c) Doktor 01-30 DESEMBER 2019 Ijazah/Gelar - 15.000 -
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 01-30 DESEMBER 2019 Penghargaan - 2.500 -
(b) Internasional 01-30 DESEMBER 2019 Penghargaan - 3.000 -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 01-30 DESEMBER 2019 Gelar - 15.000 -
JUMLAH -
Malang DESEMBER 2019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
DESEMBER
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
LAPORAN KEGIATAN BULANAN PELAYANAN ADMINISTRATOR KESEHATAN
TAHUN 2019
P-2
NIP : 1999 888 8888 007 Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Pangkat/Gol.Ruang : Penata/ III.C Kabupaten / Kota : Malang
Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda Provinsi : Jawa Timur
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan 0
Angka JUMLAH PRESTASI KERJA (SEMESTER I) Angka

NO SUB UNSUR/ SATUAN HASIL JML
Kredit
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit JAN PEB MAR APR MEI JUN
2 PELAYANAN ADMINKES
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 0.080 Kr. Acuan - - - - - - - -
6. Menyusun rancangan metode: - - - - - - - -
a. Metode perumusan diskripsi dan dan determinan masalah - - - - - - - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.120 Ranc. metode - - - - - - - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.120 Ranc. metode - - - - - - - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.120 Ranc. metode - - - - - - - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.120 Ranc. metode - - - - - - - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.120 Ranc. metode - - - - - - - -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan - - - - - - - -
P-2
Kredit
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan - - - - - - - -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan - - - - - - - -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan kebijakan - - - - - - - -
7. Menyajikan rancangan metode: - - - - - - - -
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 0.040 Ranc. metode - - - - - - - -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0.040 Ranc. metode - - - - - - - -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 0.040 Ranc. metode - - - - - - - -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 0.040 Ranc. metode - - - - - - - -
P-2
Kredit
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 0.040 Ranc. metode - - - - - - - -
10. Menyusun ranc. diskripsi & determinan mslh - - - - - - - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.160 Makalah - - - - - - - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.160 Makalah - - - - - - - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.160 Makalah - - - - - - - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.160 Makalah - - - - - - - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.160 Makalah - - - - - - - -
11. Menyajikan ranc. diskripsi & determinan mslh: - - - - - - - -
B. Menyusun kebijakan program kesehatan - - - - - - - -
1. Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan - - - - - - - -
2. Menyajikan hasil peramalan kebijakan: - - - - - - - -
P-2
Kredit
4. Menyusun rekomendasi kebijakan: - - - - - - - -
5. Menyajikan rekomendasi kebijakan: - - - - - - - -
7. Menyusun rancangan kebijakan: - - - - - - - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.160 Rancangan - - - - - - - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.160 Rancangan - - - - - - - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.160 Rancangan - - - - - - - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.160 Rancangan - - - - - - - -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.160 Rancangan - - - - - - - -
8. Menyajikan rancangan/hasil uji coba rancangan kebijakan - - - - - - - -
P-2
Kredit
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.060 Rancangan - - - - - - - -
9. Melaksanakan uji coba rancangan kebijakan - - - - - - - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.240 Naskah - - - - - - - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.240 Naskah - - - - - - - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.240 Naskah - - - - - - - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.240 Naskah - - - - - - - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.240 Naskah - - - - - - - -
C. Mengorganisasikan pelaksanaan kebijakan program-program - - - - - - - -

kesehatan
4. - - - - - - - -
9. - - - - - - - -
P-2
Kredit
10. Merumuskan rancangan pedoman prosedur Pelaksanaan 0.000 - - - - - - - -

5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.060 Rancanvan - - - - - - - -
14. - - - - - - - -
kerja pelaksanaan:
15. Merumuskan rancangan tata hubungan kerja pelaksanaan: 0.000 - - - - - - - -

P-2
Kredit
D. Memfasilitasi pelaksanaan kebijakan prog.-2 kes. - - - - - - - -
Mensupervisi pelaksanaan kebijakan: - - - - - - - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.240 Laporan - - - - - - - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.240 Laporan - - - - - - - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.240 Laporan - - - - - - - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.240 Laporan - - - - - - - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.240 Laporan - - - - - - - -
F. Melaksanakan perijinan institusi danpemberi jasa dibidang - - - - - - - -

kesehatan
1. Menyusun rancangan sistem perijinan institusi: - - - - - - - -
a. Rumah sakit 0.160 Ranc.sistem - - - - - - - -
b. Puskesmas 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
c. Balai kesehatan 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
d. Polindes 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
e. Praktek bersama 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
f. Praktek dokter/dokter gigi 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
g. Praktek bidan 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
h. Pengobatan tradisional 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
i. Laboratorium kesehatan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
j. Apotik 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
k. Toko obat 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
l. Optik 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
P-2
Kredit
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - -
n. Produsen alat kesehatan 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - -
o. Produsen alat medik 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - -
p. Produsen makanan 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - -
q. Produsen minuman 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - -
r. Produsen kosmetik 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - -
s. Rumah bersalin 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - -
t. Pos obat desa 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
u. Polindes 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
v. Pos kesehatan pesantren 0.040 Ranc.sistern - - - - - - - -
w. Jasa boga 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
x. Lembaga penelitian 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
z. Penyalur alkes 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
aa. Pengelolaan air limbah 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
ab. Pemeriksaan kualitas air 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
ad. Institusi diknakes 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - -
ae. Kapallaut 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
af. Pos kontrol 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
P-2
Kredit
ag. Pesawat udara 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
ah. Fumigasi 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
2. Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa: - - - - - - - - -
a. Dokter 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
b. Dokter gigi 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
c. Perawat 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
d. Perawat Gigi 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
e. Bidan 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
f. Apoteker 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
g. Asisten Apoteker 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
j. SularelawanILSM 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
k. Nutrisionis 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
l. Dietisen 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
m. Supervisor pos kontrol 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
3. Menyajikan rancangan hasil uji coba rancangan sistem: - - - - - - - -
a. Perijinan institusi 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
b. Perijinan pemberi jasa 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - -
P-2
Kredit
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: - - - - - - - -
a. Perijinan institusi 0.060 Laporan per ranc. - - - - - - - -
b. Perijinan pemberi jasa 0.020 Laporan per ranc. - - - - - - - -
6. Merumuskan rancangan sistem perijinan: - - - - - - - -

11. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian institusi: - - - - - - - -
a. Rumah sakit 0.040 Naskah - - - - - - - -
b. Puskesmas 0.020 Naskah - - - - - - - -
c. Balai kesehatan 0.040 Vaskah - - - - - - - -
d. Polindes 0.040 Naskah - - - - - - - -
e. PrakteK bersama 0.060 Naskah - - - - - - - -
f. Praktek dokter/dokter gigi 0.080 Naskah - - - - - - - -
g. Praktek bidan 0.040 Naskah - - - - - - - -
h. Pengobatan tradisional 0.040 Naskah - - - - - - - -
i. Laboratorium kesehatan 0.020 Naskah - - - - - - - -
j. Apotik 0.060 Naskah - - - - - - - -
k. Toko obat 0.010 Naskah - - - - - - - -
l. Optik 0.020 Naskah - - - - - - - -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 0.040 Naskah - - - - - - - -
P-2
Kredit
n. Produsen alat kesehatan 0.040 Naskah - - - - - - - -
o. Produsen alat medik 0.040 Naskah - - - - - - - -
p. Produsen makanan 0.040 Naskah - - - - - - - -
q. Produsen minuman 0.040 Naskah - - - - - - - -
r. Produsen kosmetik 0.040 Naskah - - - - - - - -
s. Rumah bersalin 0.040 Naskah - - - - - - - -
t. Pos obat desa 0.005 Naskah - - - - - - - -
u. Polindes 0.010 Naskah - - - - - - - -
v. Pos kesehatan pesantren 0.005 Naskah - - - - - - - -
w. Jasa boga 0.040 Naskah - - - - - - - -
x. Lembaga penelitian 0.020 Naskah - - - - - - - -
y. Penyalur alkes 0.040 Naskah - - - - - - - -
z. Pengelolaan air limbah 0.040 Naskah - - - - - - - -
aa .Pemeriksaan kualitas air 0.020 Naskah - - - - - - - -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 0.020 Naskah - - - - - - - -
ac. Institusi diknakes 0.040 Naskah - - - - - - - -
ad. Kapal laut 0.005 Naskah - - - - - - - -
ae. Pos kontrol 0.005 Naskah - - - - - - - -
af. Pesawat udara 0.005 Naskah - - - - - - - -
ag. Fumigasi 0.005 Naskah - - - - - - - -
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 0.005 Naskah - - - - - - - -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 0.005 Naskah - - - - - - - -
P-2
Kredit
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian pemberi jasa: - - - - - - - -
a. Dokter 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -

b. Dokter gigi 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
c. Perawat 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
d. Perawat Gigi 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
e. Bidan 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
f. Apoteker 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
g. Asisten Apoteker 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
j. SularelawanILSM 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
k. Nutrisionis 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
l. Dietisen 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
m. Supervisor pos kontrol 0.005 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
14. Mengevaluasi sistem perijinan: - - - - - - - -
a. Institusi 0.040 Lap.per.inst. - - - - - - - -
b. Tenaga kesehatan 0.005 Lap.per.tankes - - - - - - - -
G. - - - - - - - -
1. Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi: - - - - - - - -
P-2
Kredit
e. PrakteK bersama 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
m. Produsen alat kesehatan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
n. Produsen alat medik 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
o. Produsen makanan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
p. Produsen minuman 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
r. Prodesen Kosmetik 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
q. Pes Kontrol 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
v. Pos kesehatan pesantren 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - -
P-2
Kredit
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
z. Puskesmas 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
aa. Puskesmas keiiling 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
ab. Fuskesmas pembantu 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
ac. Puskesmas perawatan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
ad. Puskesmas air/terapung 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
ae. Posyandu 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
af. Pedagang besar alat kesehatan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
ag. Pedagang besar farmasi 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
ai. Produsen pestisida 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
aj. Hotel 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
ak. Tempat-tempat umum 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
aL. Sarana angkutan umum 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
am. Pelayanan akupuntur 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
an. Pelayanan pijat refleksi 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
2. Menyusun rancangan sistem akreditasi program: - - - - - - - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
P-2
Kredit
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
3. - - - - - - - -
akreditasi:
a. Institusi 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
b. Program 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
5. Menguji coba rancangan sistem akreditasi: - - - - - - - -
b. Program 0.120 Lap.per.prog. - - - - - - - -
c. Balai kesehatan 0.020 Naskah - - - - - - - -
j. Apotik 0.020 Naskah - - - - - - - -
P-2
Kredit
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 0.040 Naskah - - - - - - - -
m. Produsen alat kesehatan 0.040 Naskah - - - - - - - -
n. Produsen alat medik 0.040 Naskah - - - - - - - -
o. Produsen makanan 0.040 Naskah - - - - - - - -
p. Produsen minuman 0.040 Naskah - - - - - - - -
r. Prodesen Kosmetik 0.040 Naskah - - - - - - - -
q. Pes Kontrol 0.020 Naskah - - - - - - - -
v. Pos kesehatan pesantren 0.020 Nasicah - - - - - - - -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 0.020 Naskah - - - - - - - -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 0.040 Naskah - - - - - - - -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 0.040 Naskah - - - - - - - -
z. Puskesmas 0.020 Naskah - - - - - - - -
aa. Puskesmas keiiling 0.010 Naskah - - - - - - - -
ab. Fuskesmas pembantu 0.010 Naskah - - - - - - - -
ac. Puskesmas perawatan 0.020 Naskah - - - - - - - -
ad. Puskesmas air/terapung 0.010 Naskah - - - - - - - -
P-2
Kredit
ae. Posyandu 0.010 Naskah - - - - - - - -
af. Pedagang besar alat kesehatan 0.020 Naskah - - - - - - - -
ag. Pedagang besar farmasi 0.020 Naskah - - - - - - - -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 0.010 Naskah - - - - - - - -
ai. Produsen pestisida 0.010 Naskah - - - - - - - -
aj. Hotel 0.040 Naskah - - - - - - - -
ak. Tempat-tempat umum 0.040 Naskah - - - - - - - -
al. Sarana angkutan umum 0.020 Naskah - - - - - - - -
am. Pelayanan akupuntur 0.010 Naskah - - - - - - - -
an. Pelayanan pijat refleksi 0.010 Naskah - - - - - - - -
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian program: - - - - - - - -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: - - - - - - - -
a. Institusi 0.020 Lap. Per.sist - - - - - - - -
b. Progam 0.025 Lap. Per.sist - - - - - - - -
H. Melaksanakan sertifikasi tenaga kesehatan dan produk-produk - - - - - - - -

1. Menyusun rancangan sistem sertifikasi tenaga kesehatan: - - - - - - - -
P-2
Kredit
2. Menyusun rancangan sistem sertifikasi produk: - - - - - - - -
a. Makanan dan minuman 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
b. Obat dan obatljamu tradisional 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
c. Alat kesehatan 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
d. Alat medik 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
e. Alat penyemprot nyamuk 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
h. Kosmetik 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
P-2
Kredit
i. Cold chain standard 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
k. Pakaian kesehatan/linen 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
3. - - - - - - - -
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - -
b. Produk 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
5. Menguji coba rancangan sistem sertifikasi: - - - - - - - -
a. Tenaga kesehatan 0.020 Lap.per.tenkes. - - - - - - - -
b. Produk 0.020 Lap-per.oduk - - - - - - - -
11. - - - - - - - -
kesehatan:
a. Dokter 0.003 Naskah - - - - - - - -
b. Dokter gigi 0.003 Naskah - - - - - - - -
c. Perawat 0.003 Naskah - - - - - - - -
d. Perawat Gigi 0.003 Naskah - - - - - - - -
e. Bidan 0.003 Naskah - - - - - - - -
f. Apoteker 0.003 Naskah - - - - - - - -
g. Asisten Apoteker 0.003 Naskah - - - - - - - -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 0.003 Naskah - - - - - - - -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 0.003 Naskah - - - - - - - -
j. SularelawanILSM 0.003 Naskah - - - - - - - -
P-2
Kredit
k. Nutrisionis 0.003 Naskah - - - - - - - -
l. Dietisen 0.003 Naskah - - - - - - - -
m. Supervisor pos kontrol 0.003 Naskah - - - - - - - -
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian produk: - - - - - - - -
a. Makanan dan minuman 0.005 Naskah - - - - - - - -
b. Obat dan obatljamu tradisional 0.005 Naskah - - - - - - - -
c. Alat kesehatan 0.005 Naskah - - - - - - - -
d. Alat medik 0.005 Naskah - - - - - - - -
e. Alat penyemprot nyamuk 0.005 Naskah - - - - - - - -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 0.005 Naskah - - - - - - - -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 0.005 Naskah - - - - - - - -
h. Kosmetik 0.005 Naskah - - - - - - - -
i. Cold chain standard 0.005 Naskah - - - - - - - -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 0.005 Naskah - - - - - - - -
k. Pakaian kesehatan/linen 0.005 Naskah - - - - - - - -
14. Mengevaluasi sisiem sertifikasi: - - - - - - - -
a• Tenaga kesehatan 0.020 Lap.per.sistem - - - - - - - -
b• Produk 0.020 Lap per.sistem - - - - - - - -
I. Menyusun Laporan - - - - - - - -
2. Mengkaji rancangan laporan 0.060 Laporan - - - - - - - -
P-2
Kredit
III PENGEMBANGAN PROFESI ADMINKES - - - - - - - -
A. - - - - - - - -
1. Karya ilmiah hsl penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan - - - - - - - -
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 12.500 Karya - - - - - - - -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 6.000 Karya - - - - - - - -

2. bid. Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan - - - - - - - -
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - - - - - - - -

(b) Makalah 3.500 Makalah - - - - - - - -
3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri - - - - - - - -

(a) Buku 8.000 Buku - - - - - - - -
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan 2.000 Karya - - - - - - - -
melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 2.500 Naskah - - - - - - - -
B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya - - - - - - - -
1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan : - - - - - - - -

(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 7.000 Buku - - - - - - - -
P-2
Kredit
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang 3.500 Majalah - - - - - - - -
2. Terjemahan/saduran dibid. kesling yg tdk dipublikasikan - - - - - - - -

dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - - - - - - - -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 1.500 - - - - - - - -
C. 0.020 Jam - - - - - - - -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 2.000 Naska Ped. - - - - - - - -

E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 5.000 Kali - - - - - - - -
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS ADMINKES - - - - - - - -
A - - - - - - - -
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 0.040 - - - - - - - -
B Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan - - - - - - - -
1. Mengikuti seminar/lokakarya intern/nasional sbg: - - - - - - - -
(a) Pemrasaran 3.000 Kali - - - - - - - -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 2.000 Kali - - - - - - - -
(c) Peserta 1.000 Kali - - - - - - - -
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah : - - - - - - - -
(a) Sebagai ketua 1.500 Kali - - - - - - - -
P-2
Kredit
(b) Sebagai anggota 1.000 Kali - - - - - - - -
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kes. - - - - - - - -

