SKP Fungsional Nutritionis A.N. Deshane Helena

SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. Alfonza Nunuk Utari 1 Nama Deshane Helena
2 NIP 19xxxxxx xxxxxx x xxx 2 NIP 19xxxxxx xxxxxx x xxx
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk I / IId
4 Jabatan Kepala UPTD Puske.Kec. Pontianak Timur 4 Jabatan Nutritionis Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Pusk.Kec. Pontianak Timur 5 Unit Kerja UPTD Pusk.Kec.Pontianak Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1
Melakukan pengukuran TB, BB, Umur di unit atau wilayah kerja 0.144 12 laporan 100 12 bln -
bulanan pada anak balita (0,012)
2 Melakukan pengukuran LILA di unit/wilayah kerja (0,001)
0.827 827 orang 100 12 bln
3 Melakukan anamneses diet bagi klien: food frekuensi dan rata-
rata contoh hidangan (0,003) 1.440 480 orang 100 12 bln
4 Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi klien (0.004)
1.920 480 orang 100 12 bln
5 Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien (0,003)
1.440 480 orang 100 12 bln
6 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran BB,TB,Umur
(0.005) 0.060 12 laporan 100 12 bln
7 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran LILA (0.001)
0.012 12 laporan 100 12 bln
8 Memantau kegiatan pengukuran BB,TB, Umur di tingkat desa,
sasaram, SKDN, status gizi: Bulanan (Posyandu) (0.013) 0.156 12 laporan 100 12 bln
9 Memantau PMT Bulanan kegiatan pengukuran TB,BB,Umur
(0.008) 0.048 6 laporan 100 6 bln
10 Unsur Penunjang (1)
Mengikuti seminar/lokakarya atau symposium (sebagai peserta) 1.000 1 kali 100 1 bln
JUMLAH ANGKA KREDIT 7.047
Pontianak, 2 Januari 2013

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
drg. Alfonza Nunuk Utari Deshane Helena

NIP. 19xxxxxx xxxxxx x xxx NIP. 19xxxxxx xxxxxx x xxx
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Kual/ Kual/ NGAN CAPAIAN SKP
Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Output Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengukuran TB, BB, Umur
di unit atau wilayah kerja bulanan pada
anak balita (0,012) 0.144 12 laporan 100 12 bln 0 0.144 12 laporan 100 12 bln 276.00 *) 92.00 **)
2 Melakukan pengukuran LILA di

unit/wilayah kerja (0,001)
0.827 827 orang 100 12 bln 0 0.845 845 orang 100 12 bln 278.18 92.73
3 Melakukan anamneses diet bagi klien:

food frekuensi dan rata-rata contoh 1.440 480 orang 100 12 bln 0 1.425 475 orang 100 12 bln 274.96 91.65
hidangan (0,003)
4 Melakukan recall makanan 24 jam lewat
bagi klien (0.004) 1.920 480 orang 100 12 bln 0 1.900 475 orang 100 12 bln 274.96 91.65
5 Melakukan perhitungan kandungan gizi

makanan klien (0,003) 1.440 480 orang 100 12 bln 0 1.425 475 orang 100 12 bln 274.96 91.65
6 Mencatat dan melaporkan atas hasil

pengukuran BB,TB,Umur (0.005) 0.060 12 laporan 100 12 bln 0 0.060 12 laporan 80 12 bln 256.00 85.33
7 Mencatat dan melaporkan atas hasil

pengukuran LILA (0.001) 0.012 12 laporan 100 12 bln 0 0.000 12 laporan 90 12 bln 266.00 88.67
8 Memantau kegiatan pengukuran BB,TB,

Umur di tingkat desa, sasaram, SKDN,
status gizi: Bulanan (Posyandu) (0.013) 0.156 12 laporan 100 12 bln 0 0.156 12 laporan 90 12 bln 266.00 88.67
9 Memantau PMT Bulanan kegiatan

pengukuran TB,BB,Umur (0.008) 0.048 6 laporan 100 6 bln 0 0.048 6 laporan 80 6 bln 256.00 85.33
10 Unsur Penunjang (1)

Mengikuti seminar/lokakarya atau 1.000 1 kali 100 1 bln 0 1.000 1 kali 100 1 bln 276.00 92.00
symposium (sebagai peserta)
Jumlah 7.047 7.003
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/ UNSUR PENUNJANG :
a. Tugas Tambahan 2.00 2.00

b. Kreatifitas 3.00 3.00
94.97 ***)
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)
Pontianak,31 Desember 2014

Pejabat Penilai
PNS yang dinilai:

Deshane Helena
NIP. 19xxxxxx xxxxxx x xxx drg. Alfonza Nunuk Utari
UPTD Pusk.Kec.Pontianak Timur NIP. 19xxxxxx xxxxxx x xxx
Halaman 2 dari 53
PENILAIAN PRESTASI KERJA
INSTANSI : ......
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2013
1 YANG DINILAI
a. Nama Deshane Helena
b. NIP. 19xxxxxx xxxxxx x xxx
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur Tk I / IId April.2005
d. Jabatan Pekerjaan Nutritionis Pelaksana
e. Unit Organisasi UPTD Pusk.Kec.Pontianak Timur
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. Alfonza Nunuk Utari
b. NIP. 19xxxxxx xxxxxx x xxx
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk.I / III d April.2005
d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPTD Puske.Kec. Pontianak Timur
e. Unit Organisasi UPTD Pusk.Kec. Pontianak Timur
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Drg. Multi J. Bhatarendro
b. NIP. 19641401 198812 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IV C April. 2009
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 94.97 X 60% 56.98
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 82 Baik
2. Integritas 85 Baik
3. Komitmen 85 Baik
4. Disiplin 86 Baik
5. Kerjasama 87 Baik
6. Kepemimpinan Buruk
7. Jumlah 425
8. Nilai Rata-rata 85
9. Nilai Perilaku Kerja 85 X 40% 34.00
90.98
NILAI PRESTASI KERJA
(Sangat Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ...........................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal………………………………
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal…………………………..
8 REKOMENDASI
9 DIBUAT TANGGAL………………………………
PEJABAT PENILAI
drg. Alfonza Nunuk Utari
NIP. 19xxxxxx xxxxxx x xxx
DITERIMA TANGGAL, ………

10 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Deshane Helena
NIP. 19xxxxxx xxxxxx x xxx
11 DITERIMA TANGGAL TANGGAL………………………………

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
Drg. Multi J. Bhatarendro
NIP. 19641401 198812 1 002

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
Lampiran I Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor: 23/KEP/M.PAN/4/2001
Tanggal 4 April 2001
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan

mendapat ijazah atau gelar
B Pendidikan & pelatihan fungsional 1 Lamanya lebih 960 jam

di bidang pelayanan gizi, makanan 2 Lamanya antara 641-960 jam
dan dietetik mendapat Surat Tanda 3 Lamanya antara 401-640 jam
Tamat Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya antara 161-400 jam
(STTPL) 5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
II PELAYANAN GIZI, A Menyiapkan perangkat lunak 1 Menyusun rencana lima tahunan:

MAKANAN DAN pelayanan gizi, makanan dan a Mengumpulkan data
DIETETIK dietetik b Mengolah data:
1
2
2 Menyusun rencana tahunan:
a Mengumpulkan data
b Mengolah data:
1
2
3 Menyusun rencana triwulan:
a Mengumpulkan data
b Mengolah data:
1
2
4 Menyusun rencana bulanan:
a Mengumpulkan data
b Mengolah data:
1
2
5 Menyusun rencana harian:
a Mengumpulkan data
b Mengolah data:
c Menganalisis data
d Menyusun rancangan
6 Menyusun juklak/juknis ;
a Mengumpulkan data & Literatur
b Mengolah data:
7 Menyusun pedoman gizi,makanan, dietetik:
a Mengumpulkan data
b Mengolah data:
1
2
8 Menyusun standar gizi,makanan, dietetik:
a Mengumpulkan data
b Mengolah data:
1
2
9 Menyusun kebutuhan gizi,dietetik individu:
a Mengumpulkan data
b Mengolah data:
10 Melaksanakan studi kelayakan rancangan
juklak/juknis/pedoman/standar/kebutuhan
gizi,makanan,dietetik:
a Menyiapkan sasaran
b Mengolah data:
c Melaksanakan ujicoba
B Melaksanakan pengamatan 1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan

masalah gizi, makanan dan dietetik gizi, makanan dan dietetik
a Mengumpulkan data penyusunan instrumen
b Mengolah data
2 Melakukan pengamatan masalah dibidang Gizi,

makanan, dan dietetik
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan
1
2
b. Mengolah data pengamatan
1
2
C Menyiapkan penanggulangan 1 Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi,

masalah gizi, makanan dan dietetik makanan dan dietetik meliputi sumber daya
manusia, dana dan teknologi
2 Mengumpulkan data tentang pelaksanaan
posyandu, keluarga untuk konsumsi gizi, KMS
Balita, Balok SKDN, bahan pangan setempat
untuk keperluan penyusunan dan
pengembangan resep-resep makanan PMT,
penyuluhan dan pemulihan
3 Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi,
makanan dan dietetik untuk petugas gizi pada
kelompok sasaran tertentu
4 Mengumpulkan data anak balita, bumil dan
buteki untuk pemberian makanan tambahan
penyuluhan dan pemulihan pada anak balita
dengan status gizi kurang
5 Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai
6 Mengumpulkan data makanan kelompok
sasaran setempat untuk penilaian mutu gizi
7 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi
bagi keperluan petugas
D Melaksanakan pelayanan gizi, 1 Melakukan persiapan kegiatan di bidang gizi,

makanan dan dietetik makanan dan dietetik dilapangan, RS
Pemerintah dan Institusi
2 Memilih dan menetapkan pelaksanaan
kegiatan dibidang gizi, makanan dan dietetik
3 Melakukan persiapan pertemuan lintas
program dan lintas sektor + C50
4 Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan
pelayanan gizi, makanan dan dietetik
5 Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana pelayanan gizi, makanan
dan dietetik
6 Menyediakan bahan, materi, pangan,
dan sarana kegiatan pelayanan gizi
7 Memeriksa dan menerima bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana kegiatan
pelayanan gizi
8 Menyimpan dan menerima bahan, materi,
pelayanan gizi
9 Mencatat dan melaporkan bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana dalam
harian/mingguan di ruang simpan
di ruang simpan
pangan, peralatan dan sarana dalam triwulan
di ruang simpan
12 Menyalurkan bahan materi, pangan, peralatan
dan sarana harian/mingguan sesuai
permintaan unit/wilayah kerja
dan sarana bulanan sesuai
dan sarana triwulan sesuai
15 Melakukan pemeriksaan ruang simpan:
a Harian
b Mingguan
c Bulanan
16 Melakukan pengukuran TB, BB, Umur di unit atau
wilayah kerja:
a Bulanan (anak balita)
b Triwulan (anak sekolah/SLTP)
c 4 bulan (anak sekolah SD)
d Tahunan (TB, ABS)
e 3 Tahunan
f Sesuai kebutuhan
g Tahunan (IMT)
17 Melakukan pengukuran LILA di unit/wilayah kerja
18 Melakukan pengukuran TB, BB, Umur di unit/wilayah
kerja:
a Triwulan (anak sekolah/SLTP)
b Tahunan (TB, ABS)
c Tahunan (IMT)
19 Melakukan pengukuran IMT pada orang dewasa di
unit/wilayah kerja:
a Tahunan (TB, ABS)
b Sesuai kebutuhan
20 Mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap
20 RT di unit/wilayah kerja tahunan
21 Melakukan anamnese diet bagi klien (food frekuensi
dan rata-rata contoh hidangan)
22 Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi klien
23 Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan
klien
24 Mencatat dan melaporkan atas:
a Hasil pengukuran BB, TB, Umur
b Hasil pengukuran LILA
c Hasil pengukuran IMT
d Hasil pengukuran palpasi
e Hasil pengumpulan data pola konsumsi makana
f Hasil pengumpulan data anemia gizi besi
g Hasil anamnese diet
25 Menyediakan makanan tambahan:
a Balita atau penyuluhan gizi
b Anak sekolah atau pemulihan gizi
26 Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan
ibu menyusui/buteki
27 Menyediakan makanan biasa
28 Menyediakan diet khusus
29 Menyediakan makanan cair khusus
30 Menyediakan diet standar khusus
31 Menyediakan kapsul vitamin A biasa
32 Menyediakan kapsul iodium
33 Menyediakan preparat besi
34 Menyediakan obat gizi
35 Melakukan konsulstasi gizi umum yaitu GAKY, AGB,
KEP dan KVA
36 Melakukan konsultasi gizi khusus: balita, ibu menete
ki, remaja dan usila
37 Melakukan konsulstasi diet sederhana sesuai standa
38 Melakukan pengawasan pada :
a Hasil pengukuran BB, TB, Umur
b Hasil pengukuran LILA
c Hasil pengukuran IMT
d Anamnese diet
e Recall 24 jam yang lalu
39 Melakukan pengawasan pada :
a Konsultasi gizi umum
b Konsultasi diet sederhana
40 Melakukan pencatatan harian:
a Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil
b Penyediaan makanan biasa
c Penyediaan diet sederhana
d Penyediaan diet khusus
e Penyediaan makanan cair
f Penyediaan diet standar khusus
41 Melakukan pencatatan triwulan
c Penyediaan diet sederhana
d Penyediaan diet khusus
e Penyediaan makanan cair
f Penyediaan diet standar khusus
42 Merancanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi
diet:
a Sesuai standar
b Dengan 1 kompilasi
43 Melakukan penelitian data terapan dalam bidang giz
dan dietetik
44 Melakukan penilaian diet klien selama dirawat
E Memantau pelaksanaan pelayanan 1 Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, Umur di

gizi, makanan dan dietetik tingkat desa, sasaran, SKDN, status gizi:
a Bulanan (Posyandu)
b Triwulan (SLTP, SLTA)
c 4 bulanan (SD/MI)
2 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi,
Sasaran perawatan gizi, standar
3 Memantau kegiatan PMT, balita/anak sekolah/bumil
sasaran, SKDN, status gizi, macam/jumlah PMT
4 Memantau PMT bulanan kegiatan pengukuran TB,B
Umur
5 Memantau secara triwulan:
a Distribusi pelayanan gizi (kapsul iodium/pil besi/
kapsul vit.A, obat gizi)
b Penyuluhan gizi (sasaran, macam dan jumlah
penyuluhan sarana)
c Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan, dietetik
d Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, mak
an, dietetik
6 Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS a
di Institusi lain secara:
a Harian
b Mingguan/10 hari
c Bulanan
7 Memantau penggunaan bahan makanan secara:
a Harian
b Mingguan/10 hari
c Bulanan
8 Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan PMT
9 Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana
(sasaran, macam dan jumlah diet)
10 Memantau penyuluhan gizi umum
F Melakukan evaluasi di bidang 1 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi

pelayanan gizi, makanan dan (pengukuran TB, BB, Umur) di akhir kegiatan
dietetik secara deskriptif
2 mengevaluasi hasil kegiatan PMT Balita
III PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/ilmiah di bidang 1 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan
PROFESI gizi, makanan dan evaluasi di bidang gizi makanan dan
dietetik/kesehatan terkait dietetik/kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedark
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Karya tulis berupa tinjauan atau usulan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang gizi, makanan
dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan:
secara nasional
b Dalam bentuk makalah
4 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan
gagasan dan usulan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah di bidang gizi, makanan dan
dietetik/kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku dan 1 Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi,

bahan lainnya di bidang gizi, makanan dan dietetik yang dipublikasikan:
makanan dan dietetik a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedark
secara nasional
2 Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makan
an dan dietetik yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C Memberikan bimbingan teknis di 1 Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis

bidang gizi, makanan dan dietetik dibidang gizi, makanan dan dietetik serta
pengelolaan makanan kepada:
a tenaga medis sebagai klien
b Tenaga perawat sebagai klien
2 Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi,
makanan dan dietetik serta manajeman
pengelolaan makanan:
c tenaga kesehatan sebagai klien
d Masyarakat/institusi sebagai klien
D Mengembangkan teknologi tepat 1 Mengembangkan teknologi tepat guna di

guna di bidang gizi, makanan dan bidang gizi, makanan dan dietetik/kesehatan
dietetik/kesehatan terkait
E Merumuskan sistem pelayanan di 1 Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi,

bidang gizi makanan dan dietetik makanan dan dietetik yang bersifat pembaharuan
2 Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi,
makanan dan dietetik yang bersifat
penyempurnaan
F Membuat buku standar di bidang Membuat buku standar di bidang pelayanan gizi,
gizi, makanan dan dietetik makanan dan dietetik
Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Utama (80%)
UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG A Mengajar/melatih yang berkaitan di Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi,
KEGIATAN bidang gizi, makanan dan dietetik makanan dan dietetik serta kesehatan terkait
PELAYANAN GIZI, serta kesehatan terkait
MAKANAN DAN
DIETETIK B Mengikuti seminar/lokakarya/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium:
delegasi ilmiah di bidang gizi a Sebagai pemrasaran
makanan dan dietetik/kesehatan b Sebagai moderator
c Sebagai pembahas
d Sebagai narasumber
e Sebagai peserta
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:

a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
C Menjadi anggota Organisasi profesi 1 Tingkat nasional/internasional, sebagai:

di bidang gizi, makanan dan dietetik a Pengurus aktif
serta kesehatan terkait b Anggota aktif
2 Tingkat propinsi/Kabupaten/Kota sebagai:

a Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Nutrisionis
Fungsional Nutrisionis
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai

lainnya dengan bidang tugas:
1 Sarjana/Diploma IV
2 Sarjana Muda/Diploma III
F Memperoleh tanda penghargaan/ Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas
tanda jasa prestasi kerjanya tingkat:
a Nasional/Internasional
b Provinsi
c Kabupaten/kotamadya
Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Penunjang (20%)

ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIO
Lampiran II Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor: 23/KEP/M.PAN/4/2001
Tanggal 4 April 2001
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan 1 Doktor

mendapat ijazah atau gelar 2 Pasca Sarjana
B Pendidikan & pelatihan fungsional 1 Lamanya lebih 960 jam

di bidang pelayanan gizi, makanan 2 Lamanya antara 641-960 jam
dan dietetik mendapat Surat Tanda 3 Lamanya antara 401-640 jam
Tamat Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya antara 161-400 jam
(STTPL) 5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
II PELAYANAN GIZI, A Menyiapkan perangkat lunak 1 Menyusun rencana lima tahunan:

MAKANAN DAN pelayanan gizi, makanan dan a Menganalisis data secara:
DIETETIK dietetik 1
2
b Menyusun rancangan
c Menyajikan rancangan
d Menyempurnakan rancangan
2 Menyusun rencana tahunan:
a Menganalisis data secara:
1
2
3 Menyusun rencana triwulan:
1
2
4 Menyusun rencana bulanan:
1
2
5 Menyusun juklak/juknis ;
a Menganalisis data
6 Menyusun pedoman:
1
2
b Menyusun rancangan secara:
1
2
c Menyajikan rancangan pedoman:
1
2
d Menyempurnakan rancangan pedoman:
1
2
7 Menyusun pedoman gizi,makanan, dietetik:
1
2
b Menyusun rancangan standar pada:
1
2
c Menyajikan rancangan pedoman:
1
2
d Menyempurnakan rancangan pedoman:
1
2
8 Menyusun kebutuhan:
a Menganalisis data
b Menyusun rancangan kebutuhan
c Menyajikan rancangan kebutuhan
d Menyempurnakan rancangan kebutuhan
9 Studi kelayakan rancangan juklak/juknis/pedoman
standar/kebutuhan:
a Menganalisis
b Menyusun laporan studi kelayakan
c Menyajikan laporan studi kelayakan
d Menyusun TOR
e Menyajikan TOR
f Menetapkan pelaksanaan studi kelayakan
g melaksanakan studi kelayakan
h Menyusun laporan pelaksanaan studi
I Menetapkan kelayakan rancangan
B Melaksanakan pengamatan 1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan

masalah gizi, makanan dan dietetik gizi, makanan dan dietetik
a Menyusun proposal
b Menyajikanproposal
c Menyusun rancangan instrumen
d Melakukan uji coba
e Melakukan perbaikan
f Menetapkan instrumen
2 Melakukan pengamatan masalah keadaan gizi,

makanan dan dietetik :
a. Menganalisis datasecara :
1
2
b Menyusun hasil pengamatan
c Menyajikan hasil pengamatan
d Menyempurnakan hasil pengamatan
C Menyiapkan penanggulangan 1 Mengidentifikasi bentuk pelayanan gizi, makanan &

masalah gizi, makanan dan dietetik dietetik sesuai kelompok sasaran
2 Menyusun bentuk penanggulangan gizi

berdasarkan masalah gizi, makanan & dietetik
pada kelompok sasaran tertentu
3 Menetapkan prioritas penanggulangan masalah

gizi, makanan & dietetik pada kelompok sasaran
4 Membuat rancangan penanggulangan masalah