1. Tingkat Nasional/provinsi/kabupaten/kota sbg: - - - - - - - -
(a) Pengurus aktif 0.500 Tahun - - - - - - - -
(b) Sebagai anggota 0.350 Tahun - - - - - - - -
2. Tingkat internasional - - - - - - - -
(b) Anggota aktif 0.750 Tahun - - - - - - - -
D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 0.500 Tahun - - - - - - - -
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya - - - - - - - -
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya - - - - - - - -
(a) Sarjana/Diploma IV 5.000 Ijazah/Gelar - - - - - - - -

(b) Pasca Sarjana 10.000 Ijazah/Gelar - - - - - - - -
(c) Doktor 15.000 Ijazah/Gelar - - - - - - - -
pemerintah atas prestasi - - - - - - - -
1. kerjanya, tingkat : - - - - - - - -
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 2.500 Penghargaan - - - - - - - -
(b) Internasional 3.000 Penghargaan - - - - - - - -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 15.000 Gelar - - - - - - - -
P-2
Kredit
1 - 0 0 - - - - - - - -
2 - 0 0 - - - - - - - -
3 - 0 0 - - - - - - - -
4 - 0 0 - - - - - - - -
5 - 0 0 - - - - - - - -
1 - 0 0 - - - - - - - -
2 - 0 0 - - - - - - - -
3 - 0 0 - - - - - - - -
4 - 0 0 - - - - - - - -
5 - 0 0 - - - - - - - -
JUMLAH 153.667 0
Mengetahui : Malang 2019


NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
SMT1
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
153.667
153.667
REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN PELAYANAN ADMINISTRATOR KESEHATAN
2019

NIP : 1999 888 8888 007
Rekapitulasi Kegiatan : JANUARI s/d JUNI
0
I. PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
A.
ijazah/gelar
1. Doktor Ijazah/Gelar x 200 = -
2. Pasaca Sarjana Ijazah/Gelar x 150 = -
3. Sarjana/ D IV Ijazah/Gelar x 100 = -
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
B. kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat 1 = -
Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jpl Sertifikat x 15 = -
2 Lamanya antara 641 - 960 jpl Sertifikat x 9 = -
4 Lamanya 161 - 480 jpl Sertifikat x 3 = -
6 Lamanya 30 -80 Jpl Sertifikat x 1 = -
2. Mengkaji rancangan kr. acuan Kr. Acuan - x 0.080 = -
a. Metode perumusan diskripsi dan dan determinan
masalah
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan Ranc. metode - x 0.120 = -
2) Prog. upaya kesehatan Ranc. metode - x 0.120 = -
3) Prog. perbaikan gizi masy. Ranc. metode - x 0.120 = -
4) Prog. sumber daya kes. Ranc. metode - x 0.120 = -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya Ranc. metode - x 0.120 = -
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. Ranc. metode - x 0.040 = -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan Ranc. metode - x 0.040 = -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan Ranc. metode - x 0.040 = -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan Ranc. metode - x 0.040 = -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan Ranc. metode - x 0.040 = -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan Makalah - x 0.160 = -
2) Prog. upaya kesehatan Makalah - x 0.160 = -
3) Prog. perbaikan gizi masy. Makalah - x 0.160 = -
4) Prog. sumber daya kes. Makalah - x 0.160 = -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya Makalah - x 0.160 = -

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan Rancangan - x 0.160 = -
2) Prog. upaya kesehatan Rancangan - x 0.160 = -
3) Prog. perbaikan gizi masy. Rancangan - x 0.160 = -
4) Prog. sumber daya kes. Rancangan - x 0.160 = -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya Rancangan - x 0.160 = -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya Rancangan - x 0.060 = -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan Naskah - x 0.240 = -
2) Prog. upaya kesehatan Naskah - x 0.240 = -
3) Prog. perbaikan gizi masy. Naskah - x 0.240 = -
4) Prog. sumber daya kes. Naskah - x 0.240 = -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya Naskah - x 0.240 = -

kesehatan
4.
9.


5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya Rancanvan - x 0.060 = -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan Laporan - x 0.240 = -
2) Prog. upaya kesehatan Laporan - x 0.240 = -
3) Prog. perbaikan gizi masy. Laporan - x 0.240 = -
4) Prog. sumber daya kes. Laporan - x 0.240 = -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya Laporan - x 0.240 = -

kesehatan
a. Rumah sakit Ranc.sistem - x 0.160 = -
b. Puskesmas Ranc.sistem - x 0.080 = -
c. Balai kesehatan Ranc.sistem - x 0.060 = -
d. Polindes Ranc.sistem - x 0.060 = -
e. Praktek bersama Ranc.sistem - x 0.060 = -
f. Praktek dokter/dokter gigi Ranc.sistem - x 0.040 = -
g. Praktek bidan Ranc.sistem - x 0.040 = -
h. Pengobatan tradisional Ranc.sistem - x 0.040 = -
i. Laboratorium kesehatan Ranc.sistem - x 0.080 = -
j. Apotik Ranc.sistem - x 0.060 = -
k. Toko obat Ranc.sistem - x 0.040 = -
l. Optik Ranc.sistem - x 0.040 = -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional Ranc.sistem - x 0.120 = -
n. Produsen alat kesehatan Ranc.sistem - x 0.120 = -
o. Produsen alat medik Ranc.sistem - x 0.120 = -
p. Produsen makanan Ranc.sistem - x 0.120 = -
q. Produsen minuman Ranc.sistem - x 0.120 = -
r. Produsen kosmetik Ranc.sistem - x 0.120 = -
s. Rumah bersalin Ranc.sistem - x 0.120 = -

t. Pos obat desa Ranc.sistem - x 0.040 = -
u. Polindes Ranc.sistem - x 0.040 = -
v. Pos kesehatan pesantren Ranc.sistern - x 0.040 = -
w. Jasa boga Ranc.sistem - x 0.040 = -
x. Lembaga penelitian Ranc.sistem - x 0.040 = -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba Ranc.sistem - x 0.080 = -
z. Penyalur alkes Ranc.sistem - x 0.080 = -
aa. Pengelolaan air limbah Ranc.sistem - x 0.080 = -
ab. Pemeriksaan kualitas air Ranc.sistem - x 0.060 = -
ac. Pemeriksaan kualitas udara Ranc.sistem - x 0.060 = -
ad. Institusi diknakes Ranc.sistem - x 0.120 = -
ae. Kapallaut Ranc.sistem - x 0.080 = -
af. Pos kontrol Ranc.sistem - x 0.040 = -
ag. Pesawat udara Ranc.sistem - x 0.080 = -
ah. Fumigasi Ranc.sistem - x 0.060 = -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV Ranc.sistem - x 0.040 = -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit Ranc.sistem - x 0.040 = -
a. Dokter Ranc.sistem - x 0.040 = -
b. Dokter gigi Ranc.sistem - x 0.040 = -
c. Perawat Ranc.sistem - x 0.040 = -
d. Perawat Gigi Ranc.sistem - x 0.040 = -
e. Bidan Ranc.sistem - x 0.040 = -
f. Apoteker Ranc.sistem - x 0.040 = -
g. Asisten Apoteker Ranc.sistem - x 0.040 = -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) Ranc.sistem - x 0.040 = -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) Ranc.sistem - x 0.040 = -
j. SularelawanILSM Ranc.sistem - x 0.040 = -
k. Nutrisionis Ranc.sistem - x 0.040 = -
l. Dietisen Ranc.sistem - x 0.040 = -
m. Supervisor pos kontrol Ranc.sistem - x 0.040 = -
a. Perijinan institusi Ranc.sistem - x 0.040 = -
b. Perijinan pemberi jasa Ranc.sistem - x 0.020 = -
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan:
a. Perijinan institusi Laporan per ranc. - x 0.060 = -
b. Perijinan pemberi jasa Laporan per ranc. - x 0.020 = -


a. Rumah sakit Naskah - x 0.040 = -
b. Puskesmas Naskah - x 0.020 = -
c. Balai kesehatan Vaskah - x 0.040 = -
d. Polindes Naskah - x 0.040 = -
e. PrakteK bersama Naskah - x 0.060 = -
f. Praktek dokter/dokter gigi Naskah - x 0.080 = -
g. Praktek bidan Naskah - x 0.040 = -
h. Pengobatan tradisional Naskah - x 0.040 = -
i. Laboratorium kesehatan Naskah - x 0.020 = -
j. Apotik Naskah - x 0.060 = -
k. Toko obat Naskah - x 0.010 = -
l. Optik Naskah - x 0.020 = -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional Naskah - x 0.040 = -
n. Produsen alat kesehatan Naskah - x 0.040 = -
o. Produsen alat medik Naskah - x 0.040 = -
p. Produsen makanan Naskah - x 0.040 = -
q. Produsen minuman Naskah - x 0.040 = -
r. Produsen kosmetik Naskah - x 0.040 = -
s. Rumah bersalin Naskah - x 0.040 = -
t. Pos obat desa Naskah - x 0.005 = -
u. Polindes Naskah - x 0.010 = -
v. Pos kesehatan pesantren Naskah - x 0.005 = -
w. Jasa boga Naskah - x 0.040 = -
x. Lembaga penelitian Naskah - x 0.020 = -
y. Penyalur alkes Naskah - x 0.040 = -
z. Pengelolaan air limbah Naskah - x 0.040 = -
aa .Pemeriksaan kualitas air Naskah - x 0.020 = -
ab. Pemeriksaan kualitas udara Naskah - x 0.020 = -
ac. Institusi diknakes Naskah - x 0.040 = -
ad. Kapal laut Naskah - x 0.005 = -
ae. Pos kontrol Naskah - x 0.005 = -
af. Pesawat udara Naskah - x 0.005 = -
ag. Fumigasi Naskah - x 0.005 = -
ah. Vaksinasi dalam rangka IV Naskah - x 0.005 = -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit Naskah - x 0.005 = -

a. Dokter Lap.per.tenkes - x 0.004 = -
b. Dokter gigi Lap.per.tenkes - x 0.004 = -
c. Perawat Lap.per.tenkes - x 0.004 = -
d. Perawat Gigi Lap.per.tenkes - x 0.004 = -
e. Bidan Lap.per.tenkes - x 0.004 = -
f. Apoteker Lap.per.tenkes - x 0.004 = -
g. Asisten Apoteker Lap.per.tenkes - x 0.004 = -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) Lap.per.tenkes - x 0.004 = -

i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) Lap.per.tenkes - x 0.004 = -
j. SularelawanILSM Lap.per.tenkes - x 0.004 = -
k. Nutrisionis Lap.per.tenkes - x 0.004 = -
l. Dietisen Lap.per.tenkes - x 0.004 = -
m. Supervisor pos kontrol Lap.per.tenkes - x 0.005 = -
a. Institusi Lap.per.inst. - x 0.040 = -
b. Tenaga kesehatan Lap.per.tankes - x 0.005 = -
G.
e. PrakteK bersama Ranc.sistem - x 0.040 = -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional Ranc.sistem - x 0.080 = -
m. Produsen alat kesehatan Ranc.sistem - x 0.080 = -
n. Produsen alat medik Ranc.sistem - x 0.080 = -
o. Produsen makanan Ranc.sistem - x 0.080 = -
p. Produsen minuman Ranc.sistem - x 0.080 = -
r. Prodesen Kosmetik Ranc.sistem - x 0.080 = -
q. Pes Kontrol Ranc.sistem - x 0.040 = -
v. Pos kesehatan pesantren Ranc.sistem - x 0.020 = -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran Ranc.sistem - x 0.060 = -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes Ranc.sistem - x 0.080 = -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta Ranc.sistem - x 0.080 = -
z. Puskesmas Ranc.sistem - x 0.040 = -
aa. Puskesmas keiiling Ranc.sistem - x 0.080 = -
ab. Fuskesmas pembantu Ranc.sistem - x 0.080 = -
ac. Puskesmas perawatan Ranc.sistem - x 0.080 = -
ad. Puskesmas air/terapung Ranc.sistem - x 0.080 = -
ae. Posyandu Ranc.sistem - x 0.060 = -
af. Pedagang besar alat kesehatan Ranc.sistem - x 0.080 = -

ag. Pedagang besar farmasi Ranc.sistem - x 0.080 = -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) Ranc.sistem - x 0.060 = -
ai. Produsen pestisida Ranc.sistem - x 0.060 = -
aj. Hotel Ranc.sistem - x 0.060 = -
ak. Tempat-tempat umum Ranc.sistem - x 0.080 = -
aL. Sarana angkutan umum Ranc.sistem - x 0.080 = -
am. Pelayanan akupuntur Ranc.sistem - x 0.060 = -
an. Pelayanan pijat refleksi Ranc.sistem - x 0.060 = -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan Ranc.sistem - x 0.080 = -
2) Prog. upaya kesehatan Ranc.sistem - x 0.080 = -
3) Prog. perbaikan gizi masy. Ranc.sistem - x 0.080 = -
4) Prog. sumber daya kes. Ranc.sistem - x 0.080 = -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya Ranc.sistem - x 0.080 = -
3.
akreditasi:
a. Institusi Ranc.sistem - x 0.040 = -
b. Program Ranc.sistem - x 0.040 = -
b. Program Lap.per.prog. - x 0.120 = -
c. Balai kesehatan Naskah - x 0.020 = -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional Naskah - x 0.040 = -
m. Produsen alat kesehatan Naskah - x 0.040 = -
n. Produsen alat medik Naskah - x 0.040 = -
o. Produsen makanan Naskah - x 0.040 = -
p. Produsen minuman Naskah - x 0.040 = -
r. Prodesen Kosmetik Naskah - x 0.040 = -
q. Pes Kontrol Naskah - x 0.020 = -

v. Pos kesehatan pesantren Nasicah - x 0.020 = -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran Naskah - x 0.020 = -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes Naskah - x 0.040 = -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta Naskah - x 0.040 = -
z. Puskesmas Naskah - x 0.020 = -
aa. Puskesmas keiiling Naskah - x 0.010 = -
ab. Fuskesmas pembantu Naskah - x 0.010 = -
ac. Puskesmas perawatan Naskah - x 0.020 = -
ad. Puskesmas air/terapung Naskah - x 0.010 = -
ae. Posyandu Naskah - x 0.010 = -
af. Pedagang besar alat kesehatan Naskah - x 0.020 = -
ag. Pedagang besar farmasi Naskah - x 0.020 = -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) Naskah - x 0.010 = -
ai. Produsen pestisida Naskah - x 0.010 = -
aj. Hotel Naskah - x 0.040 = -
ak. Tempat-tempat umum Naskah - x 0.040 = -
al. Sarana angkutan umum Naskah - x 0.020 = -
am. Pelayanan akupuntur Naskah - x 0.010 = -
an. Pelayanan pijat refleksi Naskah - x 0.010 = -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi:
a. Institusi Lap. Per.sist - x 0.020 = -
b. Progam Lap. Per.sist - x 0.025 = -


a. Makanan dan minuman Ranc.sistem - x 0.060 = -
b. Obat dan obatljamu tradisional Ranc.sistem - x 0.060 = -
c. Alat kesehatan Ranc.sistem - x 0.060 = -
d. Alat medik Ranc.sistem - x 0.060 = -
e. Alat penyemprot nyamuk Ranc.sistem - x 0.060 = -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan Ranc.sistem - x 0.060 = -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan Ranc.sistem - x 0.060 = -
h. Kosmetik Ranc.sistem - x 0.060 = -
i. Cold chain standard Ranc.sistem - x 0.060 = -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) Ranc.sistem - x 0.060 = -
k. Pakaian kesehatan/linen Ranc.sistem - x 0.060 = -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan Ranc.sistem - x 0.020 = -
b. Produk Ranc.sistem - x 0.040 = -
a. Tenaga kesehatan Lap.per.tenkes. - x 0.020 = -
b. Produk Lap-per.oduk - x 0.020 = -
11.
kesehatan:
a. Dokter Naskah - x 0.003 = -
b. Dokter gigi Naskah - x 0.003 = -
c. Perawat Naskah - x 0.003 = -
d. Perawat Gigi Naskah - x 0.003 = -
e. Bidan Naskah - x 0.003 = -
f. Apoteker Naskah - x 0.003 = -
g. Asisten Apoteker Naskah - x 0.003 = -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) Naskah - x 0.003 = -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) Naskah - x 0.003 = -
j. SularelawanILSM Naskah - x 0.003 = -
k. Nutrisionis Naskah - x 0.003 = -
l. Dietisen Naskah - x 0.003 = -
m. Supervisor pos kontrol Naskah - x 0.003 = -
a. Makanan dan minuman Naskah - x 0.005 = -
b. Obat dan obatljamu tradisional Naskah - x 0.005 = -
c. Alat kesehatan Naskah - x 0.005 = -
d. Alat medik Naskah - x 0.005 = -
e. Alat penyemprot nyamuk Naskah - x 0.005 = -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. Naskah - x 0.005 = -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan Naskah - x 0.005 = -

h. Kosmetik Naskah - x 0.005 = -
i. Cold chain standard Naskah - x 0.005 = -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) Naskah - x 0.005 = -
k. Pakaian kesehatan/linen Naskah - x 0.005 = -
a• Tenaga kesehatan Lap.per.sistem - x 0.020 = -
b• Produk Lap per.sistem - x 0.020 = -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan Laporan - x 0.060 = -
A.
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional Karya - x 12.500 = -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Karya - x 6.000 = -

dlm btk :
(a) Buku Buku - x 7.000 = -

(b) Makalah Makalah - x 3.500 = -

(a) Buku Buku - x 8.000 = -
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan Karya - x 2.000 = -
melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah Naskah - x 2.500 = -

(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional Buku - x 7.000 = -
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang Majalah - x 3.500 = -

dlm btk :
(a) Buku Buku - x 3.000 = -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan - x 1.500 = -
C. Jam - x 0.020 = -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis Naska Ped. - x 2.000 = -

E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis Kali - x 5.000 = -
A
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri - x 0.040 = -
(a) Pemrasaran Kali - x 3.000 = -
(b) Pembahas/moderator/narasumber Kali - x 2.000 = -
(c) Peserta Kali - x 1.000 = -
(a) Sebagai ketua Kali - x 1.500 = -
(b) Sebagai anggota Kali - x 1.000 = -

(a) Pengurus aktif Tahun - x 0.500 = -
(b) Sebagai anggota Tahun - x 0.350 = -
(b) Anggota aktif Tahun - x 0.750 = -
D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif Tahun - x 0.500 = -
(a) Sarjana/Diploma IV Ijazah/Gelar - x 5.000 = -

(b) Pasca Sarjana Ijazah/Gelar - x 10.000 = -
(c) Doktor Ijazah/Gelar - x 15.000 = -
pemerintah atas prestasi
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota Penghargaan - x 2.500 = -
(b) Internasional Penghargaan - x 3.000 = -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis Gelar - x 15.000 = -

1 - - - x - = -
2 - - - x - = -
3 - - - x - = -
4 - - - x - = -
5 - - - x - = -
1 - - - x - = -
2 - - - x - = -
3 - - - x - = -
4 - - - x - = -
5 - - - x - = -
JUMLAH -


NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
REKAP1
- ###
153.667
11 ###
17 ###
18 ###
19 ###
20 ###
21 ###
22 ###
23 ###
24 ###
25 ###
26 ###
27 ###
28 ###
29 ###
30 ###
31 ###
32 ###
33 ###
34 ###
35 ###
36 ###
37 ###
38 ###
39 ###
40 ###
41 ###
42 ###
43 ###
44 ###
45 ###
46 ###
57 ###
58 ###
59 ###
60 ###
61 ###
62 ###
63 ###
64 ###
65 ###
66 ###
76 ###
76 ###
77 ###
78 ###
79 ###
80 ###
81 ###
82 ###
83 ###
84 ###
90 ###
91 ###
92 ###
93 ###
94 ###
95 ###
96 ###
97 ###
98 ###
99 ###
105 ###
106 ###
107 ###
108 ###
109 ###
109a
109b
110 ###
111 ###
112 ###
113 ###
114 ###
115 ###
116 ###
117 ###
143 ###
144 ###
145 ###
146 ###
147 ###
168 ###
169 ###
170 ###
171 ###
172 ###
173 ###
174 ###
175 ###
176 ###
177 ###
193 ###
194 ###
195 ###
196 ###
197 ###
198 ###
199 ###
200 ###
201 ###
202 ###
203 ###
204 ###
205 ###
206 ###
207 ###
218 ###
219 ###
220 ###
221 ###
222 ###
223 ###
224 ###
225 ###
226 ###
227 ###
228 ###
229 ###
230 ###
231 ###
232 ###
233 ###
234 ###
235 ###
236 ###
237 ###
238 ###
239 ###
240 ###
241 ###
242 ###
243 ###
244 ###
245 ###
246 ###
247 ###
248 ###
249 ###
250 ###
251 ###
252 ###
253 ###
254 ###
255 ###
256 ###
257 ###
258 ###
259 ###
260 ###
261 ###
262 ###
263 ###
264 ###
265 ###
266 ###
267 ###
268 ###
###
271
###
272
273 ###
274 ###
371 ###
372 ###
373 ###
374 ###
375 ###
376 ###
377 ###
378 ###
379 ###
380 ###
381 ###
382 ###
383 ###
384 ###
385 ###
386 ###
387 ###
388 ###
389 ###
390 ###
391 ###
392 ###
393 ###
394 ###
395 ###
396 ###
397 ###
398 ###
399 ###
400 ###
401 ###
402 ###
403 ###
404 ###
405 ###
406 ###
407 ###
408 ###
409 ###
410 ###
411 ###
412 ###
413 ###
414 ###
415 ###
416 ###
417 ###
418 ###
421 ###
422 ###
423 ###
424 ###
425 ###
426 ###
427 ###
428 ###
429 ###
430 ###
431 ###
432 ###
433 ###
434 ###
435 ###
436 ###
437 ###
438 ###
439 ###
440 ###
441 ###
442 ###
443 ###
444 ###
445 ###
446 ###
447 ###
448 ###
449 ###
450 ###
451 ###
452 ###
453 ###
454 ###
455 ###
456 ###
457 ###
458 ###
459 ###
460 ###
461 ###
462 ###
463 ###
464 ###
465 ###
466 ###
467 ###
468 ###
469 ###
472 ###
473 ###
566 ###
567 ###
568 ###
569 ###
570 ###
571 ###
572 ###
573 ###
574 ###
575 ###
576 ###
577 ###
578 ###
579 ###
580 ###
581 ###
582 ###
583 ###
584 ###
585 ###
586 ###
587 ###
588 ###
589 ###
590 ###
591 ###
592 ###
593 ###
594 ###
595 ###
596 ###
597 ###
598 ###
599 ###
600 ###
601 ###
602 ###
603 ###
604 ###
605 ###
606 ###
607 ###
608 ###
609 ###
610 ###
613 ###
614 ###
615 ###
616 ###
617 ###
618 ###
619 ###
620 ###
621 ###
622 ###
623 ###
624 ###
625 ###
626 ###
627 ###
628 ###
629 ###
630 ###
631 ###
632 ###
633 ###
634 ###
635 ###
636 ###
637 ###
638 ###
639 ###
640 ###
643 ###
644 ###
695 ###
696 ###
697 ###
698 ###
699 ###
700 ###
701 ###
702 ###
703 ###
704 ###
705 ###
706 ###
707 ###
708 ###
709 ###
710 ###
711 ###
712 ###
713 ###
714 ###
715 ###
716 ###
717 ###
718 ###
721 ###
722 ###
724 ###
726 ###
727 ###
728 ###
729 ###
730 ###
731 ###
732 ###
###
733
734 ###
735 ###
736 ###
737 ###
738 ###
###
739
###
740
741 ###
742 ###
743 ###
744 ###
745 ###
746 ###
747 ###
748 ###
749 ###
750 ###
751 ###
752 ###
753 ###
754 ###
755 ###
756 ###
757 ###
758 ###
0
153.667
0 ###
###
###
###
###
###
###
###
###
- ###
0.000
###
153.667
153.667
LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : dr. AKHMAD ARDIN AKROM
NIP : 1957102 195704 01 012
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina Tk.I/ IV.b
JABATAN : Kepala Bidang SDK
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk
Menyatakan bahwa
NAMA : Berry Bustan Bastian, SKM

NIP : 1999 888 8888 007
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata/ III.C
JABATAN : Administrator Kesehatan Ahli Muda
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut :

Satuan JML Angka Jumlah
KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
NO Tanggal Hasil VOL Kredit Angka Ket.
PELATIHAN
KEG Kredit /Bukti fisik
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di
bidang pelayanan gizi, makanan dan
dietetik mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan(STTPL)
1 Lamanya lebih 960 Jam 2019 Sertifikat - 15 -

2 Lamanya antara 641-960 Jam 2019 Sertifikat - 9 -
6 Lamanya antara 30- 80 Jam 2019 Sertifikat - 1 -
JUMLAH -
Malang 2019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
DIKLAT-1
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
-
Menyatakan bahwa -
-
NIP : 1999 888 8888 007

URAIAN KEGIATAN Satuan JML Angka Jumlah
NO PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Tanggal Hasil VOL Kredit Angka Ket.
Pendidikan sekolah dan mendapat Ijazah atau
I A
gelar
1 Doktor 2019 Ijazah - 200 -
2 Pasca Sarjana 2019 Ijazah - 150 -
3 Sarjana/ Diploma IV 2019 Ijazah - 100 -
JUMLAH -
Malang 2019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
DIDIK-1
LAMPIRAN I
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI MUDA
Nomor :
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI- s/d- JUNI 2019

KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a Berry Bustan Bastian, SKM
2 Nomor Induk Pegawai 1999 888 8888 007
3 Nomor Seri Karpeg. E. 395135
4 Tempat / tanggal lahir Malang, 27 Desember 1973
5 Jenis kelamin Laki-Laki
6
S1
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) Penata/ III.C
8 Jabatan Administrator Kesehatan Ahli Muda
9 Masa kerja Lama Tahun BULAN
Baru Tahun BULAN
10. Unit kerja Dinas Kesehatan
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A.
ijazah/gelar
1. Doktor - -
2. Pasaca Sarjana - -
3. Sarjana/ D IV - -
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
B. lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL) atau sertifikat - -
1. Lamanya lebih dari 960 jpl - -
2. Lamanya antara 641 - 960 jpl - -
4. Lamanya 161 - 480 jpl - -
5. Lamanya 81 - 160 jpl - -
6. Lamanya 30 -80 Jpl - -
JUMLAH - -
1. Menyusun rancangan kr. acuan -
2. Mengkaji rancangan kr. acuan - -
3. Merumuskan kr. acuan -
4. Mengumpulkan bahan/literatur/laporan: -
LAMA JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
a. Kurang dari sepuluh sumber Dan sejenis -
b. Lebih dari sepuluh sumber dan lebih dari satu jenis -
5. Mengolah bahan/ literatur laporan: -
a. Secara manual -
b. Secara elektronik -
6. Menyusun rancangan metode: -
a. Metode perumusan diskripsi dan -
dan determinan masalah -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan - -
2) Prog. upaya kesehatan - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. - -
4) Prog. sumber daya kes. - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya - -
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. - -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan - -
8. Mengkaji rancangan metode: - -
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan -
9. Merumuskan metode: -
10. Menyusun ranc. diskripsi & determinan mslh -
12. Mengkaji ranc. diskripsi & determinan mslh: -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan -
2) Prog. upaya kesehatan -
3) Prog. perbaikan gizi masy. -
4) Prog. sumber daya kes. -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya -
13. Merumuskan diskripsi & determinan masalah: -
B. Menyusun kebijakan program kesehatan -
1. Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan -

3, Mengkaji hasil peramalan kebijakan: - -
4. Menyusun rekomendasi kebijakan: -
6. Mengkaji rekomendasi kebijakan: -
7. Menyusun rancangan kebijakan: -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya - -
10. Mengkaji rancanganlhasil uji coba kebijakan rancangan -

11. Merumuskan rancangan kebijakan: -

kesehatan -
1. Menyusun rancangan wewenang & tanggung jawab pelaksana : -
2. Menyajikan rancangan/hasil uji coba wewenang & tanggung
jawab pelaksana : -
. 3. Melaksanakan uji coba wewenang & tanggung jawab
pelaksana -
4. Mengkaji rancangan/hasil uji coba rancangan wewenang &
tanggung jawab pelaksana -
5. Merumuskan rancangan wewenang & tanggung jawab pe!
aksana: -
6. Menyusun rancangan pedoman/prosedur pelaksanaan: -

7. Menyajikan rancangan/hasil uji coba rancangan
pedomanlprosedur pelaksanaan: -
8. Melaksanakan uji coba rancangan pedoman/prosedur
pelaksanaan: -
9. Mengkaji rancanganlhasil uji coba rancangan pedoman/prosedur
pelaksanaan: -
10. Merumuskan rancangan pedoman prosedur Pelaksanaan - -
11. Menyusun rancangan tata hubungan kerja pelaksanaan: -
12. Menyajikan rancangan/hasil uji coba rancangan tata hubungan
kerja pelaksanaan: -
13. Melaksanakan uji coba rancangan tata hubungan kerja
pelaksanaan: -

14. Mengkaji rancanganlhasil uji coba rancangan tata hubungan
15. Merumuskan rancangan tata hubungan kerja pelaksanaan: - -
D. Memfasilitasi pelaksanaan kebijakan prog.-2kes. - -
E. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan program-
program kesehatan -
1. Memantau hasil dan dampak pelaksanaan kebijakan: -
2. Mengevaluasi/menilai pelaksanaan kebijakan: -
F. Melaksanakan perijinan institusi dan -
pemberi jasa dibidang kesehatan -
1. Menyusun rancangan sistem perijinan institusi: -
a. Rumah sakit - -
b. Puskesmas - -
c. Balai kesehatan - -
d. Polindes - -
e. Praktek bersama - -
f. Praktek dokter/dokter gigi - -

g. Praktek bidan - -
h. Pengobatan tradisional - -
i. Laboratorium kesehatan - -
j. Apotik - -
k. Toko obat - -
l. Optik - -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional - -
n. Produsen alat kesehatan - -
o. Produsen alat medik - -
p. Produsen makanan - -
q. Produsen minuman - -
r. Produsen kosmetik - -
s. Rumah bersalin - -
t. Pos obat desa - -
u. Polindes - -
v. Pos kesehatan pesantren - -
w. Jasa boga - -
x. Lembaga penelitian - -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba - -
z. Penyalur alkes - -
aa. Pengelolaan air limbah - -
ab. Pemeriksaan kualitas air - -
ac. Pemeriksaan kualitas udara - -
ad. Institusi diknakes - -
ae. Kapallaut - -
af. Pos kontrol - -
ag. Pesawat udara - -
ah. Fumigasi - -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV - -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit - -
2. Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa: - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -
g. Asisten Apoteker - -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) - -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) - -
j. SularelawanILSM - -
k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -
m. Supervisor pos kontrol - -

a. Perijinan institusi - -
b. Perijinan pemberi jasa - -
4. Mengkaji rancanganlhasil uji coba rancangan sistem: -
a. Perijinan institusi -
b. Perijinan pemberi jasa -
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: -
7. Melaksanakan penilaian dalam rangka perijinan institusi : -
a. Rumah sakit -
b. Puskesmas -
c. Balai kesehatan -
d. Polindes -
e. PrakteK bersama -
f. Praktek dokter/dokter gigi -
g. Praktek bidan -
h. Pengobatan tradisional -
i. Laboratorium kesehatan -
j. Apotik -
k. Toko obat -
l. Optik -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional -
n. Produsen alat kesehatan -
o. Produsen alat medik -
p. Produsen makanan -
q. Produsen minuman -
r. Produsen kosmetik -
s. Rumah bersalin -
t. Pos obat desa -
u. Polindes -
v. Pos kesehatan pesantren -
w. Jasa boga -
x. Lembaga penelitian -
y. Penyalur alkes -
z. Pengelolaan air limbah -
aa.Pemeriksaan kualitas air -
ab.Pemeriksaan kualitas udara -
ac.Institusi diknakes -
ad. Kapal laut -
ae. Pos kontrol -
af. Pesawat udara -
ag.Fumigasi -

ah. Vaksinasi dalam rangka IV -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit -
8. Melaksanakan penilaian dalam rangka perijinan pemberi jasa: -
a. Dokter -
b. Dokter gigi -
c. Perawat -
d. Perawat Gigi -
e. Bidan -
f. Apoteker -
g. Asisten Apoteker -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) -
j. SularelawanILSM -
k. Nutrisionis -
l. Dietisen -
m. Supervisor pos kontrol -
9. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka perijinan institusi: -
a. Rumah sakit -
b. Puskesmas -
d. Polindes -
g. Praktek bidan -
j. Apotik -
k. Toko obat -
l. Optik -
s. Rumah bersalin -
t. Pos obat desa -
u. Polindes -
w. Jasa boga -
y. Penyalur alkes -

ad. Kapal laut -
ae. Pos kontrol -
af. Pesawat udara -
ag.Fumigasi -
10. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka perijinan pemberi jasa: -
a. Dokter -
b. Dokter gigi -
c. Perawat -
d. Perawat Gigi -
e. Bidan -
f. Apoteker -
k. Nutrisionis -
l. Dietisen -
11. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian institusi: -
a. Rumah sakit - -
b. Puskesmas - -
d. Polindes - -
e. PrakteK bersama - -
j. Apotik - -
k. Toko obat - -
l. Optik - -
u. Polindes - -

w. Jasa boga - -
y. Penyalur alkes - -
z. Pengelolaan air limbah - -
aa .Pemeriksaan kualitas air - -
ab. Pemeriksaan kualitas udara - -
ac. Institusi diknakes - -
ad. Kapal laut - -
ae. Pos kontrol - -
af. Pesawat udara - -
ag. Fumigasi - -
ah. Vaksinasi dalam rangka IV - -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -
k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -
13. Mensupervisi pelaksanaan perijinan: -
a. Institusi -
b. Tena ga kesehatan -
14. Mengevaluasi sistem perijinan: -
a. Institusi - -
b. Tenaga kesehatan - -
G. Melaksanakan akriditasi institusi dan program-program

kesehatan -
1. Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi: -
a. Rumah sakit - -
b. Puskesmas - -
d. Polindes - -

j. Apotik - -
k. Toko obat - -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional - -
m. Produsen alat kesehatan - -
n. Produsen alat medik - -
o. Produsen makanan - -
p. Produsen minuman - -
r. Prodesen Kosmetik - -
q. Pes Kontrol - -
u. Polindes - -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran - -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes - -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta - -
z. Puskesmas - -
aa. Puskesmas keiiling - -
ab. Fuskesmas pembantu - -
ac. Puskesmas perawatan - -
ad. Puskesmas air/terapung - -
ae. Posyandu - -
af. Pedagang besar alat kesehatan - -
ag. Pedagang besar farmasi - -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) - -
ai. Produsen pestisida - -
aj. Hotel - -
ak. Tempat-tempat umum - -
aL. Sarana angkutan umum - -
am. Pelayanan akupuntur - -
an. Pelayanan pijat refleksi - -
3. Menyajikan rancangan/hasil uji coba rancangan sistem akreditasi: - -
a. Institusi - -
b. Program - -
4. Mengkaji rancanganlhasil uji coba rancangan sistem akreditasi: -
a. Institusi -
b. Program -
5. Menguji coba rancangan sistem akreditasi: -
a. Institusi - -

b. Program - -
6. Merumuskan rancangan sistem akreditasi: - -
a. Institusi - -
b. Program - -
7. Melaksanakan penilaian dalam rangka akreditasi institusi: - -
a. Rumah sakit - -
b. Puskesmas - -
d. Polindes - -
j. Apotik - -
k. Toko obat - -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional - -
q. Pes Kontrol - -
u. Polindes - -
z. Puskesmas - -
ae. Posyandu - -
aj. Hotel - -
al. Sarana angkutan umum - -