5 Menyusun urutan dan jadwal pelayanan gizi,

makanan dan dietetik
6 Mengumpulkan data tentang sumberdaya

7 Menghimpun dan mendayagunakan sumber-sumber
yang ada
8 Melakukan pendekatan lintas program dan lintas
sektor yang memiliki sumberdaya
9 Menghimpun sumberdaya untuk penanggulangan
gizi melalui pertemuan
10 Mengumpulkan data gizi , makanan dan dietetik
serta penunjangnya untuk melaksanakan koordinasi
kegiatan gizi , pemantauan dan penilaian keadaan g
pembinaan kegiatan perbaikan gizi, makanan & diet
pada kegiatan kelompok sasaran tertentu,
pencatatan dan pelaporan
D Melaksanakan pelayanan gizi, 1 Melakukan pelatihan bagi pengelolaan institusi
makanan dan dietetik pelayanan di bidang gizi, makanan & dietetik
2 Melakukan pelatihan bagi instansi unit kerja

terkait lintas program, lintas sektor
3 Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan,
peralatan, sarana pelayanan gizi
4 Mengukur palpasi di unit atau wilayah kerja
setiap 10 orang
5 Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan Vit.A
di unit atau wilayah kerja tahunan
6 Mengumpulkan data prevalensi anemi gizi besi (AGB

7 Melakukan penilaian hasil pengukuran BB, TB, umu
terhadap standar setiap 10 orang
8 Melakukan penilaian hasil pengukuran LILA sesuai

standar setiap 10 orang
9 Melakukan penilaian hasil IMT setiap 10 orang
10 Melakukan penilaian pengumpulan data pola konsum

sesuai juknis, setiap 20 RT
11 Melakukan penilaian palpasi sesuai standar

setiap 10 orang
12 Melakukan penilaian kekurangan Vit.A sesuai standa
13 Melakukan penilaian hasil pengumpulan data

prevalensi anemi gizi
14 Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang,
(lab, klinis, dll)
15 Melakukan konsultasi diet khusus :

a Dengan 1 komplikasi
b Dengan 2 komplikasi
c Dengan 3 komplikasi
16 Melakukan konsultasi diet KEP Berat

a Tanpa komplikasi
b Dengan 1 komplikasi
c Dengan 2 komplikasi
17 MelaTriwulan (anak sekolah/SLTP)
18 Melakukan penyuluhan gizi bagi karyawan RS
19 Melakukan pengawasan pada pengumpulan data

pola konsumsi makanan
20 Melakukan pemeriksaan pada :
c Penyediaan makanan khusus
d Penyediaan makanan cair
e Penyediaan diet standar khusus
21 Melakukan pengawasan :
a Konsultasi gizi khusus
b Konsultasi diet standar khusus
c Konsultasi gizi/ diet kelompok
22 Melakukan Pengawasan harian mutu makanan
dan PMT: standar porsi, standar bumbu,
standar resep, standar menu, standar keamanan
dan cita rasa
23 Menyusun Perencanaan diet sesuai peyakit

dengan:
a. Dengan 2 Komplikasi
b. Dengan 3 Komplikasi
24 Melakukan penilaian diet klien dalam Tim Kerja

pada kunjungan keliling
25 Menganalisa tentang pelaksnaan kegiatan

pelayanan gizi, makanan, dietetik aspek pengelolaan
dan teknologi
26 Melakukan penelitian terapan dalam bidang gizi dan

dietetik:
a. Menyusun prioritas jenis penilaian
b. Menyusun Proposal
c. menyajikan proposal
d. Menyempurnakan proposal
e. Mengolah data
f. Menganalisis Laporan
fg.. Menyusun Laporan
h. Menyajikan hasil penelitian
i. Menyempurnakan laporan penelitian
27 Melakukan rujukan gizi sesuai kasus layanan gizi

makanan , dietetik
a. Penyakit tanpa komplikasi
b. Penyakit dengan komplikasi
28 Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi/

makanan & dietetik
29 Menyusun laporan rujukan dalam bidang pelayanan

gizi, makanan, & dietetik
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi 1 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi,
makanan dan dietetik Deteksi Vit A: sasaran, perawatan gizi, standar gizi,
tahunan
2 Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gi
makanan, dietetik di RS atau institusi lain secara:
a. Bulanan
b. Triwulan
3 Memantau konsultasi diet, standar khusus (sasaran,

macam, dan jumlah diet)
4 Memantau penyuluh gizi, khusus, individu, kelompok

(sasaran, acam, dan dan jumlah diet)
F. Mengevaluasi di bidang pelayanan gizi, 1 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi

makanan, dan dietetik (pengukuran TB,BB, Umur) di akhir kegiatan
secara analitik
2 Megevaluasi hasil kegiatan PMT
a. PMT anak sekolah
b. pmt bumil
3 mengevaluasi hasl distribusi pelayanan gizi (kapsul
yodium, kapsul vit.A, pil besi, oat gizi) di desa,
kecamatan, ditengah dan diakhir tahun.
4 Mengevaluasi hasil penyuluhan gizi umum dan
khusus (sasaran, macam, can julah) di akhir tahun.
5 Mengevaluasi pelaksanaan pelatihan pelayanan gizi
makanan, dietetik (macam dan jumlah institusi) di
akhir tahun
6 Mengevaluasi penggunaan dana kegiatan pelayana
gizi, makanan, dietetik di kecamatan, diakhir tahun
7 Mengevaluasi pada akhir tahun:
a. Materi/bahan, peralatan kegiatan pelayanan giz
makanan, dietetk di desa, kecamatan.
b. Satuan biaya diet terhadap standar
c. Perangkat lunak kegiatan pelayanan gizi
d. Kegiatan konsultasi diet
e. Hasil penyuluhan
8 Mengevaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
pelayanan gizi RS
9 Menganalisa hasil evaluasi kegiatan pelayaan gizi,
makanan, ditetik (Puskesmas dan RS) pada akhir
kegiatan
10 Menyajikan evaluasi kegiatan (Puskesmas dan RS)
11 Melaporkan kegiatan pelayanan gizi, makanan &
dietetik (Puskesmas dan RS)
III PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/ilmiah di bidang 1 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan
PROFESI gizi, makanan dan evaluasi di bidang gizi makanan dan
dietetik/kesehatan terkait dietetik/kesehatan yang dipublikasikan:
secara nasional
secara nasional
4 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan
dietetik/kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku dan 1 Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi,

bahan lainnya di bidang gizi, makanan dan dietetik yang dipublikasikan:
makanan dan dietetik a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedark
secara nasional
2 Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makan
a Dalam bentuk buku
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C Memberikan bimbingan teknis di 1 Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis

bidang gizi, makanan dan dietetik dibidang gizi, makanan dan dietetik serta
2 Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi,
c tenaga kesehatan sebagai klien
d Masyarakat/institusi sebagai klien
D. Membuat buku pedoman/juklak/ Membuat buku pedoman/juklak/

juknis/ di bidang gizi, makanan, dan juknis/ di bidang gizi, makanan, dan
dietetik dietetik
E Mengembangkan teknologi tepat 1 Mengembangkan teknologi tepat guna di

guna di bidang gizi, makanan dan bidang gizi, makanan dan dietetik/kesehatan
dietetik/kesehatan terkait
F Merumuskan sistem pelayanan di 1 Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi,