8. Melaksanakan penilaian dalam rangka akreditasi - -
9. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka akreditasi institusi: - -
a. Rumah sakit - -
b. Puskesmas - -
d Polindes - -
h Pengobatan tradisional - -
j. Apotik - -
k. Toko obat - -
q. Pes Kontrol - -
u. Polindes - -
z. Puskesmas - -
ae. Posyandu - -
aj. Hotel - -

10. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka akriditasi program : - -
a. Rumah sakit - -
b. Puskesmas - -
d. Polindes - -
j. Apotik - -
k. Toko obat - -
q. Pes Kontrol - -
u. Polindes - -
z. Puskesmas - -
ae. Posyandu - -
aj. Hotel - -

13. Mensupervisi pelaksanaan akreditasi: -
a. Institusi -
b. Program -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: -
a. Institusi - -
b. Progam - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -
k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -
a. Makanan dan minuman - -
b. Obat dan obatljamu tradisional - -
c. Alat kesehatan - -
d. Alat medik - -
e. Alat penyemprot nyamuk - -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan - -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan - -
h. Kosmetik - -
i. Cold chain standard - -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) - -
k. Pakaian kesehatan/linen - -
3. Menyajikan rancanganlhasil uji coba rancangan sistem sertifikasi: - -
a. Tenaga kesehatan - -

b. Produk - -
4. Mengkaji rancangan/hasil uji coba rancangan sistem sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan
b. Produk
5. Menguji coba rancangan sistem sertifikasi: -
b. Produk - -
6. Merumuskan rancangan sistern sertifikasi: - -
b. Produk - -
7. Melaksanakan penilaian dalam rangka E599 - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -
k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -
8. Melaksanakan penilaian dalam rangka sertifikasi produk: - -
d. Alat medik - -
h. Kosmetik - -
9. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka sertifikasi tenaga
kesehatan: - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -

k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -
10. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka sertifikasi praduk: - -
d. Alat medik - -
h. Kosmetik - -
11. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian tenaga kesehatan: - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -
k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -
d. Alat medik - -
h. Kosmetik - -
13. Mensupervisi pelaksanaan sertifikasi: - -
a• Tenaga kesehatan - -
b• Produk - -

b• Produk - -
1. Menyusun rancangan laporan - -
2. Mengkaji rancangan laporan - -
3. Merumuskan laporan - -
JUMLAH - -
3
PENGEMBANGAN PROFESI ADMINKES - -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan - -
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional - -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang - -
2. gagasan
Karya tulissendiri
berupabid.tinjauan/ulasan
Kesehatan ygilmiah dg
tdk dipublikasikan ttp - -
didokumentasikan dlm btk : - -
dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk : - -
(a) Buku - -
(b) Makalah - -
3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg - -
gagasan sendiri bid. kesehatan yg dipublikasikan dlm btk : - -
(a) Buku - -
(b) Makalah - -
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg - -
disebarluaskan melalui media massa -
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah bid kesling - -
pd pertemuan ilmiah -
1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg - -
dipublikasikan : - -
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional - -
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi - -
yg berwenang -
2. Terjemahan/saduran dibid. kesling yg tdk -
dipublikasikan dlm btk : -
(a) Buku - -
(b) Makalah - -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg - -
dimuat dlm penerbitan - -
C. Membimbing Administrator Kesehatan yang - -
D. berada
Membuatdibawah jenjang jabatannyapelaksanaan/petunjuk teknis
buku pedoman/petunjuk -
dibidang kes - -
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes - -
E. Membuat buku pedoman/petunjuk - -
pelaksanaan/petunjuk teknis - -
JUMLAH - -

4 KEGIATAN PENUNJANG TUGAS ADMINKES - -
A Mengajar/melatih yg berkaitan dg bidang kesehatan - -
Mengajar/melatih pada pendidikan & - -
pelatih pegawai negeri - -
B Mengikuti seminar/lokakarya dibidang -
kesehatan - -
(a) Pemrasaran - -
(b) Pembahas/moderator/narasumber - -
(c) Peserta - -
(a) Sebagai ketua - -
(b) Sebagai anggota - -
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kes. -
1. Tingkat Nasional/provinsi/kabupaten/kota sbg: -
(a) Pengurus aktif - -
(b) Anggota aktif - -
D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi - -
anggota aktif - -
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm - -
bid tugasnya - -
(a) Sarjana/Diploma IV - -
(b) Pasca Sarjana - -
(c) Doktor - -
F Memperoleh penghargaan/tanda jasa - -
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas - -
prestasi kerjanya, tingkat : - -
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota - -
(b) Internasional - -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - -
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%) -
1 - - -
2 - - -
3 - - -

4 - - -
5 - - -
JUMLAH BUTIR KEGIATAN DIATAS/DIBAWAH JENJANG JABATAN - -
JUMLAH UNSUR PENUNAJNG - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - - -
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1. SK CPNS Malang 2019
2. SK PNS Kepala Bidang SDK
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
6. DUPAK dan bukti fisiknya
7. DP-3 Tahun terakhir dr. AKHMAD ARDIN AKROM
8. Foto copy Karpeg NIP. 1957102 195704 01 012
9. Laporan Harian/Bulanan
V CATATAN TIM PENILAI : Malang 2019
Ketua Tim Penilai
………………………………
NIP.
VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Malang 2019
Pejabat Tim Penilai
………………………………
NIP.
Malang 2019
Pejabat Tim Penilai
Ttd.
………………………………
NIP.
Malang 2019
Pejabat Tim Penilai
Ttd.
………………………………
NIP.
DUPAK-1
HASIL DUPAK
Semester 0.000
REKAP 0.000
DUPAK 0.000
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
72
73
74
75
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
-
0.000
0
0
TAHUN 2019
P-2
NIP : 1999 888 8888 007
Angka JUMLAH PRESTASI KERJA (SEMESTER II) Angka

Kredit
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit JULI AGS SEPT OKT NOP DES
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 0.080 Kr. Acuan - - - - - - - -
6. Menyusun rancangan metode: - - - - - - - -
a. Metode perumusan diskripsi dan dan determinan masalah - - - - - - - -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan - - - - - - - -
P-2
Kredit
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan - - - - - - - -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan - - - - - - - -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan kebijakan - - - - - - - -
7. Menyajikan rancangan metode: - - - - - - - -
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 0.040 Ranc. metode - - - - - - - -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0.040 Ranc. metode - - - - - - - -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 0.040 Ranc. metode - - - - - - - -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 0.040 Ranc. metode - - - - - - - -
P-2
Kredit
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 0.040 Ranc. metode - - - - - - - -
10. Menyusun ranc. diskripsi & determinan mslh - - - - - - - -
11. Menyajikan ranc. diskripsi & determinan mslh: - - - - - - - -
B. Menyusun kebijakan program kesehatan - - - - - - - -
1. Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan - - - - - - - -
2. Menyajikan hasil peramalan kebijakan: - - - - - - - -
P-2
Kredit
4. Menyusun rekomendasi kebijakan: - - - - - - - -
5. Menyajikan rekomendasi kebijakan: - - - - - - - -
7. Menyusun rancangan kebijakan: - - - - - - - -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.160 Rancangan - - - - - - - -
8. Menyajikan rancangan/hasil uji coba rancangan kebijakan - - - - - - - -
P-2
Kredit
9. Melaksanakan uji coba rancangan kebijakan - - - - - - - -
C. Mengorganisasikan pelaksanaan kebijakan program-program - - - - - - - -

kesehatan
4. - - - - - - - -
9. - - - - - - - -
P-2
Kredit
10. Merumuskan rancangan pedoman prosedur Pelaksanaan 0.000 - - - - - - - -

5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.060 Rancanvan - - - - - - - -
14. - - - - - - - -
kerja pelaksanaan:
15. Merumuskan rancangan tata hubungan kerja pelaksanaan: 0.000 - - - - - - - -

P-2
Kredit
D. Memfasilitasi pelaksanaan kebijakan prog.-2 kes. - - - - - - - -
Mensupervisi pelaksanaan kebijakan: - - - - - - - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.240 Laporan - - - - - - - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.240 Laporan - - - - - - - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.240 Laporan - - - - - - - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.240 Laporan - - - - - - - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.240 Laporan - - - - - - - -
F. Melaksanakan perijinan institusi danpemberi jasa dibidang - - - - - - - -

kesehatan
1. Menyusun rancangan sistem perijinan institusi: - - - - - - - -
e. Praktek bersama 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
l. Optik 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
P-2
Kredit
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - -
n. Produsen alat kesehatan 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - -
o. Produsen alat medik 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - -
p. Produsen makanan 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - -
q. Produsen minuman 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - -
r. Produsen kosmetik 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - -
v. Pos kesehatan pesantren 0.040 Ranc.sistern - - - - - - - -
w. Jasa boga 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
x. Lembaga penelitian 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
z. Penyalur alkes 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
aa. Pengelolaan air limbah 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
ab. Pemeriksaan kualitas air 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
ad. Institusi diknakes 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - -
ae. Kapallaut 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
af. Pos kontrol 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
ag. Pesawat udara 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
P-2
Kredit
ah. Fumigasi 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
2. Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa: - - - - - - - - -
3. Menyajikan rancangan hasil uji coba rancangan sistem: - - - - - - - -
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: - - - - - - - -
P-2
Kredit
a. Perijinan institusi 0.060 Laporan per ranc. - - - - - - - -
b. Perijinan pemberi jasa 0.020 Laporan per ranc. - - - - - - - -
6. Merumuskan rancangan sistem perijinan: - - - - - - - -

c. Balai kesehatan 0.040 Vaskah - - - - - - - -
j. Apotik 0.060 Naskah - - - - - - - -
l. Optik 0.020 Naskah - - - - - - - -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 0.040 Naskah - - - - - - - -
n. Produsen alat kesehatan 0.040 Naskah - - - - - - - -
o. Produsen alat medik 0.040 Naskah - - - - - - - -
P-2
Kredit
p. Produsen makanan 0.040 Naskah - - - - - - - -
q. Produsen minuman 0.040 Naskah - - - - - - - -
r. Produsen kosmetik 0.040 Naskah - - - - - - - -
v. Pos kesehatan pesantren 0.005 Naskah - - - - - - - -
w. Jasa boga 0.040 Naskah - - - - - - - -
x. Lembaga penelitian 0.020 Naskah - - - - - - - -
y. Penyalur alkes 0.040 Naskah - - - - - - - -
z. Pengelolaan air limbah 0.040 Naskah - - - - - - - -
aa .Pemeriksaan kualitas air 0.020 Naskah - - - - - - - -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 0.020 Naskah - - - - - - - -
ac. Institusi diknakes 0.040 Naskah - - - - - - - -
ad. Kapal laut 0.005 Naskah - - - - - - - -
ae. Pos kontrol 0.005 Naskah - - - - - - - -
af. Pesawat udara 0.005 Naskah - - - - - - - -
ag. Fumigasi 0.005 Naskah - - - - - - - -
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 0.005 Naskah - - - - - - - -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 0.005 Naskah - - - - - - - -
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian pemberi jasa: - - - - - - - -
a. Dokter 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -

b. Dokter gigi 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
P-2
Kredit
c. Perawat 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
d. Perawat Gigi 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
e. Bidan 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
f. Apoteker 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
g. Asisten Apoteker 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
j. SularelawanILSM 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
k. Nutrisionis 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
l. Dietisen 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
m. Supervisor pos kontrol 0.005 Lap.per.tenkes - - - - - - - -
14. Mengevaluasi sistem perijinan: - - - - - - - -
b. Tenaga kesehatan 0.005 Lap.per.tankes - - - - - - - -
G. - - - - - - - -
1. Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi: - - - - - - - -
e. PrakteK bersama 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
P-2
Kredit
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
m. Produsen alat kesehatan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
n. Produsen alat medik 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
o. Produsen makanan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
p. Produsen minuman 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
r. Prodesen Kosmetik 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
q. Pes Kontrol 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
v. Pos kesehatan pesantren 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
z. Puskesmas 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
aa. Puskesmas keiiling 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
P-2
Kredit
ab. Fuskesmas pembantu 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
ac. Puskesmas perawatan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
ad. Puskesmas air/terapung 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
ae. Posyandu 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
af. Pedagang besar alat kesehatan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
ag. Pedagang besar farmasi 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
ai. Produsen pestisida 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
aj. Hotel 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
ak. Tempat-tempat umum 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
aL. Sarana angkutan umum 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
am. Pelayanan akupuntur 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
an. Pelayanan pijat refleksi 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
2. Menyusun rancangan sistem akreditasi program: - - - - - - - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - -
3. - - - - - - - -
akreditasi:
a. Institusi 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
b. Program 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
P-2
Kredit
5. Menguji coba rancangan sistem akreditasi: - - - - - - - -
b. Program 0.120 Lap.per.prog. - - - - - - - -
c. Balai kesehatan 0.020 Naskah - - - - - - - -
j. Apotik 0.020 Naskah - - - - - - - -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 0.040 Naskah - - - - - - - -
m. Produsen alat kesehatan 0.040 Naskah - - - - - - - -
n. Produsen alat medik 0.040 Naskah - - - - - - - -
o. Produsen makanan 0.040 Naskah - - - - - - - -
p. Produsen minuman 0.040 Naskah - - - - - - - -
r. Prodesen Kosmetik 0.040 Naskah - - - - - - - -
q. Pes Kontrol 0.020 Naskah - - - - - - - -
P-2
Kredit
v. Pos kesehatan pesantren 0.020 Nasicah - - - - - - - -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 0.020 Naskah - - - - - - - -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 0.040 Naskah - - - - - - - -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 0.040 Naskah - - - - - - - -
z. Puskesmas 0.020 Naskah - - - - - - - -
aa. Puskesmas keiiling 0.010 Naskah - - - - - - - -
ab. Fuskesmas pembantu 0.010 Naskah - - - - - - - -
ac. Puskesmas perawatan 0.020 Naskah - - - - - - - -
ad. Puskesmas air/terapung 0.010 Naskah - - - - - - - -
ae. Posyandu 0.010 Naskah - - - - - - - -
af. Pedagang besar alat kesehatan 0.020 Naskah - - - - - - - -
ag. Pedagang besar farmasi 0.020 Naskah - - - - - - - -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 0.010 Naskah - - - - - - - -
ai. Produsen pestisida 0.010 Naskah - - - - - - - -
aj. Hotel 0.040 Naskah - - - - - - - -
ak. Tempat-tempat umum 0.040 Naskah - - - - - - - -
al. Sarana angkutan umum 0.020 Naskah - - - - - - - -
am. Pelayanan akupuntur 0.010 Naskah - - - - - - - -
P-2
Kredit
an. Pelayanan pijat refleksi 0.010 Naskah - - - - - - - -
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian program: - - - - - - - -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: - - - - - - - -
a. Institusi 0.020 Lap. Per.sist - - - - - - - -
b. Progam 0.025 Lap. Per.sist - - - - - - - -
H. Melaksanakan sertifikasi tenaga kesehatan dan produk-produk - - - - - - - -

1. Menyusun rancangan sistem sertifikasi tenaga kesehatan: - - - - - - - -
P-2
Kredit
2. Menyusun rancangan sistem sertifikasi produk: - - - - - - - -
a. Makanan dan minuman 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
b. Obat dan obatljamu tradisional 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
c. Alat kesehatan 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
d. Alat medik 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
e. Alat penyemprot nyamuk 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
h. Kosmetik 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
i. Cold chain standard 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
k. Pakaian kesehatan/linen 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - -
3. - - - - - - - -
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - -
b. Produk 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - -
5. Menguji coba rancangan sistem sertifikasi: - - - - - - - -
a. Tenaga kesehatan 0.020 Lap.per.tenkes. - - - - - - - -
P-2
Kredit
b. Produk 0.020 Lap-per.oduk - - - - - - - -
11. - - - - - - - -
kesehatan:
a. Dokter 0.003 Naskah - - - - - - - -
b. Dokter gigi 0.003 Naskah - - - - - - - -
c. Perawat 0.003 Naskah - - - - - - - -
d. Perawat Gigi 0.003 Naskah - - - - - - - -
e. Bidan 0.003 Naskah - - - - - - - -
f. Apoteker 0.003 Naskah - - - - - - - -
g. Asisten Apoteker 0.003 Naskah - - - - - - - -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 0.003 Naskah - - - - - - - -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 0.003 Naskah - - - - - - - -
j. SularelawanILSM 0.003 Naskah - - - - - - - -
k. Nutrisionis 0.003 Naskah - - - - - - - -
l. Dietisen 0.003 Naskah - - - - - - - -
m. Supervisor pos kontrol 0.003 Naskah - - - - - - - -
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian produk: - - - - - - - -
a. Makanan dan minuman 0.005 Naskah - - - - - - - -
b. Obat dan obatljamu tradisional 0.005 Naskah - - - - - - - -
c. Alat kesehatan 0.005 Naskah - - - - - - - -
d. Alat medik 0.005 Naskah - - - - - - - -
e. Alat penyemprot nyamuk 0.005 Naskah - - - - - - - -
P-2
Kredit
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 0.005 Naskah - - - - - - - -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 0.005 Naskah - - - - - - - -
h. Kosmetik 0.005 Naskah - - - - - - - -
i. Cold chain standard 0.005 Naskah - - - - - - - -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 0.005 Naskah - - - - - - - -
k. Pakaian kesehatan/linen 0.005 Naskah - - - - - - - -
14. Mengevaluasi sisiem sertifikasi: - - - - - - - -
a• Tenaga kesehatan 0.020 Lap.per.sistem - - - - - - - -
b• Produk 0.020 Lap per.sistem - - - - - - - -
I. Menyusun Laporan - - - - - - - -
2. Mengkaji rancangan laporan 0.060 Laporan - - - - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI ADMINKES - - - - - - - -
A. - - - - - - - -
1. Karya ilmiah hsl penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan - - - - - - - -
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 12.500 Karya - - - - - - - -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 6.000 Karya - - - - - - - -

2. bid. Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan - - - - - - - -
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - - - - - - - -
P-2
Kredit
3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri - - - - - - - -

(a) Buku 8.000 Buku - - - - - - - -
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan 2.000 Karya - - - - - - - -
melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 2.500 Naskah - - - - - - - -
B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya - - - - - - - -
1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan : - - - - - - - -

(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 7.000 Buku - - - - - - - -
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang 3.500 Majalah - - - - - - - -
2. Terjemahan/saduran dibid. kesling yg tdk dipublikasikan - - - - - - - -

dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - - - - - - - -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 1.500 - - - - - - - -
C. 0.020 Jam - - - - - - - -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 2.000 Naska Ped. - - - - - - - -

E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 5.000 Kali - - - - - - - -
P-2
Kredit
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS ADMINKES - - - - - - - -
A - - - - - - - -
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 0.040 - - - - - - - -
B Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan - - - - - - - -
1. Mengikuti seminar/lokakarya intern/nasional sbg: - - - - - - - -
(a) Pemrasaran 3.000 Kali - - - - - - - -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 2.000 Kali - - - - - - - -
(c) Peserta 1.000 Kali - - - - - - - -
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah : - - - - - - - -
(a) Sebagai ketua 1.500 Kali - - - - - - - -
(b) Sebagai anggota 1.000 Kali - - - - - - - -
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kes. - - - - - - - -

1. Tingkat Nasional/provinsi/kabupaten/kota sbg: - - - - - - - -
(b) Sebagai anggota 0.350 Tahun - - - - - - - -
2. Tingkat internasional - - - - - - - -
(b) Anggota aktif 0.750 Tahun - - - - - - - -
D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 0.500 Tahun - - - - - - - -
P-2
Kredit
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya - - - - - - - -
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya - - - - - - - -
(a) Sarjana/Diploma IV 5.000 Ijazah/Gelar - - - - - - - -

(b) Pasca Sarjana 10.000 Ijazah/Gelar - - - - - - - -
(c) Doktor 15.000 Ijazah/Gelar - - - - - - - -
pemerintah atas prestasi - - - - - - - -
1. kerjanya, tingkat : - - - - - - - -
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 2.500 Penghargaan - - - - - - - -
(b) Internasional 3.000 Penghargaan - - - - - - - -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 15.000 Gelar - - - - - - - -

1 - 0 0 - - - - - - - -
2 - 0 0 - - - - - - - -
3 - 0 0 - - - - - - - -
4 - 0 0 - - - - - - - -
5 - 0 0 - - - - - - - -
1 - 0 0 - - - - - - - -
2 - 0 0 - - - - - - - -
P-2
Kredit
3 - 0 0 - - - - - - - -
4 - 0 0 - - - - - - - -
5 - 0 0 - - - - - - - -
JUMLAH 153.667 0


NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
SMT2
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
153.667
TAHUN 2019

NIP : 1999 888 8888 007
Rekapitulasi Kegiatan : JULI s/d DESEMBER
0
I. PENDIDIKAN
A.
ijazah/gelar
1. Doktor Ijazah/Gelar x 200 = -
2. Pasaca Sarjana Ijazah/Gelar x 150 = -
3. Sarjana/ D IV Ijazah/Gelar x 100 = -
B. kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat 1 -
1 Lamanya lebih dari 960 jpl Sertifikat x 15 = -
6 Lamanya 30 -80 Jpl Sertifikat x 1 = -
masalah


kesehatan
4.
9.


14.
kerja pelaksanaan:


kesehatan





G.

3.
akreditasi:



3.
sertifikasi:
11.
kesehatan:

I. Menyusun Laporan
A.

dlm btk :
(a) Buku Buku - x 7.000 = -


(a) Buku Buku - x 8.000 = -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku Buku - x 3.000 = -
C. Jam - x 0.020 = -
jenjang jabatannya

A
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah : - x = -



1 - - - x - = -
2 - - - x - = -
3 - - - x - = -
4 - - - x - = -
5 - - - x - = -
1 - - - x - = -
2 - - - x - = -
3 - - - x - = -
4 - - - x - = -
5 - - - x - = -
JUMLAH 0


NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
REKAP2
-
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
#REF!
153.667
-
0.000
153.667
153.667
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
Menyatakan bahwa

NIP : 1999 888 8888 007

Satuan JML Angka Jumlah
KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
NO Tanggal Hasil VOL Kredit Angka Ket.
PELATIHAN
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di
bidang pelayanan gizi, makanan dan
dietetik mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan(STTPL)
1 Lamanya lebih 960 Jam 2019 Sertifikat - 15 -

6 Lamanya antara 30- 80 Jam 2019 Sertifikat - 1 -
JUMLAH -
Malang 2019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
DIKLAT-2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
-
Menyatakan bahwa -
-
NIP : 1999 888 8888 007

URAIAN KEGIATAN Satuan JML Angka Jumlah
NO PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Tanggal Hasil VOL Kredit Angka Ket.
Pendidikan sekolah dan mendapat Ijazah atau
I A
gelar
1 Doktor 2019 Ijazah - 200 -
2 Pasca Sarjana 2019 Ijazah - 150 -
3 Sarjana/ Diploma IV 2019 Ijazah - 100 -
JUMLAH -
Malang 2019
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
DIDIK-2
LAMPIRAN I

Nomor :
MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI s/d DESEMBER 2019

6
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya S1
Baru Tahun BULAN
UNSUR YANG DINILAI
I PENDIDIKAN
A.
ijazah/gelar
1. Doktor - -
4. Lamanya 161 - 480 jpl - -
5. Lamanya 81 - 160 jpl - -
JUMLAH - -
a. Secara manual -


kesehatan -
jawab pelaksana : -
pelaksana -
aksana: -

pelaksanaan: -
pelaksanaan: -
11. Menyusun rancangan tata hubungan kerja pelaksanaan: - -
pelaksanaan: -

program kesehatan -
a. Rumah sakit - -
b. Puskesmas - -
d. Polindes - -

j. Apotik - -
k. Toko obat - -
l. Optik - -
u. Polindes - -
w. Jasa boga - -
ae. Kapallaut - -
af. Pos kontrol - -
ah. Fumigasi - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -
k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -

a. Rumah sakit -
b. Puskesmas -
d. Polindes -
g. Praktek bidan -
j. Apotik -
k. Toko obat -
l. Optik -
s. Rumah bersalin -
t. Pos obat desa -
u. Polindes -
w. Jasa boga -
y. Penyalur alkes -
ad. Kapal laut -
ae. Pos kontrol -
af. Pesawat udara -
ag.Fumigasi -

a. Dokter -
b. Dokter gigi -
c. Perawat -
d. Perawat Gigi -
e. Bidan -
f. Apoteker -
k. Nutrisionis -
l. Dietisen -
a. Rumah sakit -
b. Puskesmas -
d. Polindes -
g. Praktek bidan -
j. Apotik -
k. Toko obat -
l. Optik -
s. Rumah bersalin -
t. Pos obat desa -
u. Polindes -
w. Jasa boga -
y. Penyalur alkes -

ad. Kapal laut -
ae. Pos kontrol -
af. Pesawat udara -
ag.Fumigasi -
a. Dokter -
b. Dokter gigi -
c. Perawat -
d. Perawat Gigi -
e. Bidan -
f. Apoteker -
k. Nutrisionis -
l. Dietisen -
a. Rumah sakit - -
b. Puskesmas - -
d. Polindes - -
j. Apotik - -
k. Toko obat - -
l. Optik - -
u. Polindes - -
w. Jasa boga - -

ad. Kapal laut - -
ae. Pos kontrol - -
ag. Fumigasi - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -
k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -
a. Institusi -
a. Institusi - -

kesehatan -
a. Rumah sakit - -
b. Puskesmas - -
d. Polindes - -
j. Apotik - -
k. Toko obat - -

q. Pes Kontrol - -
u. Polindes - -
z. Puskesmas - -
ae. Posyandu - -
aj. Hotel - -
a. Institusi - -
b. Program - -
a. Institusi -
b. Program -
a. Institusi - -
b. Program - -
a. Institusi - -
b. Program - -

a. Rumah sakit - -
b. Puskesmas - -
d. Polindes - -
j. Apotik - -
k. Toko obat - -
q. Pes Kontrol - -
u. Polindes - -
z. Puskesmas - -
ae. Posyandu - -
aj. Hotel - -

a. Rumah sakit - -
b. Puskesmas - -
d Polindes - -
j. Apotik - -
k. Toko obat - -
q. Pes Kontrol - -
u. Polindes - -
z. Puskesmas - -
ae. Posyandu - -
aj. Hotel - -

a. Rumah sakit - -
b. Puskesmas - -
d. Polindes - -
j. Apotik - -
k. Toko obat - -
q. Pes Kontrol - -
u. Polindes - -
z. Puskesmas - -
ae. Posyandu - -
aj. Hotel - -

a. Institusi -
b. Program -
a. Institusi - -
b. Progam - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -
k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -
d. Alat medik - -
h. Kosmetik - -
b. Produk - -
4. Mengkaji rancangan/hasil uji coba rancangan sistem sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan
b. Produk
5. Menguji coba rancangan sistem sertifikasi: -
b. Produk - -

b. Produk - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -
k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -
d. Alat medik - -
h. Kosmetik - -
kesehatan: - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -
k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -

d. Alat medik - -
h. Kosmetik - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -
k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -
d. Alat medik - -
h. Kosmetik - -
b• Produk - -
b• Produk - -
JUMLAH - -

3
2. gagasan
Karya tulissendiri
(a) Buku - -
(b) Makalah - -
(a) Buku - -
(b) Makalah - -
disebarluaskan melalui media massa
yg berwenang -
(a) Buku - -
(b) Makalah - -
dimuat dlm penerbitan - -
D. berada
dibidang kes - -
JUMLAH - -
kesehatan - -
(a) Pemrasaran - -

(c) Peserta - -
anggota aktif - -
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm -
bid tugasnya -
(c) Doktor - -
prestasi kerjanya, tingkat : -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK dr. AKHMAD ARDIN AKROM
6. DUPAK dan bukti fisiknya NIP. 1957102 195704 01 012
7. DP-3 Tahun terakhir

8. Foto copy Karpeg
Ketua Tim Penilai
………………………………
NIP.
Pejabat Tim Penilai
………………………………
NIP.
Malang 2019
Pejabat Tim Penilai
Ttd.
………………………………
NIP.
Malang 2019
Pejabat Tim Penilai
Ttd.
………………………………
NIP.
DUPAK-2
HASIL DUPAK
Semester 0.000
REKAP 0.000
DUPAK 0.000
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
72
73
74
75
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
-
0.000
0
0
TAHUN 2019
P-2
NIP : 1999 888 8888 007
Angka JUMLAH PRESTASI KERJA (SEMESTER I) Angka JUMLAH PRESTASI KERJA (SEMESTER II) Angka Nilai
NO SUB UNSUR/ SATUAN HASIL JML JML
Kredit Kredit
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit JAN PEB MAR APR MEI JUN JULI AGS SEPT OKT NOP DES A.K
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 0.080 Kr. Acuan - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Menyusun rancangan metode: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Metode perumusan diskripsi dan dan determinan masalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.120 Ranc. metode - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.120 Ranc. metode - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.120 Ranc. metode - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.120 Ranc. metode - - - - - - - - - - - - - - - - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.120 Ranc. metode - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
Kredit
JML
Kredit
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan kebijakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Menyajikan rancangan metode: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 0.040 Ranc. metode - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 0.040 Ranc. metode - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 0.040 Ranc. metode - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 0.040 Ranc. metode - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 0.040 Ranc. metode - - - - - - - - - - - - - - - - -
10. Menyusun ranc. diskripsi & determinan mslh - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.160 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.160 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.160 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.160 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.160 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
11. Menyajikan ranc. diskripsi & determinan mslh: - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Menyusun kebijakan program kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
Kredit Kredit
2. Menyajikan hasil peramalan kebijakan: - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Menyusun rekomendasi kebijakan: - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Menyajikan rekomendasi kebijakan: - - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Menyusun rancangan kebijakan: - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.160 Rancangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.160 Rancangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.160 Rancangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.160 Rancangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.160 Rancangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
8. Menyajikan rancangan/hasil uji coba rancangan kebijakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.060 Rancangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
9. Melaksanakan uji coba rancangan kebijakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.240 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.240 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.240 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
Kredit Kredit
4) Prog. sumber daya kes. 0.240 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.240 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Mengorganisasikan pelaksanaan kebijakan program-program - - - - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan
4. - - - - - - - - - - - - - - - - -
9. - - - - - - - - - - - - - - - - -
10. Merumuskan rancangan pedoman prosedur Pelaksanaan 0.000 - - - - - - - - - - - - - - - - -

5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.060 Rancanvan - - - - - - - - - - - - - - - - -
14. - - - - - - - - - - - - - - - - -
kerja pelaksanaan:
15. Merumuskan rancangan tata hubungan kerja pelaksanaan: 0.000 - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
Kredit Kredit
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.060 Rancangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Memfasilitasi pelaksanaan kebijakan prog.-2 kes. - - - - - - - - - - - - - - - - -
Mensupervisi pelaksanaan kebijakan: - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.240 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.240 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.240 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.240 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.240 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Melaksanakan perijinan institusi danpemberi jasa dibidang - - - - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan
1. Menyusun rancangan sistem perijinan institusi: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Rumah sakit 0.160 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Puskesmas 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Balai kesehatan 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Polindes 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Praktek bersama 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
f. Praktek dokter/dokter gigi 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Praktek bidan 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
h. Pengobatan tradisional 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
i. Laboratorium kesehatan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
j. Apotik 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
k. Toko obat 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
l. Optik 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
n. Produsen alat kesehatan 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
o. Produsen alat medik 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
p. Produsen makanan 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
q. Produsen minuman 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
Kredit
JML
Kredit
r. Produsen kosmetik 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
s. Rumah bersalin 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
t. Pos obat desa 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
u. Polindes 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
v. Pos kesehatan pesantren 0.040 Ranc.sistern - - - - - - - - - - - - - - - - -
w. Jasa boga 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
x. Lembaga penelitian 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
z. Penyalur alkes 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
aa. Pengelolaan air limbah 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
ab. Pemeriksaan kualitas air 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
ad. Institusi diknakes 0.120 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
ae. Kapallaut 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
af. Pos kontrol 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
ag. Pesawat udara 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
ah. Fumigasi 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa: - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dokter 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dokter gigi 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Perawat 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Perawat Gigi 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Bidan 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
f. Apoteker 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Asisten Apoteker 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
j. SularelawanILSM 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
Kredit Kredit
k. Nutrisionis 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
l. Dietisen 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
m. Supervisor pos kontrol 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Menyajikan rancangan hasil uji coba rancangan sistem: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Perijinan institusi 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Perijinan pemberi jasa 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: - - - - - - - - - - - - - - - - -
Laporan per
a. Perijinan institusi 0.060
ranc.
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Laporan per
b. Perijinan pemberi jasa 0.020 - - - - - - - - - - - - - - - - -
ranc.
6. Merumuskan rancangan sistem perijinan: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Perijinan institusi 0.090 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Perijinan pemberi jasa 0.090 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
11. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian institusi: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Rumah sakit 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Puskesmas 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Balai kesehatan 0.040 Vaskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Polindes 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. PrakteK bersama 0.060 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
f. Praktek dokter/dokter gigi 0.080 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Praktek bidan 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
h. Pengobatan tradisional 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
i. Laboratorium kesehatan 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
j. Apotik 0.060 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
k. Toko obat 0.010 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
l. Optik 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
n. Produsen alat kesehatan 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
o. Produsen alat medik 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
p. Produsen makanan 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
q. Produsen minuman 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
Kredit
JML
Kredit
r. Produsen kosmetik 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
s. Rumah bersalin 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
t. Pos obat desa 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
u. Polindes 0.010 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
v. Pos kesehatan pesantren 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
w. Jasa boga 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
x. Lembaga penelitian 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
y. Penyalur alkes 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
z. Pengelolaan air limbah 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
aa .Pemeriksaan kualitas air 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
ac. Institusi diknakes 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
ad. Kapal laut 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
ae. Pos kontrol 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
af. Pesawat udara 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
ag. Fumigasi 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian pemberi jasa: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dokter 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dokter gigi 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Perawat 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Perawat Gigi 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Bidan 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - - - - - - - - - - -
f. Apoteker 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Asisten Apoteker 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - - - - - - - - - - -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - - - - - - - - - - -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - - - - - - - - - - -
j. SularelawanILSM 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - - - - - - - - - - -
k. Nutrisionis 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - - - - - - - - - - -
l. Dietisen 0.004 Lap.per.tenkes - - - - - - - - - - - - - - - - -
m. Supervisor pos kontrol 0.005 Lap.per.tenkes - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
Kredit
JML
Kredit
14. Mengevaluasi sistem perijinan: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Institusi 0.040 Lap.per.inst. - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tenaga kesehatan 0.005 Lap.per.tankes - - - - - - - - - - - - - - - - -
G. - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Rumah sakit 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Puskesmas 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Balai kesehatan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Polindes 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. PrakteK bersama 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
f. Praktek dokter/dokter gigi 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Praktek bidan 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
h. Pengobatan tradisional 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
i. Laboratorium kesehatan 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
j. Apotik 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
k. Toko obat 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
m. Produsen alat kesehatan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
n. Produsen alat medik 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
o. Produsen makanan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
p. Produsen minuman 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
r. Prodesen Kosmetik 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
q. Pes Kontrol 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
s. Rumah bersalin 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
t. Pos obat desa 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
u. Polindes 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
v. Pos kesehatan pesantren 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
Kredit Kredit
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
z. Puskesmas 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
aa. Puskesmas keiiling 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
ab. Fuskesmas pembantu 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
ac. Puskesmas perawatan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
ad. Puskesmas air/terapung 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
ae. Posyandu 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
af. Pedagang besar alat kesehatan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
ag. Pedagang besar farmasi 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
ai. Produsen pestisida 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
aj. Hotel 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
ak. Tempat-tempat umum 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
aL. Sarana angkutan umum 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
am. Pelayanan akupuntur 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
an. Pelayanan pijat refleksi 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Menyusun rancangan sistem akreditasi program: - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Prog. upaya kesehatan 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Prog. sumber daya kes. 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 0.080 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. - - - - - - - - - - - - - - - - -
akreditasi:
a. Institusi 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Program 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Menguji coba rancangan sistem akreditasi: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Institusi 0.080 Lap.per.inst. - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Program 0.120 Lap.per.prog. - - - - - - - - - - - - - - - - -
11. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian institusi: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Rumah sakit 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
Kredit Kredit
b. Puskesmas 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Balai kesehatan 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Polindes 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. PrakteK bersama 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
f. Praktek dokter/dokter gigi 0.010 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Praktek bidan 0.010 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
h. Pengobatan tradisional 0.010 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
i. Laboratorium kesehatan 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
j. Apotik 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
k. Toko obat 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
m. Produsen alat kesehatan 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
n. Produsen alat medik 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
o. Produsen makanan 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
p. Produsen minuman 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
r. Prodesen Kosmetik 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
q. Pes Kontrol 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
s. Rumah bersalin 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
t. Pos obat desa 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
u. Polindes 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
v. Pos kesehatan pesantren 0.020 Nasicah - - - - - - - - - - - - - - - - -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
z. Puskesmas 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
aa. Puskesmas keiiling 0.010 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
ab. Fuskesmas pembantu 0.010 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
ac. Puskesmas perawatan 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
ad. Puskesmas air/terapung 0.010 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
ae. Posyandu 0.010 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
Kredit
JML
Kredit
af. Pedagang besar alat kesehatan 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
ag. Pedagang besar farmasi 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 0.010 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
ai. Produsen pestisida 0.010 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
aj. Hotel 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
ak. Tempat-tempat umum 0.040 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
al. Sarana angkutan umum 0.020 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
am. Pelayanan akupuntur 0.010 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
an. Pelayanan pijat refleksi 0.010 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian program: - - - - - - - - - - - - - - - - -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Institusi 0.020 Lap. Per.sist - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Progam 0.025 Lap. Per.sist - - - - - - - - - - - - - - - - -
H. Melaksanakan sertifikasi tenaga kesehatan dan produk-produk - - - - - - - - - - - - - - - - -

1. Menyusun rancangan sistem sertifikasi tenaga kesehatan: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dokter 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dokter gigi 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Perawat 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Perawat Gigi 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Bidan 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
f. Apoteker 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Asisten Apoteker 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
j. SularelawanILSM 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
Kredit
JML
Kredit
k. Nutrisionis 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
l. Dietisen 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
m. Supervisor pos kontrol 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Menyusun rancangan sistem sertifikasi produk: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Makanan dan minuman 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Obat dan obatljamu tradisional 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Alat kesehatan 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Alat medik 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Alat penyemprot nyamuk 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
h. Kosmetik 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
i. Cold chain standard 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
k. Pakaian kesehatan/linen 0.060 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. - - - - - - - - - - - - - - - - -
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 0.020 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Produk 0.040 Ranc.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Menguji coba rancangan sistem sertifikasi: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Tenaga kesehatan 0.020 Lap.per.tenkes. - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Produk 0.020 Lap-per.oduk - - - - - - - - - - - - - - - - -
11. - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan:
a. Dokter 0.003 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dokter gigi 0.003 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Perawat 0.003 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Perawat Gigi 0.003 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Bidan 0.003 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
f. Apoteker 0.003 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Asisten Apoteker 0.003 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 0.003 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
Kredit
JML
Kredit
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 0.003 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
j. SularelawanILSM 0.003 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
k. Nutrisionis 0.003 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
l. Dietisen 0.003 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
m. Supervisor pos kontrol 0.003 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian produk: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Makanan dan minuman 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Obat dan obatljamu tradisional 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Alat kesehatan 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Alat medik 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Alat penyemprot nyamuk 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
h. Kosmetik 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
i. Cold chain standard 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
k. Pakaian kesehatan/linen 0.005 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
14. Mengevaluasi sisiem sertifikasi: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a• Tenaga kesehatan 0.020 Lap.per.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
b• Produk 0.020 Lap per.sistem - - - - - - - - - - - - - - - - -
I. Menyusun Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Mengkaji rancangan laporan 0.060 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI ADMINKES - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Karya ilmiah hsl penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 12.500 Karya - - - - - - - - - - - - - - - - -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 6.000 Karya - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. bid. Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
dlm btk :
P-2
Kredit Kredit
(a) Buku 7.000 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
(b) Makalah 3.500 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri - - - - - - - - - - - - - - - - -

(a) Buku 8.000 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan 2.000 Karya - - - - - - - - - - - - - - - - -
melalui media massa
5. atau ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 2.500 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - -

1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan : - - - - - - - - - - - - - - - - -
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 7.000 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang 3.500 Majalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Terjemahan/saduran dibid. kesling yg tdk dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -

dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 1.500 - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. 0.020 Jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 2.000 Naska Ped. - - - - - - - - - - - - - - - - -

E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 5.000 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS ADMINKES - - - - - - - - - - - - - - - - -
A - - - - - - - - - - - - - - - - -
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 0.040 - - - - - - - - - - - - - - - - -
B Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Mengikuti seminar/lokakarya intern/nasional sbg: - - - - - - - - - - - - - - - - -
(a) Pemrasaran 3.000 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 2.000 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
(c) Peserta 1.000 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
Kredit
JML
Kredit
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah : - - - - - - - - - - - - - - - - -
(a) Sebagai ketua 1.500 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
(b) Sebagai anggota 1.000 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kes. - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Tingkat Nasional/provinsi/kabupaten/kota sbg: - - - - - - - - - - - - - - - - -
(a) Pengurus aktif 0.500 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
(b) Sebagai anggota 0.350 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Tingkat internasional - - - - - - - - - - - - - - - - -
(a) Pengurus aktif 1.000 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
(b) Anggota aktif 0.750 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 0.500 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
(a) Sarjana/Diploma IV 5.000 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -

(b) Pasca Sarjana 10.000 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
(c) Doktor 15.000 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
dari pemerintah atas prestasi - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. kerjanya, tingkat : - - - - - - - - - - - - - - - - -
(a) Nasional /Provinsi/Kabupaten/kota 2.500 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
(b) Internasional 3.000 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 15.000 Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
-
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) -
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
Kredit Kredit
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 153.667 0 0 -


NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
SMT 1 th
-
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0
0.000
153.667
-
REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN PELAYANAN ADMINISTRATOR KESEHATAN
2019

NIP : 1999 888 8888 007
Rekapitulasi Kegiatan : JANUARI s/d DESEMBER
0
I. PENDIDIKAN
A.
ijazah/gelar
1. Doktor Ijazah/Gelar - x 200 = -
2. Pasaca Sarjana Ijazah/Gelar - x 150 = -
3. Sarjana/ D IV Ijazah/Gelar - x 100 = -
B. kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat - 1 = -
1 Lamanya lebih dari 960 jpl Sertifikat - x 15 = -
2 Lamanya antara 641 - 960 jpl Sertifikat - x 9 = -
3 Lamanya antara 481 - 460 jpl Sertifikat - x 5 = -
4 Lamanya 161 - 480 jpl Sertifikat - x 3 = -
5 Lamanya 81 - 160 jpl Sertifikat - x 2 = -
6 Lamanya 30 -80 Jpl Sertifikat - x 1 = -
masalah


kesehatan
4.
9.


14.
kerja pelaksanaan:


kesehatan





G.

3.
akreditasi:



3.
sertifikasi:
11.
kesehatan:

I. Menyusun Laporan
A.

dlm btk :
(a) Buku Buku - x 7.000 = -


(a) Buku Buku - x 8.000 = -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku Buku - x 3.000 = -
C. Jam - x 0.020 = -
jenjang jabatannya

A


2. Tingkat internasional - x = -

1 - - x - = -
-
2 - - x - = -
-
3 - - x - = -
-
4 - - x - = -
-
5 - - x - = -
-
1 - - x - = -
-
2 - - x - = -
-
3 - - x - = -
-
4 - - x - = -
-
5 - - x - = -
-
JUMLAH 0


NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
REKAP 1 th
-
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
-
153.667
0
-
0.000
153.667
-
0
LAMPIRAN I

Nomor :
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI- s/d- DESEMBER 2019

6
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya S1
Baru Tahun BULAN
UNSUR YANG DINILAI
I PENDIDIKAN
A.
ijazah/gelar
1. Doktor - -
4. Lamanya 161 - 480 jpl - -
5. Lamanya 81 - 160 jpl - -
JUMLAH - -
a. Secara manual -

kesehatan -
jawab pelaksana : -
pelaksana -
aksana: -

pelaksanaan: -
pelaksanaan: -
11. Menyusun rancangan tata hubungan kerja pelaksanaan: - -
pelaksanaan: -

program kesehatan -
a. Rumah sakit - -
b. Puskesmas - -
d. Polindes - -

j. Apotik - -
k. Toko obat - -
l. Optik - -
u. Polindes - -
w. Jasa boga - -
ae. Kapallaut - -
af. Pos kontrol - -
ah. Fumigasi - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -
k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -

a. Rumah sakit -
b. Puskesmas -
d. Polindes -
g. Praktek bidan -
j. Apotik -
k. Toko obat -
l. Optik -
s. Rumah bersalin -
t. Pos obat desa -
u. Polindes -
w. Jasa boga -
y. Penyalur alkes -
ad. Kapal laut -
ae. Pos kontrol -
af. Pesawat udara -
ag.Fumigasi -

a. Dokter -
b. Dokter gigi -
c. Perawat -
d. Perawat Gigi -
e. Bidan -
f. Apoteker -
k. Nutrisionis -
l. Dietisen -
a. Rumah sakit -
b. Puskesmas -
d. Polindes -
g. Praktek bidan -
j. Apotik -
k. Toko obat -
l. Optik -
s. Rumah bersalin -
t. Pos obat desa -
u. Polindes -
w. Jasa boga -
y. Penyalur alkes -
ad. Kapal laut -
ae. Pos kontrol -

af. Pesawat udara -
ag.Fumigasi -
a. Dokter -
b. Dokter gigi -
c. Perawat -
d. Perawat Gigi -
e. Bidan -
f. Apoteker -
k. Nutrisionis -
l. Dietisen -
a. Rumah sakit - -
b. Puskesmas - -
d. Polindes - -
j. Apotik - -
k. Toko obat - -
l. Optik - -
u. Polindes - -
w. Jasa boga - -

ad. Kapal laut - -
ae. Pos kontrol - -
ag. Fumigasi - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -
k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -
a. Institusi -
a. Institusi - -

kesehatan -
a. Rumah sakit - -
b. Puskesmas - -
d. Polindes - -
j. Apotik - -
k. Toko obat - -

q. Pes Kontrol - -
u. Polindes - -
z. Puskesmas - -
ae. Posyandu - -
aj. Hotel - -
a. Institusi - -
b. Program - -
a. Institusi -
b. Program -
a. Institusi - -
b. Program - -
a. Institusi - -
b. Program - -
a. Rumah sakit - -

b. Puskesmas - -
d. Polindes - -
j. Apotik - -
k. Toko obat - -
q. Pes Kontrol - -
u. Polindes - -
z. Puskesmas - -
ae. Posyandu - -
aj. Hotel - -

a. Rumah sakit - -
b. Puskesmas - -
d Polindes - -
j. Apotik - -
k. Toko obat - -
q. Pes Kontrol - -
u. Polindes - -
z. Puskesmas - -
ae. Posyandu - -
aj. Hotel - -

a. Rumah sakit - -
b. Puskesmas - -
d. Polindes - -
j. Apotik - -
k. Toko obat - -
q. Pes Kontrol - -
u. Polindes - -
z. Puskesmas - -
ae. Posyandu - -
aj. Hotel - -

a. Institusi -
b. Program -
a. Institusi - -
b. Progam - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -
k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -
d. Alat medik - -
h. Kosmetik - -
b. Produk - -
4. Mengkaji rancangan/hasil uji coba rancangan sistem sertifikasi: -
a. Tenaga kesehatan
b. Produk
b. Produk - -

b. Produk - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -
k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -
d. Alat medik - -
h. Kosmetik - -
kesehatan: - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -
k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -
d. Alat medik - -

h. Kosmetik - -
a. Dokter - -
b. Dokter gigi - -
c. Perawat - -
d. Perawat Gigi - -
e. Bidan - -
f. Apoteker - -
k. Nutrisionis - -
l. Dietisen - -
d. Alat medik - -
h. Kosmetik - -
b• Produk - -
b• Produk - -
JUMLAH - -
3

2. gagasan
Karya tulissendiri
(a) Buku - -
(b) Makalah - -
(a) Buku - -
(b) Makalah - -
disebarluaskan melalui media massa
yg berwenang -
(a) Buku - -
(b) Makalah - -
dimuat dlm penerbitan -
D. berada
dibidang kes - -
JUMLAH - -
kesehatan - -
(a) Pemrasaran - -
(c) Peserta - -

anggota aktif - -
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm -
bid tugasnya -
(c) Doktor - -
prestasi kerjanya, tingkat : -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
6. DUPAK dan bukti fisiknya
7. DP-3 Tahun terakhir dr. AKHMAD ARDIN AKROM
8. Foto copy Karpeg NIP. 1957102 195704 01 012

Ketua Tim Penilai
………………………………
NIP.
Pejabat Tim Penilai
………………………………
NIP.
Malang 2019
Pejabat Tim Penilai
Ttd.
………………………………
NIP.
Malang 2019
Pejabat Tim Penilai
Ttd.
………………………………
NIP.
DUPAK 1 th
HASIL DUPAK
Semester 0.000
REKAP 0.000
DUPAK 0.000
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
72
73
74
75
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
-
0.000
0
153.667
BULAN JANUARI TAHUN 2020
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
Mengetahui : Malang JANUARI 2020

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 JANUARI 2020 Kr. Acuan - 0.080 -
01-30 JANUARI 2020
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 JANUARI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 JANUARI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 JANUARI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 JANUARI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 JANUARI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JANUARI 2020 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JANUARI 2020 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JANUARI 2020 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JANUARI 2020 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JANUARI 2020 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JANUARI 2020 Laporan - 0.240 -

kesehatan
e. Praktek bersama 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
l. Optik 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 JANUARI 2020 - -
Laporan per
Laporan per
c. Balai kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Vaskah - 0.040 -
l. Optik 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 JANUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 JANUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 JANUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 JANUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 JANUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 JANUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 JANUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 JANUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 JANUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 JANUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 JANUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 JANUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.005 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
e. PrakteK bersama 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 JANUARI 2020 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JANUARI 2020 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 JANUARI 2020 - -
a. Institusi 01-30 JANUARI 2020 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 JANUARI 2020 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Makanan dan minuman 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 JANUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 JANUARI 2020 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 JANUARI 2020 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 JANUARI 2020 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 JANUARI 2020 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 JANUARI 2020 Laporan - 0.060 -
A.

dlm btk :

No. TANGGAL

melalui media massa
01-30 JANUARI 2020

C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 JANUARI 2020

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 JANUARI 2020

01-30 JANUARI 2020
A

01-30 JANUARI 2020


No. TANGGAL
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 JANUARI 2020

1 - 01-30 JANUARI 2020 - - - -
2 - 01-30 JANUARI 2020 - - - -
3 - 01-30 JANUARI 2020 - - - -
4 - 01-30 JANUARI 2020 - - - -
5 - 01-30 JANUARI 2020 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 JANUARI 2020
1 - 01-30 JANUARI 2020 - - - -
2 - 01-30 JANUARI 2020 - - - -
3 - 01-30 JANUARI 2020 - - - -
4 - 01-30 JANUARI 2020 - - - -
5 - 01-30 JANUARI 2020 - - - -
JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
JANUARI
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa

2.
dlm btk :
C. 01-30 JANUARI 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
JANUARI
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa


dlm btk :
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 JANUARI 2020 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 JANUARI 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 JANUARI 2020 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
JANUARI
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN FEBRUARI TAHUN 2020
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang FEBRUARI 2020

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-28 FEBRUARI 2020 Kr. Acuan - 0.080 -
01-28 FEBRUARI 2020
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-28 FEBRUARI 2020 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-28 FEBRUARI 2020 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-28 FEBRUARI 2020 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-28 FEBRUARI 2020 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-28 FEBRUARI 2020 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-28 FEBRUARI 2020 Laporan - 0.240 -

kesehatan
e. Praktek bersama 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
l. Optik 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-28 FEBRUARI 2020 - -
Laporan per
Laporan per
c. Balai kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Vaskah - 0.040 -
l. Optik 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-28 FEBRUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-28 FEBRUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-28 FEBRUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-28 FEBRUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-28 FEBRUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-28 FEBRUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-28 FEBRUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-28 FEBRUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-28 FEBRUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-28 FEBRUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-28 FEBRUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-28 FEBRUARI 2020 Lap.per.tenkes - 0.005 -
b. Tenaga kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
e. PrakteK bersama 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-28 FEBRUARI 2020 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-28 FEBRUARI 2020 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-28 FEBRUARI 2020 - -
a. Institusi 01-28 FEBRUARI 2020 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-28 FEBRUARI 2020 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Makanan dan minuman 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-28 FEBRUARI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-28 FEBRUARI 2020 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-28 FEBRUARI 2020 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-28 FEBRUARI 2020 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-28 FEBRUARI 2020 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-28 FEBRUARI 2020 Laporan - 0.060 -
A.

dlm btk :

No. TANGGAL

melalui media massa
01-28 FEBRUARI 2020

C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-28 FEBRUARI 2020

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-28 FEBRUARI 2020

01-28 FEBRUARI 2020
A

01-28 FEBRUARI 2020


No. TANGGAL
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-28 FEBRUARI 2020

1 - 01-28 FEBRUARI 2020 - - - -
2 - 01-28 FEBRUARI 2020 - - - -
3 - 01-28 FEBRUARI 2020 - - - -
4 - 01-28 FEBRUARI 2020 - - - -
5 - 01-28 FEBRUARI 2020 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-28 FEBRUARI 2020
1 - 01-28 FEBRUARI 2020 - - - -
2 - 01-28 FEBRUARI 2020 - - - -
3 - 01-28 FEBRUARI 2020 - - - -
4 - 01-28 FEBRUARI 2020 - - - -
5 - 01-28 FEBRUARI 2020 - - - -
JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
FEBRUARI
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa

2.
dlm btk :
C. 01-28 FEBRUARI 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
FEBRUARI
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa


dlm btk :
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-28 FEBRUARI 2020 Makalah - 1.500 -
C. 01-28 FEBRUARI 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-28 FEBRUARI 2020 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
FEBRUARI
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN MARET TAHUN 2020
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang MARET 2020

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 MARET 2020 Kr. Acuan - 0.080 -
01-30 MARET 2020
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 MARET 2020 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 MARET 2020 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 MARET 2020 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 MARET 2020 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 MARET 2020 Ranc. metode - 0.040 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 MARET 2020 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 MARET 2020 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 MARET 2020 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 MARET 2020 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 MARET 2020 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 MARET 2020 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 MARET 2020 Laporan - 0.240 -

kesehatan
e. Praktek bersama 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
l. Optik 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 MARET 2020 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 MARET 2020 - -
Laporan per
Laporan per
c. Balai kesehatan 01-30 MARET 2020 Vaskah - 0.040 -
l. Optik 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 MARET 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 MARET 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 MARET 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 MARET 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 MARET 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 MARET 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 MARET 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 MARET 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 MARET 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 MARET 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 MARET 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 MARET 2020 Lap.per.tenkes - 0.005 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 MARET 2020 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
e. PrakteK bersama 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 MARET 2020 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 MARET 2020 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 MARET 2020 - -
a. Institusi 01-30 MARET 2020 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 MARET 2020 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Makanan dan minuman 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 MARET 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 MARET 2020 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 MARET 2020 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 MARET 2020 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 MARET 2020 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 MARET 2020 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 MARET 2020 Laporan - 0.060 -
A.

dlm btk :

No. TANGGAL
(a) Buku 01-30 MARET 2020 Buku - 7.000 -

(a) Buku 01-30 MARET 2020 Buku - 8.000 -
melalui media massa
01-30 MARET 2020

(a) Buku 01-30 MARET 2020 Buku - 3.000 -
C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 MARET 2020

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 MARET 2020

01-30 MARET 2020
A

01-30 MARET 2020


No. TANGGAL
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 MARET 2020

1 - 01-30 MARET 2020 - - - -
2 - 01-30 MARET 2020 - - - -
3 - 01-30 MARET 2020 - - - -
4 - 01-30 MARET 2020 - - - -
5 - 01-30 MARET 2020 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 MARET 2020
1 - 01-30 MARET 2020 - - - -
2 - 01-30 MARET 2020 - - - -
3 - 01-30 MARET 2020 - - - -
4 - 01-30 MARET 2020 - - - -
5 - 01-30 MARET 2020 - - - -
JUMLAH -
Malang MARET 2,020
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
MARET
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 MARET 2020 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 MARET 2020 Buku - 8.000 -
melalui media massa

2.
dlm btk :
(a) Buku 01-30 MARET 2020 Buku - 3.000 -
C. 01-30 MARET 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
JUMLAH -
Malang MARET 2,020
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
MARET
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 MARET 2020 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 MARET 2020 Buku - 8.000 -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 01-30 MARET 2020 Buku - 3.000 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 MARET 2020 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 MARET 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 MARET 2020 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Malang MARET 2,020
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
MARET
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN APRIL TAHUN 2020
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang APRIL 2020

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 APRIL 2020 Kr. Acuan - 0.080 -
01-30 APRIL 2020
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 APRIL 2020 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 APRIL 2020 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 APRIL 2020 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 APRIL 2020 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 APRIL 2020 Ranc. metode - 0.040 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 APRIL 2020 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 APRIL 2020 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 APRIL 2020 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 APRIL 2020 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 APRIL 2020 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 APRIL 2020 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 APRIL 2020 Laporan - 0.240 -

kesehatan
e. Praktek bersama 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
l. Optik 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 APRIL 2020 - -
Laporan per
Laporan per
c. Balai kesehatan 01-30 APRIL 2020 Vaskah - 0.040 -
l. Optik 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 APRIL 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 APRIL 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 APRIL 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 APRIL 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 APRIL 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 APRIL 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 APRIL 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 APRIL 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 APRIL 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 APRIL 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 APRIL 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 APRIL 2020 Lap.per.tenkes - 0.005 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 APRIL 2020 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
e. PrakteK bersama 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 APRIL 2020 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 APRIL 2020 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 APRIL 2020 - -
a. Institusi 01-30 APRIL 2020 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 APRIL 2020 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Makanan dan minuman 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 APRIL 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 APRIL 2020 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 APRIL 2020 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 APRIL 2020 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 APRIL 2020 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 APRIL 2020 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 APRIL 2020 Laporan - 0.060 -
A.

dlm btk :

No. TANGGAL
(a) Buku 01-30 APRIL 2020 Buku - 7.000 -

(a) Buku 01-30 APRIL 2020 Buku - 8.000 -
melalui media massa
01-30 APRIL 2020

(a) Buku 01-30 APRIL 2020 Buku - 3.000 -
C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 APRIL 2020

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 APRIL 2020

01-30 APRIL 2020
A

01-30 APRIL 2020


No. TANGGAL
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 APRIL 2020

1 - 01-30 APRIL 2020 - - - -
2 - 01-30 APRIL 2020 - - - -
3 - 01-30 APRIL 2020 - - - -
4 - 01-30 APRIL 2020 - - - -
5 - 01-30 APRIL 2020 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 APRIL 2020
1 - 01-30 APRIL 2020 - - - -
2 - 01-30 APRIL 2020 - - - -
3 - 01-30 APRIL 2020 - - - -
4 - 01-30 APRIL 2020 - - - -
5 - 01-30 APRIL 2020 - - - -
JUMLAH -
Malang APRIL 2,020
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
APRIL
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 APRIL 2020 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 APRIL 2020 Buku - 8.000 -
melalui media massa

2.
dlm btk :
(a) Buku 01-30 APRIL 2020 Buku - 3.000 -
C. 01-30 APRIL 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
JUMLAH -
Malang APRIL 2,020
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
APRIL
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 APRIL 2020 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 APRIL 2020 Buku - 8.000 -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 01-30 APRIL 2020 Buku - 3.000 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 APRIL 2020 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 APRIL 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 APRIL 2020 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Malang APRIL 2,020
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
APRIL
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN M E I TAHUN 2020
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang M E I 2020

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 M E I 2020 Kr. Acuan - 0.080 -
01-30 M E I 2020
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 M E I 2020 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 M E I 2020 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 M E I 2020 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 M E I 2020 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 M E I 2020 Ranc. metode - 0.040 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 M E I 2020 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 M E I 2020 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 M E I 2020 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 M E I 2020 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 M E I 2020 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 M E I 2020 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 M E I 2020 Laporan - 0.240 -

kesehatan
e. Praktek bersama 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
l. Optik 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 M E I 2020 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 M E I 2020 - -
Laporan per
01-30 M E I 2020 ranc.
Laporan per
01-30 M E I 2020 ranc.
c. Balai kesehatan 01-30 M E I 2020 Vaskah - 0.040 -
l. Optik 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 M E I 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 M E I 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 M E I 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 M E I 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 M E I 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 M E I 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 M E I 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 M E I 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 M E I 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 M E I 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 M E I 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 M E I 2020 Lap.per.tenkes - 0.005 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 M E I 2020 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
e. PrakteK bersama 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 M E I 2020 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 M E I 2020 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 M E I 2020 - -
a. Institusi 01-30 M E I 2020 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 M E I 2020 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Makanan dan minuman 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 M E I 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 M E I 2020 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 M E I 2020 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 M E I 2020 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 M E I 2020 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 M E I 2020 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 M E I 2020 Laporan - 0.060 -
A.

dlm btk :

No. TANGGAL
(a) Buku 01-30 M E I 2020 Buku - 7.000 -

(a) Buku 01-30 M E I 2020 Buku - 8.000 -
melalui media massa
01-30 M E I 2020

(a) Buku 01-30 M E I 2020 Buku - 3.000 -
C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 M E I 2020

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 M E I 2020

01-30 M E I 2020
A

01-30 M E I 2020


No. TANGGAL
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 M E I 2020

1 - 01-30 M E I 2020 - - - -
2 - 01-30 M E I 2020 - - - -
3 - 01-30 M E I 2020 - - - -
4 - 01-30 M E I 2020 - - - -
5 - 01-30 M E I 2020 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 M E I 2020
1 - 01-30 M E I 2020 - - - -
2 - 01-30 M E I 2020 - - - -
3 - 01-30 M E I 2020 - - - -
4 - 01-30 M E I 2020 - - - -
5 - 01-30 M E I 2020 - - - -
JUMLAH -
Malang M E I 2,020
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
M E I
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 M E I 2020 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 M E I 2020 Buku - 8.000 -
melalui media massa

2.
dlm btk :
(a) Buku 01-30 M E I 2020 Buku - 3.000 -
C. 01-30 M E I 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
JUMLAH -
Malang M E I 2,020
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
M E I
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 M E I 2020 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 M E I 2020 Buku - 8.000 -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 01-30 M E I 2020 Buku - 3.000 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 M E I 2020 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 M E I 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 M E I 2020 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Malang M E I 2,020
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
M E I
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN JUNI TAHUN 2020
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang JUNI 2020

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 JUNI 2020 Kr. Acuan - 0.080 -
01-30 JUNI 2020
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 JUNI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 JUNI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 JUNI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 JUNI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 JUNI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JUNI 2020 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JUNI 2020 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JUNI 2020 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JUNI 2020 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JUNI 2020 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JUNI 2020 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JUNI 2020 Laporan - 0.240 -

kesehatan
e. Praktek bersama 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
l. Optik 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 JUNI 2020 - -
Laporan per
01-30 JUNI 2020 ranc.
Laporan per
01-30 JUNI 2020 ranc.
c. Balai kesehatan 01-30 JUNI 2020 Vaskah - 0.040 -
l. Optik 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 JUNI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 JUNI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 JUNI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 JUNI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 JUNI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 JUNI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 JUNI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 JUNI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 JUNI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 JUNI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 JUNI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 JUNI 2020 Lap.per.tenkes - 0.005 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 JUNI 2020 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
e. PrakteK bersama 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 JUNI 2020 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JUNI 2020 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 JUNI 2020 - -
a. Institusi 01-30 JUNI 2020 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 JUNI 2020 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Makanan dan minuman 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 JUNI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 JUNI 2020 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 JUNI 2020 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 JUNI 2020 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 JUNI 2020 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 JUNI 2020 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 JUNI 2020 Laporan - 0.060 -
A.

dlm btk :

No. TANGGAL
(a) Buku 01-30 JUNI 2020 Buku - 7.000 -

(a) Buku 01-30 JUNI 2020 Buku - 8.000 -
melalui media massa
01-30 JUNI 2020

(a) Buku 01-30 JUNI 2020 Buku - 3.000 -
C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 JUNI 2020

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 JUNI 2020

01-30 JUNI 2020
A

01-30 JUNI 2020


No. TANGGAL
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 JUNI 2020

1 - 01-30 JUNI 2020 - - - -
2 - 01-30 JUNI 2020 - - - -
3 - 01-30 JUNI 2020 - - - -
4 - 01-30 JUNI 2020 - - - -
5 - 01-30 JUNI 2020 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 JUNI 2020
1 - 01-30 JUNI 2020 - - - -
2 - 01-30 JUNI 2020 - - - -
3 - 01-30 JUNI 2020 - - - -
4 - 01-30 JUNI 2020 - - - -
5 - 01-30 JUNI 2020 - - - -
JUMLAH -
Malang JUNI 2,020
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
JUNI
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 JUNI 2020 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 JUNI 2020 Buku - 8.000 -
melalui media massa

2.
dlm btk :
(a) Buku 01-30 JUNI 2020 Buku - 3.000 -
C. 01-30 JUNI 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
JUMLAH -
Malang JUNI 2,020
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
JUNI
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 JUNI 2020 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 JUNI 2020 Buku - 8.000 -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 01-30 JUNI 2020 Buku - 3.000 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 JUNI 2020 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 JUNI 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 JUNI 2020 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Malang JUNI 2,020
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
JUNI
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN JULI TAHUN 2020
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang JULI 2020

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 JULI 2020 Kr. Acuan - 0.080 -
01-30 JULI 2020
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 JULI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 JULI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 JULI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 JULI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 JULI 2020 Ranc. metode - 0.040 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JULI 2020 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JULI 2020 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JULI 2020 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JULI 2020 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JULI 2020 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JULI 2020 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JULI 2020 Laporan - 0.240 -

kesehatan
e. Praktek bersama 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
l. Optik 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JULI 2020 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 JULI 2020 - -
Laporan per
01-30 JULI 2020 ranc.
Laporan per
01-30 JULI 2020 ranc.
c. Balai kesehatan 01-30 JULI 2020 Vaskah - 0.040 -
l. Optik 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 JULI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 JULI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 JULI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 JULI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 JULI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 JULI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 JULI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 JULI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 JULI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 JULI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 JULI 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 JULI 2020 Lap.per.tenkes - 0.005 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 JULI 2020 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
e. PrakteK bersama 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 JULI 2020 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 JULI 2020 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 JULI 2020 - -
a. Institusi 01-30 JULI 2020 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 JULI 2020 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Makanan dan minuman 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 JULI 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 JULI 2020 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 JULI 2020 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 JULI 2020 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 JULI 2020 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 JULI 2020 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 JULI 2020 Laporan - 0.060 -
A.

dlm btk :

No. TANGGAL
(a) Buku 01-30 JULI 2020 Buku - 7.000 -

(a) Buku 01-30 JULI 2020 Buku - 8.000 -
melalui media massa
01-30 JULI 2020

(a) Buku 01-30 JULI 2020 Buku - 3.000 -
C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 JULI 2020

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 JULI 2020

01-30 JULI 2020
A

01-30 JULI 2020


No. TANGGAL
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 JULI 2020

1 - 01-30 JULI 2020 - - - -
2 - 01-30 JULI 2020 - - - -
3 - 01-30 JULI 2020 - - - -
4 - 01-30 JULI 2020 - - - -
5 - 01-30 JULI 2020 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 JULI 2020
1 - 01-30 JULI 2020 - - - -
2 - 01-30 JULI 2020 - - - -
3 - 01-30 JULI 2020 - - - -
4 - 01-30 JULI 2020 - - - -
5 - 01-30 JULI 2020 - - - -
JUMLAH -
Malang JULI 2,020
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
JULI
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 JULI 2020 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 JULI 2020 Buku - 8.000 -
melalui media massa

2.
dlm btk :
(a) Buku 01-30 JULI 2020 Buku - 3.000 -
C. 01-30 JULI 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
JUMLAH -
Malang JULI 2,020
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
JULI
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :
(a) Buku 01-30 JULI 2020 Buku - 7.000 -


(a) Buku 01-30 JULI 2020 Buku - 8.000 -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 01-30 JULI 2020 Buku - 3.000 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 JULI 2020 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 JULI 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 JULI 2020 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Malang JULI 2,020
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
JULI
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN AGUSTUS TAHUN 2020
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang AGUSTUS 2020

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 AGUSTUS 2020 Kr. Acuan - 0.080 -
01-30 AGUSTUS 2020
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc. metode - 0.040 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 AGUSTUS 2020 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 AGUSTUS 2020 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 AGUSTUS 2020 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 AGUSTUS 2020 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 AGUSTUS 2020 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 AGUSTUS 2020 Laporan - 0.240 -

kesehatan
e. Praktek bersama 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
l. Optik 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 AGUSTUS 2020 - -
Laporan per
Laporan per
c. Balai kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Vaskah - 0.040 -
l. Optik 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 AGUSTUS 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 AGUSTUS 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 AGUSTUS 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 AGUSTUS 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 AGUSTUS 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 AGUSTUS 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 AGUSTUS 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 AGUSTUS 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 AGUSTUS 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 AGUSTUS 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 AGUSTUS 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 AGUSTUS 2020 Lap.per.tenkes - 0.005 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
e. PrakteK bersama 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 AGUSTUS 2020 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 AGUSTUS 2020 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 AGUSTUS 2020 - -
a. Institusi 01-30 AGUSTUS 2020 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 AGUSTUS 2020 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Makanan dan minuman 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 AGUSTUS 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 AGUSTUS 2020 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 AGUSTUS 2020 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 AGUSTUS 2020 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 AGUSTUS 2020 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 AGUSTUS 2020 Laporan - 0.060 -
A.

dlm btk :

No. TANGGAL

melalui media massa
01-30 AGUSTUS 2020

C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 AGUSTUS 2020

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 AGUSTUS 2020

01-30 AGUSTUS 2020
A

01-30 AGUSTUS 2020


No. TANGGAL
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 AGUSTUS 2020

1 - 01-30 AGUSTUS 2020 - - - -
2 - 01-30 AGUSTUS 2020 - - - -
3 - 01-30 AGUSTUS 2020 - - - -
4 - 01-30 AGUSTUS 2020 - - - -
5 - 01-30 AGUSTUS 2020 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 AGUSTUS 2020
1 - 01-30 AGUSTUS 2020 - - - -
2 - 01-30 AGUSTUS 2020 - - - -
3 - 01-30 AGUSTUS 2020 - - - -
4 - 01-30 AGUSTUS 2020 - - - -
5 - 01-30 AGUSTUS 2020 - - - -
JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
AGUSTUS
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa

2.
dlm btk :
C. 01-30 AGUSTUS 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
AGUSTUS
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa


dlm btk :
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 AGUSTUS 2020 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 AGUSTUS 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 AGUSTUS 2020 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
AGUSTUS
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2020
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
akreditasi:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
3. - -
sertifikasi:
11. - -
kesehatan:
P-1
NO SATUAN HASIL JML
A. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
dlm btk :
(a) Buku 7.000 Buku - -


(a) Buku 8.000 Buku - -
melalui media massa


dlm btk :
(a) Buku 3.000 Buku - -
C. 0.020 Jam - -
jenjang jabatannya

P-1
NO SATUAN HASIL JML
A - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML

1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
1 - 0 0 - -
2 - 0 0 - -
3 - 0 0 - -
4 - 0 0 - -
5 - 0 0 - -
Mengetahui : Malang SEPTEMBER 2020

NIP.1957102 195704 01 012 NIP : 1999 888 8888 007
0
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
0.000
153.667
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

No. TANGGAL
2. Mengkaji rancangan kr. acuan 01-30 SEPTEMBER 2020 Kr. Acuan - 0.080 -
No. TANGGAL
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kes. 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc. metode - 0.040 -
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc. metode - 0.040 -
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc. metode - 0.040 -
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc. metode - 0.040 -
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc. metode - 0.040 -
' 5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 SEPTEMBER 2020 Rancangan - 0.160 -

No. TANGGAL

kesehatan
4.
9.
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 SEPTEMBER 2020 Rancanvan - 0.060 -
14.
kerja pelaksanaan:

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 SEPTEMBER 2020 Laporan - 0.240 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Laporan - 0.240 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 SEPTEMBER 2020 Laporan - 0.240 -

No. TANGGAL
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 SEPTEMBER 2020 Laporan - 0.240 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 SEPTEMBER 2020 Laporan - 0.240 -

kesehatan
e. Praktek bersama 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
l. Optik 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
o. Produsen alat medik 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
p. Produsen makanan 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
q. Produsen minuman 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
r. Produsen kosmetik 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistern - 0.040 -
w. Jasa boga 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Penyalur alkes 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aa. Pengelolaan air limbah 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Pemeriksaan kualitas air 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ac. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ad. Institusi diknakes 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.120 -
ae. Kapallaut 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
af. Pos kontrol 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
ag. Pesawat udara 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Fumigasi 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.040 -

No. TANGGAL
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan: 01-30 SEPTEMBER 2020 - -
Laporan per
Laporan per
c. Balai kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Vaskah - 0.040 -
l. Optik 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.020 -
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen alat medik 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen makanan 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
q. Produsen minuman 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
r. Produsen kosmetik 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -
w. Jasa boga 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
x. Lembaga penelitian 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.020 -
y. Penyalur alkes 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
z. Pengelolaan air limbah 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
aa .Pemeriksaan kualitas air 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.020 -
ab. Pemeriksaan kualitas udara 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.020 -
ac. Institusi diknakes 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
ad. Kapal laut 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -
ae. Pos kontrol 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -
af. Pesawat udara 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -
ag. Fumigasi 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -

No. TANGGAL
ah. Vaksinasi dalam rangka IV 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -

a. Dokter 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
b. Dokter gigi 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
c. Perawat 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
d. Perawat Gigi 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
e. Bidan 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
f. Apoteker 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
g. Asisten Apoteker 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
j. SularelawanILSM 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
l. Dietisen 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap.per.tenkes - 0.004 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap.per.tenkes - 0.005 -
b. Tenaga kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap.per.tankes - 0.005 -
G.
e. PrakteK bersama 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
l. Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
n. Produsen alat medik 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
o. Produsen makanan 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
p. Produsen minuman 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
q. Pes Kontrol 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
z. Puskesmas 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -

No. TANGGAL
ac. Puskesmas perawatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ae. Posyandu 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ai. Produsen pestisida 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
aj. Hotel 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
aL. Sarana angkutan umum 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
2) Prog. upaya kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3) Prog. perbaikan gizi masy. 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
4) Prog. sumber daya kes. 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.080 -
3.
akreditasi:
a. Institusi 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
b. Program 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap.per.prog. - 0.120 -
c. Balai kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.020 -
i . Produsen obat dan obatljamu tradisional 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
m. Produsen alat kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
n. Produsen alat medik 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
o. Produsen makanan 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
p. Produsen minuman 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
r. Prodesen Kosmetik 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
q. Pes Kontrol 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.020 -
v. Pos kesehatan pesantren 01-30 SEPTEMBER 2020 Nasicah - 0.020 -
w. Jasa boga/rumah makan/restoran 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.020 -
x. Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -

No. TANGGAL
y. Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
z. Puskesmas 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.020 -
aa. Puskesmas keiiling 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.010 -
ab. Fuskesmas pembantu 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.010 -
ac. Puskesmas perawatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.020 -
ad. Puskesmas air/terapung 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.010 -
ae. Posyandu 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.010 -
af. Pedagang besar alat kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.020 -
ag. Pedagang besar farmasi 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.020 -
ah. Unit jasa radiologi (swasta) 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.010 -
ai. Produsen pestisida 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.010 -
aj. Hotel 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
ak. Tempat-tempat umum 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.040 -
al. Sarana angkutan umum 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.020 -
am. Pelayanan akupuntur 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.010 -
an. Pelayanan pijat refleksi 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.010 -
14. Mengevaluasi sistem akreditasi: 01-30 SEPTEMBER 2020 - -
a. Institusi 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap. Per.sist - 0.020 -
b. Progam 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap. Per.sist - 0.025 -

a. Makanan dan minuman 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
c. Alat kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
d. Alat medik 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
h. Kosmetik 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -

No. TANGGAL
i. Cold chain standard 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.060 -
3.
sertifikasi:
a. Tenaga kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.020 -
b. Produk 01-30 SEPTEMBER 2020 Ranc.sistem - 0.040 -
a. Tenaga kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap.per.tenkes. - 0.020 -
b. Produk 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap-per.oduk - 0.020 -
11.
kesehatan:
a. Dokter 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.003 -
b. Dokter gigi 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.003 -
c. Perawat 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.003 -
d. Perawat Gigi 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.003 -
e. Bidan 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.003 -
f. Apoteker 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.003 -
g. Asisten Apoteker 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.003 -
h. Tenaga Pengajar (Dosen) 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.003 -
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.003 -
j. SularelawanILSM 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.003 -
k. Nutrisionis 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.003 -
l. Dietisen 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.003 -
m. Supervisor pos kontrol 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.003 -
a. Makanan dan minuman 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -
b. Obat dan obatljamu tradisional 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -
c. Alat kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -
d. Alat medik 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -
e. Alat penyemprot nyamuk 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kes. 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -
h. Kosmetik 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -
i. Cold chain standard 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -
j. Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -
k. Pakaian kesehatan/linen 01-30 SEPTEMBER 2020 Naskah - 0.005 -
a• Tenaga kesehatan 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap.per.sistem - 0.020 -
b• Produk 01-30 SEPTEMBER 2020 Lap per.sistem - 0.020 -
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan 01-30 SEPTEMBER 2020 Laporan - 0.060 -
A.

dlm btk :

No. TANGGAL

melalui media massa

C. Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya 01-30 SEPTEMBER 2020

dibidang kes pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kes 01-30 SEPTEMBER 2020

A



No. TANGGAL
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 SEPTEMBER 2020

1 - 01-30 SEPTEMBER 2020 - - - -
2 - 01-30 SEPTEMBER 2020 - - - -
3 - 01-30 SEPTEMBER 2020 - - - -
4 - 01-30 SEPTEMBER 2020 - - - -
5 - 01-30 SEPTEMBER 2020 - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (10 01-30 SEPTEMBER 2020
1 - 01-30 SEPTEMBER 2020 - - - -
2 - 01-30 SEPTEMBER 2020 - - - -
3 - 01-30 SEPTEMBER 2020 - - - -
4 - 01-30 SEPTEMBER 2020 - - - -
5 - 01-30 SEPTEMBER 2020 - - - -
JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
SEPTEMBER
153.667
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
76
76a
77
78
79
80
81
82
83
84
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
105
106
107
108
109
109a
109b
110
111
112
113
114
115
116
117
143
144
145
146
147
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
271
272
273
274
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
472
473
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
643
644
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
721
722
724
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
153.667
-
0.000
153.667
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa

2.
dlm btk :
C. 01-30 SEPTEMBER 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
SEPTEMBER
69.020
726 Semua jenjang

727 Semua jenjang
728 Semua jenjang

729 Semua jenjang
730 Semua jenjang

731 Semua jenjang
732 Semua jenjang
733 Semua jenjang
734 Semua jenjang

735 Semua jenjang
736 Semua jenjang

737 Semua jenjang
738 Semua jenjang
739 Semua jenjang
740 Semua jenjang
741 Semua jenjang

0
69.020
69.02
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
NIP : 1999 888 8888 007

A.

dlm btk :


melalui media massa


dlm btk :
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 01-30 SEPTEMBER 2020 Makalah - 1.500 -
C. 01-30 SEPTEMBER 2020 Jam - 0.020 -
jenjang jabatannya
A

D Menjadi anggota tim penilai adminkes. Menjadi anggota aktif 01-30 SEPTEMBER 2020 Tahun - 0.500 -

JUMLAH -
Kepala Bidang SDK

NIP. 1957102 195704 01 012
SEPTEMBER
131.160
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
0
131.160
131.16
BULAN OKTOBER TAHUN 2020
P-1
NIP : 1999 888 8888 007
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

kesehatan
4. - -
9. - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
14. - -
kerja pelaksanaan:

kesehatan
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML

P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
G. - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
P-1
NO SATUAN HASIL JML
3) Prog. perbaikan gizi masy. 0.080 Ranc.

2-Dupak Adminkes Muda Ver03

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2-Dupak Adminkes Muda Ver03

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRATOR KESEHATAN

BULAN JANUARI TAHUN 2019

C. Mengorganisasikan pelaksanaan kebijakan program-program - -

10. Merumuskan rancangan pedoman prosedur Pelaksanaan 0.000 - -

1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0.060 Rancangan - -

F. Melaksanakan perijinan institusi danpemberi jasa dibidang - -

a. Perijinan institusi 0.060 Laporan per ranc. - -

b. Perijinan pemberi jasa 0.020 Laporan per ranc. - -

6. Merumuskan rancangan sistem perijinan: - -

H. Melaksanakan sertifikasi tenaga kesehatan dan produk-produk - -

1. Karya ilmiah hsl penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan - -

(a) Buku 7.000 Buku - -

3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri - -

B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya - -

2. Terjemahan/saduran dibid. kesling yg tdk dipublikasikan - -

D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 2.000 Naska Ped. - -

Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya - -

(a) Sarjana/Diploma IV 5.000 Ijazah/Gelar - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

Mengetahui : Malang JANUARI 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. AKHMAD ARDIN AKROM

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrator kesehatan sbb. : -

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrator kesehatan sbb. : -

C. Mengorganisasikan pelaksanaan kebijakan program-program

10. Merumuskan rancangan pedoman prosedur Pelaksanaan

15. Merumuskan rancangan tata hubungan kerja pelaksanaan:

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrator kesehatan sbb. : -

F. Melaksanakan perijinan institusi danpemberi jasa dibidang

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrator kesehatan sbb. : -

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrator kesehatan sbb. : -

12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian pemberi jasa:

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrator kesehatan sbb. : -

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrator kesehatan sbb. : -

H. Melaksanakan sertifikasi tenaga kesehatan dan produk-produk

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrator kesehatan sbb. : -

1. Karya ilmiah hsl penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan

Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrator kesehatan sbb. : -

3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri

B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya

D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis Naska Ped. - 2.000 -

E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis Kali - 5.000 -

C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kes.

E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya

(a) Sarjana/Diploma IV 01-30 JANUARI 2019 Ijazah/Gelar - 5.000 -

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrator kesehatan sbb. : -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%) 01-30 JANUARI 2019

dr. AKHMAD ARDIN AKROM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. AKHMAD ARDIN AKROM

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut : -

1. Karya ilmiah hsl penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan

Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri

(a) Buku 01-30 JANUARI 2019 Buku - 7.000 -

3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri

B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya

dr. AKHMAD ARDIN AKROM

726 Semua jenjang

728 Semua jenjang

730 Semua jenjang

733 Semua jenjang

734 Semua jenjang