bidang gizi makanan dan dietetik makanan dan dietetik yang bersifat pembaharuan
2 Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi,
makanan dan dietetik yang bersifat pemyempurnaan
G Membuat buku standar di bidang Membuat buku standar di bidang pelayanan gizi,
gizi, makanan dan dietetik makanan dan dietetik
Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Utama (80%)
UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG A Mengajar/melatih yang berkaitan di Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi,
KEGIATAN bidang gizi, makanan dan dietetik makanan dan dietetik serta kesehatan terkait
PELAYANAN GIZI, serta kesehatan terkait
MAKANAN DAN
DIETETIK B Mengikuti seminar/lokakarya/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium:
delegasi ilmiah di bidang gizi a Sebagai pemrasaran
makanan dan dietetik/kesehatan b Sebagai moderator
c Sebagai pembahas
d Sebagai narasumber
e Sebagai peserta
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:

a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
C Menjadi anggota Organisasi profesi 1 Tingkat nasional/internasional, sebagai:

di bidang gizi, makanan dan dietetik a Pengurus aktif
serta kesehatan terkait b Anggota aktif
2 Tingkat propinsi/Kabupaten/Kota sebagai:

a Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Nutrisionis
Fungsional Nutrisionis
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai

lainnya dengan bidang tugas:
2 Pasca Sarjana
3 Doctor
F Memperoleh tanda penghargaan/ 1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas

tanda jasa prestasi kerjanya tingkat:
a Nasional/Internasional
b Provinsi
c Kabupaten/kotamadya
2 Gelar Kehormatan Akademis
Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Penunjang (20%)

ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL
BATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA
atur Negara
TERAMPIL
SATUAN ANGKA Pelaksana
BUTIR KEGIATAN Pelaksana
HASIL KREDIT Lanjutan
II/c II/d III/a
4 5 6 7 8 9
HASIL KREDIT
(TIAP)
Akademi/Diploma III Ijazah 60
Lamanya lebih 960 jam Sertifikat 15

Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat 9
Menyusun rencana lima tahunan:

Mengumpulkan data Laporan 0.045
Mengolah data:
Tabulasi Laporan 0.023
Tabulasi silang Laporan 0.048
Menyusun rencana tahunan:
Mengolah data:
Menyusun rencana triwulan:
Mengolah data:
Menyusun rencana bulanan:
Mengolah data:
Menyusun rencana harian:
Mengolah data: Laporan 0.007
Menganalisis data Laporan 0.008
Menyusun rancangan Rancangan 0.028
Menyusun juklak/juknis ;
Mengumpulkan data & Literatur Laporan 0.003
Menyusun pedoman gizi,makanan, dietetik:
Mengolah data:
Menyusun standar gizi,makanan, dietetik:
Mengolah data:
Standar Umum Laporan 0.013
Standar Khusus Laporan 0.038
Menyusun kebutuhan gizi,dietetik individu:
Mengumpulkan data orang 0.003
Melaksanakan studi kelayakan rancangan
juklak/juknis/pedoman/standar/kebutuhan
gizi,makanan,dietetik:
Menyiapkan sasaran Laporan 0.025
Melaksanakan ujicoba Laporan 0.020
Menyusun instrumen pengamatan keadaan

gizi, makanan dan dietetik
Mengumpulkan data penyusunan instrumen Laporan 0.030
Mengolah data Laporan 0.042
Melakukan pengamatan masalah dibidang Gizi,

makanan, dan dietetik
Mengumpulkan data untuk pengamatan
Primer (per 100 jenis) Laporan 0,028
Sekunder Laporan 0,004
Mengolah data pengamatan
Tabulasi Laporan 0,028
Tabulasi Silang Laporan 0,036
Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi, Laporan 0.048

makanan dan dietetik meliputi sumber daya
manusia, dana dan teknologi
Mengumpulkan data tentang pelaksanaan Laporan 0.085
posyandu, keluarga untuk konsumsi gizi, KMS
Balita, Balok SKDN, bahan pangan setempat
untuk keperluan penyusunan dan
pengembangan resep-resep makanan PMT,
penyuluhan dan pemulihan
Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, Laporan 0.024
makanan dan dietetik untuk petugas gizi pada
Mengumpulkan data anak balita, bumil dan Laporan 0.023
buteki untuk pemberian makanan tambahan
penyuluhan dan pemulihan pada anak balita
dengan status gizi kurang
Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai Laporan 0.010
Mengumpulkan data makanan kelompok Laporan 0.017
sasaran setempat untuk penilaian mutu gizi
Mengumpulkan data dasar calon kader gizi Laporan 0.038
bagi keperluan petugas
Melakukan persiapan kegiatan di bidang gizi, Rancangan 0.024

makanan dan dietetik dilapangan, RS
Pemerintah dan Institusi
Memilih dan menetapkan pelaksanaan Laporan 0.016
kegiatan dibidang gizi, makanan dan dietetik
Melakukan persiapan pertemuan lintas Laporan 0.016
program dan lintas sektor + C50
Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan Laporan 0.200
pelayanan gizi, makanan dan dietetik
Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan, Laporan 0.008
peralatan dan sarana pelayanan gizi, makanan
dan dietetik
Menyediakan bahan, materi, pangan, Laporan 0.020
dan sarana kegiatan pelayanan gizi
Memeriksa dan menerima bahan, materi, Laporan 0.010
pelayanan gizi
Menyimpan dan menerima bahan, materi, Laporan 0.010
pelayanan gizi
Mencatat dan melaporkan bahan, materi, Laporan 0.004
harian/mingguan di ruang simpan
di ruang simpan
pangan, peralatan dan sarana dalam triwulan
di ruang simpan
Menyalurkan bahan materi, pangan, peralatan Laporan 0.002
dan sarana harian/mingguan sesuai
dan sarana bulanan sesuai
dan sarana triwulan sesuai
Melakukan pemeriksaan ruang simpan:
Laporan 0.002
Mingguan Laporan 0.006
Bulanan Laporan 0.012
Melakukan pengukuran TB, BB, Umur di unit atau
wilayah kerja:
Bulanan (anak balita) Laporan 0.012
Triwulan (anak sekolah/SLTP) Laporan 0.028
4 bulan (anak sekolah SD) Laporan 0.016
Tahunan (TB, ABS) Laporan 0.033
3 Tahunan Laporan 0.085
Sesuai kebutuhan Laporan 0.005
Tahunan (IMT) Laporan 0.001
Melakukan pengukuran LILA di unit/wilayah kerja orang 0.001
Melakukan pengukuran TB, BB, Umur di unit/wilayah

Tahunan (IMT) Laporan 0.001
Melakukan pengukuran IMT pada orang dewasa di
unit/wilayah kerja:
Sesuai kebutuhan Laporan 0.009
Mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap Laporan 0.085
20 RT di unit/wilayah kerja tahunan
Melakukan anamnese diet bagi klien (food frekuensi orang 0.003
dan rata-rata contoh hidangan)
Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi klien orang 0.004
Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan orang 0.003
Mencatat dan melaporkan atas:

Hasil pengukuran BB, TB, Umur Laporan 0.005
Hasil pengukuran LILA Laporan 0.001
Hasil pengukuran IMT Laporan 0.003
Hasil pengukuran palpasi Laporan 0.003
Hasil pengumpulan data pola konsumsi makanan Laporan 0.003
Hasil pengumpulan data anemia gizi besi Laporan 0.003
Hasil anamnese diet Laporan 0.001
Menyediakan makanan tambahan:
Balita atau penyuluhan gizi Laporan 0.013
Anak sekolah atau pemulihan gizi Laporan 0.032
Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan Laporan 0.032
ibu menyusui/buteki
Menyediakan makanan biasa Laporan 0.013
Menyediakan diet khusus Laporan 0.005
Menyediakan makanan cair khusus Laporan 0.005
Menyediakan diet standar khusus Laporan 0.006
Menyediakan kapsul vitamin A biasa Laporan 0.016
Menyediakan kapsul iodium Laporan 0.016
Menyediakan preparat besi Laporan 0.009
Menyediakan obat gizi Laporan 0.005
Melakukan konsulstasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, Laporan 0.009
KEP dan KVA
Melakukan konsultasi gizi khusus: balita, ibu menete orang 0.017
ki, remaja dan usila
Melakukan konsulstasi diet sederhana sesuai standar Laporan 0.009
Melakukan pengawasan pada :
Hasil pengukuran BB, TB, Umur Laporan 0.02
Hasil pengukuran LILA Laporan 0.02
Hasil pengukuran IMT Laporan 0.01
Anamnese diet Laporan 0.01
Recall 24 jam yang lalu Laporan 0.01
Melakukan pengawasan pada :
Konsultasi gizi umum kali 0.01
Konsultasi diet sederhana kali 0.01
Melakukan pencatatan harian:
Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil Laporan 0.01
Penyediaan makanan biasa Laporan 0.002
Penyediaan diet sederhana Laporan 0.002
Penyediaan diet khusus Laporan 0.005
Penyediaan makanan cair Laporan 0.003
Penyediaan diet standar khusus Laporan 0.01
Melakukan pencatatan triwulan
Penyediaan diet sederhana Laporan 0.005
Penyediaan diet khusus Laporan 0.01
Merancanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi
Sesuai standar orang 0.005

Dengan 1 kompilasi orang 0.012
Melakukan penelitian data terapan dalam bidang gizi Laporan 0.075
dan dietetik
Melakukan penilaian diet klien selama dirawat orang 0.001
Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, Umur di

tingkat desa, sasaran, SKDN, status gizi:
Bulanan (Posyandu) Laporan 0.013
Triwulan (SLTP, SLTA) Laporan 0.027
4 bulanan (SD/MI) Laporan 0.029
Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, Laporan 0.029
Sasaran perawatan gizi, standar
Memantau kegiatan PMT, balita/anak sekolah/bumil Laporan 0.009
sasaran, SKDN, status gizi, macam/jumlah PMT
Memantau PMT bulanan kegiatan pengukuran TB,BB, Laporan 0.008
Memantau secara triwulan:

Distribusi pelayanan gizi (kapsul iodium/pil besi/ Laporan 0.05
kapsul vit.A, obat gizi)
Penyuluhan gizi (sasaran, macam dan jumlah Laporan 0.015
penyuluhan sarana)
Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan, dietetik Laporan 0.015
Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makan Laporan 0.025
an, dietetik
Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS atau
di Institusi lain secara:
Laporan 0.004
Mingguan/10 hari Laporan 0.01
Memantau penggunaan bahan makanan secara:
Laporan 0.006
Mingguan/10 hari Laporan 0.006
Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan PMT Laporan 0.027
Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana Laporan 0.02
Memantau penyuluhan gizi umum Laporan 0.03
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi Laporan 0.035

(pengukuran TB, BB, Umur) di akhir kegiatan
secara deskriptif
mengevaluasi hasil kegiatan PMT Balita Laporan 0.044
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan

evaluasi di bidang gizi makanan dan
dietetik/kesehatan yang dipublikasikan:
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan buku 12.5
secara nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 6
Karya tulis berupa tinjauan atau usulan ilmiah
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan buku 8
secara nasional
Dalam bentuk makalah naskah 3.5
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan naskah 2.5
dietetik/kesehatan
Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi,

makanan dan dietetik yang dipublikasikan:
secara nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 3.5
Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makan
Dalam bentuk buku buku 3
Dalam bentuk makalah makalah 1.5
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam naskah 1.5
Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis

dibidang gizi, makanan dan dietetik serta
tenaga medis sebagai klien kali 0,05
Tenaga perawat sebagai klien kali 0,05
Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi,
tenaga medis sebagai klien kali 0,05
Tenaga perawat sebagai klien kali 0,05
tenaga kesehatan sebagai klien kali 0,05
Masyarakat/institusi sebagai klien kali 0,05
Mengembangkan teknologi tepat guna di kali 5

bidang gizi, makanan dan dietetik/kesehatan
Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, rumusan 5

makanan dan dietetik yang bersifat pembaharuan
Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, rumusan 2,5
makanan dan dietetik yang bersifat
penyempurnaan
Membuat buku standar di bidang pelayanan gizi,

makanan dan dietetik 2
48 64 80
Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, 2 jam 0.04

makanan dan dietetik serta kesehatan terkait pelajaran
Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium:

Sebagai pemrasaran kali 3
Sebagai moderator kali 2
Sebagai pembahas kali 2
Sebagai narasumber kali 2
Sebagai peserta kali 1
Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:

Sebagai ketua kali 1.5
Sebagai anggota kali 1
Tingkat nasional/internasional, sebagai:

Pengurus aktif tahun 1
Anggota aktif tahun 0.75
Tingkat propinsi/Kabupaten/Kota sebagai:

Pengurus aktif tahun 0.5
jadi anggota Tim Penilai Jabatan Nutrisionis tahun 0.5
mperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai

gan bidang tugas:
Sarjana/Diploma IV ijazah/gelar 5
Sarjana Muda/Diploma III ijazah/gelar 3
da jasa/penghargaan dari pemerintah atas
tasi kerjanya tingkat:
Nasional/Internasional Penghargaan 3
Penghargaan 2.5
Kabupaten/kotamadya Penghargaan 2
12 16 20
60 80 100
JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS AHLI DAN ANGKA KREDITNYA
atur Negara
AHLI
SATUAN ANGKA
BUTIR KEGIATAN Pertama Muda
HASIL KREDIT
III/a III/b III/c
4 5 6 7 8 9
Ijazah 150
Pasca Sarjana Ijazah 100
Sarjana/Diploma IV Ijazah 75
Lamanya lebih 960 jam Sertifikat 15

Menyusun rencana lima tahunan:

Menganalisis data secara:
Deskriptif Laporan 0.027
Analitik Laporan 0.075
Menyajikan rancangan Rancangan 0.156
Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.194
Menyusun rencana tahunan:
Menyusun rencana triwulan:
Menyusun rencana bulanan:
Menyusun juklak/juknis ;
Menganalisis data Laporan 0.025
Menyusun pedoman:
Menyusun rancangan secara:
penyakit tanpa komplikasi Rancangan 0.047
penyakit dengan komplikasi Rancangan 0.106
Menyajikan rancangan pedoman:
Menyempurnakan rancangan pedoman:
Menyusun pedoman gizi,makanan, dietetik:
standar umum Laporan 0.019
standar khusus Laporan 0.050
Menyusun rancangan standar pada:
Menyajikan rancangan pedoman:
Menyempurnakan rancangan pedoman:
Menyusun kebutuhan:
Menganalisis data orang 0.004
Menyusun rancangan kebutuhan Rancangan 0,020
Menyajikan rancangan kebutuhan Rancangan 0,105
Menyempurnakan rancangan kebutuhan Rancangan 0,105
Studi kelayakan rancangan juklak/juknis/pedoman
standar/kebutuhan:
Menganalisis Laporan 0.017
Menyusun laporan studi kelayakan Laporan 0.023
Menyajikan laporan studi kelayakan Laporan 0.024
Menyusun TOR TOR 0.043
Menyajikan TOR TOR 0.069
Menetapkan pelaksanaan studi kelayakan Rancangan 0.019
melaksanakan studi kelayakan Laporan 0.069
Menyusun laporan pelaksanaan studi Laporan 0.027
Menetapkan kelayakan rancangan Rancangan 0.141
Menyusun instrumen pengamatan keadaan

gizi, makanan dan dietetik
Menyusun proposal Proposal 0.023
Menyajikanproposal Proposal 0.041
Menyusun rancangan instrumen Rancangan 0.074
Melakukan uji coba Laporan 0.052
Melakukan perbaikan Laporan 0.043
Menetapkan instrumen Laporan 0.099
Melakukan pengamatan masalah keadaan gizi,

makanan dan dietetik :
Menganalisis datasecara :
Menyusun hasil pengamatan Laporan 0.059
Menyajikan hasil pengamatan Laporan 0.079
Menyempurnakan hasil pengamatan Laporan 0.113
Mengidentifikasi bentuk pelayanan gizi, makanan & Laporan 0.018

dietetik sesuai kelompok sasaran
Menyusun bentuk penanggulangan gizi Laporan 0.034

berdasarkan masalah gizi, makanan & dietetik
pada kelompok sasaran tertentu
Menetapkan prioritas penanggulangan masalah Laporan 0.049

Membuat rancangan penanggulangan masalah Rancangan 0.049

Menyusun urutan dan jadwal pelayanan gizi, Jadwal 0.036

Mengumpulkan data tentang sumberdaya Laporan 0.014

Menghimpun dan mendayagunakan sumber-sumber Laporan 0.104
Melakukan pendekatan lintas program dan lintas Laporan 0.048

sektor yang memiliki sumberdaya
Menghimpun sumberdaya untuk penanggulangan Laporan 0.048
gizi melalui pertemuan
Mengumpulkan data gizi , makanan dan dietetik Laporan 0.013
serta penunjangnya untuk melaksanakan koordinasi
kegiatan gizi , pemantauan dan penilaian keadaan gizi,
pembinaan kegiatan perbaikan gizi, makanan & dietetik
pada kegiatan kelompok sasaran tertentu,
pencatatan dan pelaporan
Melakukan pelatihan bagi pengelolaan institusi Laporam 0.200
pelayanan di bidang gizi, makanan & dietetik
Melakukan pelatihan bagi instansi unit kerja Laporan 0.400

terkait lintas program, lintas sektor
Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, Laporan 0.012
peralatan, sarana pelayanan gizi
Mengukur palpasi di unit atau wilayah kerja Laporan 0.012
setiap 10 orang
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan Vit.A Laporan 0.014
Mengumpulkan data prevalensi anemi gizi besi (AGB) Laporan 0.027

Melakukan penilaian hasil pengukuran BB, TB, umur Laporan 0.008
terhadap standar setiap 10 orang
Melakukan penilaian hasil pengukuran LILA sesuai Laporan 0.008

standar setiap 10 orang
Melakukan penilaian hasil IMT setiap 10 orang Laporan 0.008
Melakukan penilaian pengumpulan data pola konsumsi Laporan 0.002

sesuai juknis, setiap 20 RT
Melakukan penilaian palpasi sesuai standar Laporan 0.010

setiap 10 orang
Melakukan penilaian kekurangan Vit.A sesuai standar Laporan 0.023
Melakukan penilaian hasil pengumpulan data Laporan 0.005

prevalensi anemi gizi
Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang, Laporan 0.004
(lab, klinis, dll)
Melakukan konsultasi diet khusus :

Dengan 1 komplikasi Orang 0.005
Melakukan konsultasi diet KEP Berat

Tanpa komplikasi Laporan 0.005
Dengan 1 komplikasi Laporan 0.012
Dengan 2 komplikasi Laporan 0.010
Melakukan penyuluhan gizi bagi karyawan RS Laporan 0.396
Melakukan pengawasan pada pengumpulan data Laporan 0.045

pola konsumsi makanan
Melakukan pemeriksaan pada :
Penyediaan makanan khusus Laporan 0.005
Melakukan pengawasan :
Konsultasi gizi khusus kali 0.01
Konsultasi diet standar khusus Laporan 0.045
Konsultasi gizi/ diet kelompok Laporan 0.01
Melakukan Pengawasan harian mutu makanan
dan PMT: standar porsi, standar bumbu, Laporan 0,027
standar resep, standar menu, standar keamanan
dan cita rasa
Menyusun Perencanaan diet sesuai peyakit
Dengan 2 Komplikasi orang 0,006

Dengan 3 Komplikasi orang 0,012
Melakukan penilaian diet klien dalam Tim Kerja laporan 0,02

pada kunjungan keliling
Menganalisa tentang pelaksnaan kegiatan laporan 0,04

pelayanan gizi, makanan, dietetik aspek pengelolaan
dan teknologi
Melakukan penelitian terapan dalam bidang gizi dan
Menyusun prioritas jenis penilaian Laporan 0,020

Menyusun Proposal TOR 0,139
menyajikan proposal Laporan 0,089
Menyempurnakan proposal TOR 0,075
Mengolah data Laporan 0,039
Menganalisis Laporan Laporan 0,067
Menyusun Laporan Laporan 0,079
Menyajikan hasil penelitian Laporan 0,039
Menyempurnakan laporan penelitian Laporan 0,159
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus layanan gizi

makanan , dietetik
Penyakit tanpa komplikasi Orang 0,027
Penyakit dengan komplikasi Orang 0,041
Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi/

makanan & dietetik Orang 0,01
Menyusun laporan rujukan dalam bidang pelayanan

gizi, makanan, & dietetik Laporan 0,037
Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi,

Deteksi Vit A: sasaran, perawatan gizi, standar gizi,
Laporan 0,011
Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,
makanan, dietetik di RS atau institusi lain secara:
Bulanan Laporan 0,035
Triwulan Laporan 0,068
Memantau konsultasi diet, standar khusus (sasaran,

macam, dan jumlah diet) Laporan 0,01
Memantau penyuluh gizi, khusus, individu, kelompok

(sasaran, acam, dan dan jumlah diet) Laporan 0,012
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi

(pengukuran TB,BB, Umur) di akhir kegiatan
secara analitik Laporan 0,034
Megevaluasi hasil kegiatan PMT
PMT anak sekolah Laporan 0,040
pmt bumil Laporan 0,059
mengevaluasi hasl distribusi pelayanan gizi (kapsul
yodium, kapsul vit.A, pil besi, oat gizi) di desa,
kecamatan, ditengah dan diakhir tahun. Laporan 0,037
Mengevaluasi hasil penyuluhan gizi umum dan
khusus (sasaran, macam, can julah) di akhir tahun. Laporan 0,075
Mengevaluasi pelaksanaan pelatihan pelayanan gizi,
makanan, dietetik (macam dan jumlah institusi) di
laporan 0,075
Mengevaluasi penggunaan dana kegiatan pelayanan
gizi, makanan, dietetik di kecamatan, diakhir tahun Laporan 0,069
Mengevaluasi pada akhir tahun:
Materi/bahan, peralatan kegiatan pelayanan gizi,
makanan, dietetk di desa, kecamatan. Laporan 0,139
Satuan biaya diet terhadap standar Laporan 0,077
Perangkat lunak kegiatan pelayanan gizi Laporan 0,124
Kegiatan konsultasi diet Laporan 0,028
Hasil penyuluhan Laporan 0,031
Mengevaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
pelayanan gizi RS Laporan 0,130
Menganalisa hasil evaluasi kegiatan pelayaan gizi,
makanan, ditetik (Puskesmas dan RS) pada akhir
Laporan 0,067
Menyajikan evaluasi kegiatan (Puskesmas dan RS) Laporan 0,099
Melaporkan kegiatan pelayanan gizi, makanan &
dietetik (Puskesmas dan RS) Laporan 0,15
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan

evaluasi di bidang gizi makanan dan
dietetik/kesehatan yang dipublikasikan:
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan buku 12.5
secara nasional
secara nasional
Dalam bentuk makalah naskah 3.5
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ulasan 2.5
dietetik/kesehatan
Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi,

makanan dan dietetik yang dipublikasikan:
secara nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 3.5
Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makan
Dalam bentuk buku buku 3
Dalam bentuk makalah makalah 1.5
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam naskah 1.5
Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis

dibidang gizi, makanan dan dietetik serta
tenaga medis sebagai klien kali 0.005
Tenaga perawat sebagai klien kali 0.005
Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi,
tenaga medis sebagai klien kali 0.005
Tenaga perawat sebagai klien kali 0.005
tenaga kesehatan sebagai klien kali 0.005
Masyarakat/institusi sebagai klien kali 0.005
Membuat buku pedoman/juklak/ buku 2

juknis/ di bidang gizi, makanan, dan
Mengembangkan teknologi tepat guna di kali 5

bidang gizi, makanan dan dietetik/kesehatan
Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, rumusan 2.5

makanan dan dietetik yang bersifat pembaharuan
Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, rumusan 2,5
makanan dan dietetik yang bersifat pemyempurnaan
Membuat buku standar di bidang pelayanan gizi, buku 2

80 120 160
Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, 2 jam 0.04

makanan dan dietetik serta kesehatan terkait pelajaran
Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium:

Sebagai pemrasaran kali 3
Sebagai moderator kali 2
Sebagai pembahas kali 2
Sebagai narasumber kali 2
Sebagai peserta kali 1
Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:

Sebagai ketua kali 1.5
Sebagai anggota kali 1
Tingkat nasional/internasional, sebagai:

Pengurus aktif tahun 1
Tingkat propinsi/Kabupaten/Kota sebagai:

Pengurus aktif tahun 0,5
Anggota aktif tahun 0,5
jadi anggota Tim Penilai Jabatan Nutrisionis tahun 0.5
mperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai

gan bidang tugas:
Sarjana/Diploma IV ijazah/gelar 5
Pasca Sarjana ijazah/gelar 10
ijazah/gelar 15
Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas

prestasi kerjanya tingkat:
Nasional/Internasional Penghargaan 3
Provinsi Penghargaan 2.5
Kabupaten/kotamadya Penghargaan 2
Gelar Kehormatan Akademis gelar 15
20 30 40
100 150 200
TERAMPIL
Pelaksana
Penyelia
Lanjutan
III/b III/c III/d
10 11 12 13
120 160 240
30 40 60
150 200 300
AHLI
Muda Madya
III/d IV/a IV/b IV/c
10 11 12 13
240 320 440 560
60 80 110 140
300 400 550 700
1 Melakukan pengukuran TB, BB, Umur di unit atau wilayah kerja bulanan pada anak balita
2 Melakukan pengukuran LILA di unit/wilayah kerja
3 Melakukan anamneses diet bagi klien: food frekuensi dan rata-rata contoh hidangan
4 Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi klien
5 Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien
6 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran BB,TB,Umur
7 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran LILA
8 Memantau kegiatan pengukuran BB,TB, Umur di tingkat desa, sasaram, SKDN, status gizi: Bulanan (Pos
Memanta
u PMT
Bulanan
kegiatan
pengukur
an
TB,BB,U
mur
Unsur
Penunjan
g
Mengikuti
seminar/l
okakarya
atau
symposiu
m
(sebagai
peserta)
10
pada anak balita
SKDN, status gizi: Bulanan (Posyandu)

SKP Fungsional Nutritionis A.N. Deshane Helena

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Fungsional Nutritionis A.N. Deshane Helena

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

JUMLAH ANGKA KREDIT 7.047

Pontianak, 2 Januari 2013

drg. Alfonza Nunuk Utari Deshane Helena

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

2 Melakukan pengukuran LILA di

3 Melakukan anamneses diet bagi klien:

5 Melakukan perhitungan kandungan gizi

6 Mencatat dan melaporkan atas hasil

7 Mencatat dan melaporkan atas hasil

8 Memantau kegiatan pengukuran BB,TB,

9 Memantau PMT Bulanan kegiatan

10 Unsur Penunjang (1)

a. Tugas Tambahan 2.00 2.00

Pontianak,31 Desember 2014

PNS yang dinilai:

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2013

a. Nama Deshane Helena

b. NIP. 19xxxxxx xxxxxx x xxx

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur Tk I / IId April.2005

d. Jabatan Pekerjaan Nutritionis Pelaksana

e. Unit Organisasi UPTD Pusk.Kec.Pontianak Timur

a. Nama drg. Alfonza Nunuk Utari

b. NIP. 19xxxxxx xxxxxx x xxx

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk.I / III d April.2005

d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPTD Puske.Kec. Pontianak Timur

e. Unit Organisasi UPTD Pusk.Kec. Pontianak Timur

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Drg. Multi J. Bhatarendro

b. NIP. 19641401 198812 1 002

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IV C April. 2009

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 94.97 X 60% 56.98

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 82 Baik

9. Nilai Perilaku Kerja 85 X 40% 34.00

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

drg. Alfonza Nunuk Utari

NIP. 19xxxxxx xxxxxx x xxx

DITERIMA TANGGAL, ………

NIP. 19xxxxxx xxxxxx x xxx

11 DITERIMA TANGGAL TANGGAL………………………………

Drg. Multi J. Bhatarendro

NIP. 19641401 198812 1 002

Lampiran I Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan

B Pendidikan & pelatihan fungsional 1 Lamanya lebih 960 jam

II PELAYANAN GIZI, A Menyiapkan perangkat lunak 1 Menyusun rencana lima tahunan:

B Melaksanakan pengamatan 1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan

2 Melakukan pengamatan masalah dibidang Gizi,

C Menyiapkan penanggulangan 1 Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi,

D Melaksanakan pelayanan gizi, 1 Melakukan persiapan kegiatan di bidang gizi,

E Memantau pelaksanaan pelayanan 1 Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, Umur di

F Melakukan evaluasi di bidang 1 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi

B Menerjemahkan/menyadur buku dan 1 Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi,

C Memberikan bimbingan teknis di 1 Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis

D Mengembangkan teknologi tepat 1 Mengembangkan teknologi tepat guna di

E Merumuskan sistem pelayanan di 1 Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi,

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Utama (80%)

2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah: