SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1
1 1 1 -

10

JUMLAH ANGKA KREDIT 0

……………….,………………………………..20……………
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
NIP. NIP.

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/ NGAN CAPAIAN SKP
Waktu Biaya Waktu Biaya
Output Mutu Output Mutu
1 2 3.000 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 0

0.000 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1 0 276 92

2 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 0
0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

4 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

5 0
0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

6 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

7 0
0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

8 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Halaman 2 dari 43
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/ NGAN CAPAIAN SKP
Waktu Biaya Waktu Biaya
Output Mutu Output Mutu
1 2 3.000 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
9 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

10 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah 0.000 -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/ UNSUR PENUNJANG :

a. Tugas Tambahan -
b. Kreatifitas -
92.00 ***)
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Pontianak,31 Desember 2014

Pejabat Penilai

PNS yang dinilai:

0
NIP. 0
0 NIP.

Halaman 3 dari 43
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : ......
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2013

1 YANG DINILAI

a. Nama 0

b. NIP. 0

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0 April.2005

d. Jabatan Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama 0

b. NIP. 0

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0 April.2005

d. Jabatan Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Drg. Multi J. Bhatarendro

b. NIP. 19641401 198812 1 002

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IV C April. 2009

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 92.00 X 60% 55.20

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 70 Cukup

2. Integritas 70 Cukup

3. Komitmen 70 Cukup

4. Disiplin 70 Cukup

5. Kerjasama 70 Cukup

6. Kepemimpinan Buruk

7. Jumlah 350

8. Nilai Rata-rata 70

9. Nilai Perilaku Kerja 70 X 40% 28.00

83.20
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal……………………………………….

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggall………………………………………..
8 REKOMENDASI

9 DIBUAT TANGGAL………………………………
PEJABAT PENILAI

NIP.

DITERIMA TANGGAL, ………

10 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NIP. 0

11 DITERIMA TANGGAL TANGGAL………………………………

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Drg. Multi J. Bhatarendro

NIP. 19641401 198812 1 002

 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNG

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

NOMOR : 94/KEP/M.PAN/11/2001
TANGGAL : 7 November 2001

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIA

1 2 3 4

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan sekolah 1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
dan mendapat gelar ijazah 2 Diploma II
3 SLTA/Diploma I

B. Pendidikan dan pelatihan a Lamanya lebih dari 960 jam

fungsional dibidang kesehatan
dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Penidikan dan Pelatihan
(STTPL).
b Lamanya antara 641-960 jam
c Lamanya antara 481-640 jam
d Lamanya antara 161-480 jam
e Lamanya antara 81-160 jam
f Lamanya antara 30-80 jam

II PELAYANAN A. Memberikan asuhan keperawatan 1 Melaksanaan pengkajian keperawatan ber

Keperawatan individu/keluarga/kelompok/ dasar pada
masyarakat a. individu
b. keluarga
c. kelompok
d. masyarakat

2 Menerima konsultasi pengkajian keperawa

-pengkajian dasar

3 Melaksanakan analisa data untuk merumu

keperawatan analisa sederhana pada:
1
2
3
4

III 4 Merencanakan tindakan keperawatan sede

1
2
3
 4

5 Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar:
1

b. Tindakan Keperawatan Kompleks

1

6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan denga
b. Melakukan penyuluhan kepada individ
c. Melakukan penyuluhan kepada keluar
d. Melakukan penyuluhan kepada kelomp
e. Melakukan penyuluhan kepada masya

7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan

a. Menyusun rancangan pelatihan untuk
b. Menerima koncultasi penyusunan prog
c. Melaksanakan pelatihan Kader
d. Membimbing kader di lapangan

8 Pertolongan Persalinan
a. Normal ranpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusu

9 Melaksanakan Tugas Anastesi

a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi Khusus

10 Melaksanakan tugas instruentator/asistere

a. operasi kecil
 b. operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus

11 Melaksanakan Tugas Ilmiah

12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sede

1
2
3
4

13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan

1
2

B. Mengelola pelayanan keperawatan 1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sak

a Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua TiM Perawatan

2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas

a. Penanggung Jawab Puskesmas
b. Penanggung Jawab Puskesmas Pemb
c. Koordinator puskesmas/KIA/Ruang Ra
d. Sebagai Penanggung Jawab tugas so

c. Melaksanakan Tugas jaga dan siaga 1 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Untu
a Tugas jaga Sore

b. Tugas jaga malam

c. Tugas Jaga on call

2 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas peraw

a. Tugas Jaga sore

b. Tugas jaga malam

c. Tugas jaga on call

 D. Melaksanakan Tugas khusus 1 Tugas di daerah terpencil
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang m
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelo
daerah sulit transportasi
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/s

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan b

MASYARAKAT partisipasi kesehatan Lapangan

2 Membantu dalam kegiatan kesehatan

YPAC, Olah Raga, dll)

B. Melaksanakan Tugas Lapangan di 1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan

Bidang Kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penangulangan 1 Menjadi anggota TIM penanggulangan pen

penyakit/wabah tertentu a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

IV Pengembangan A. Membuat Karya Tulis/karya Ilmiah 1 Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkaj
Profesi Keperawatan di bidang keperawatan/kesehatan di bidang keperawatan atau kesehatan yan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan da
nasional
b. Dalam bentuk ajalah yang diakui oleh
Indonesia

2 Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkaj

bidang keperawatan atau kesehatan yan ti
didokumentasikan pada perpustakaan unit
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan da
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui ole
Pengetahuan Indonesia

3 Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan Ilm

di bidang keperawatan kesehatan yang dip
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan da
Nasional
b. Dalam ajalah Ilmiah yang diakui oleh L
Indonesia

4 Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan Ilm

di bidang keperawatan atau kesehatan yan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaa
masing
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah

5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan a

dalam pertemuan ilmiah di bidang keperaw
 B. Mengembangkan Teknologi Tepat Mengembangkan teknologi tepat guna di b
di bidang keperawatan

C. Menerjemahkan / Menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran dalam bidang keperaw

buku dan bahan-bahan lain di yang dipublikasikan:
bidang keperawatan/kesehatan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan da
Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI

2 Terjemahan / saduran dalam bidang kepera

kan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibua

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Utama (80%)

UNSUR PENUNJANG

V PENUNJANG A. Menjadi anggota Tim Penilai Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fung
PELAYANAN KEPERA- Jabatan Fungsional Perawat
WATAN
B. Menjadi anggota organisasi profesi 1 Tingkat internasional, setiap tahun sebaga
perawat a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

2 Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

3 Tingkat Propinsi/Kabipaten/Kota
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

C. Menjadi anggota komite/sub Menjadi anggota komite/sub komite kepera

komite keperawatan a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekertaris

D. Mengajar/melatih pada pendidikan Mengajar/melatih pada pendidikan dan pel

dan pelatihan pegawai

E. Mengikuti seminar / lokakarya Tingkat Internasional/Nasional setiap kali s

dalam bidang keperawatan/ a. Pemrasaran
kesehatan b. Moderator/Nara sumber/pembahas
c. Peserta

F. Memperoleh Piagam Kehormatan Tanda kehormatan Satya lancana Karya Sa

a. Tiga puluh (30) tahun
 b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun

G. Pranserta dalam Delegasi Ilmiah Peran Serta dalam delegasi Ilmiah dalam b
dalam bidang keperawatan/ Kesehatan sebagai:
kesehatan a. Ketua
b. Wakil Ketua

H. Membimbing dalam bidang kepera- Membimbing dalam bidang keperawatan d

watan kelas/lahan praktek a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D III Kepegawaian/Kebidana

I Menilai /menguji dalam bidang 1 Menilai/Menguji di kelas/lahan praktek kep

keperawatan /kesehatan di kelas/ a. Calon perawat kesehatan/bidan
lahan praktek b. Calon SO/D III Kepegawaian/Kebidana

2 Menilai/menguji karya tulis/Ilmiah praktek k

a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D III Kepegawaian/Kebidana

J Memperoleh Gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang

lainnya tugas pokoknya
a. Sarjana/Diploma 4
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Penunjang (20%)

ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FU

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

NOMOR : 94/KEP/M.PAN/11/2001
TANGGAL : 7 November 2001

NO UNSUR SUB UNSUR

1 2 3
 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan sekolah 1 Doktor (S3)
dan mendapat gelar ijazah 2 Pasca Sarjana (S2)
3 Sarjana D-IV Keperawatan

B. Mengikuti Pendidikan dan pelatihan a Lamanya lebih dari 960 jam

fungsional dibidang kesehatan
dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL).
b Lamanya antara 641-960 jam
c Lamanya antara 481-640 jam
d Lamanya antara 161-480 jam
e Lamanya antara 81-160 jam
f Lamanya antara 30-80 jam

II PELAYANAN A. Memberikan asuhan keperawatan 1 Melaksanaan pengkajian keperawatan ber

Keperawatan individu/keluarga/kelompok/ Lanjutan pada:
masyarakat a. individu
b. keluarga
c. kelompok
d. masyarakat

2 Menerima konsultasi pengkajian keperawa

-pengkajian lanjutan

3 Melaksanakan analisa data untuk merumu

keperawatan analisa kompleks pada:
1
2
3
4

4 Menerima Konsultasi analisa data untuk m

keperawatan berupa:
1
2

5 Merencanakan tindakan keperawatan kom

1
2
3
4

6 Menerima konsultasi / rujukan penyusunan

keperawatan
1
2

7 Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar:
1
2

3
 b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1

8 Menerima konsultasi tindakan keperawatan

a. Dasar
b. Khusus

9 Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan denga
kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masya

10 Menyelenggarakan Pelatihan kader denga

a. Menyusun rancangan pelatihan untuk
b. Menerima konsultasi penyuluhan prog
kader

11 Menerima konsultasi pertolongan persalina

12 Menerima konsultasi pelaksanaan tugas an

13 a. Melaksanakan evaluasi keperawatan s

masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan kepe
1
2
3
4

14 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan

a. Sederhana pada:
1
2

b. Kompleks pada:
1
2
3
4

B. Mengelola pelayanan keperawatan 1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sak

a Pengawas
 b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua TiM Perawatan

2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas

a. Penanggung Jawab Puskesmas
c. Koordinator puskesmas/KIA/Ruang Ra

c. Melaksanakan Tugas jaga dan siaga 1 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Untu
a Tugas jaga Sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas Jaga on call

2 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas peraw

a. Tugas Jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

D. Melaksanakan Tugas khusus 1 Tugas di daerah terpencil

2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang m
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelo
daerah sulit transportasi
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/s

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan b

MASYARAKAT partisipasi kesehatan Lapangan

2 Membantu dalam kegiatan kesehatan

YPAC, Olah Raga, dll)

B. Melaksanakan Tugas Lapangan di 1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan

Bidang Kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penangulangan 1 Menjadi anggota TIM penanggulangan pen

penyakit/wabah tertentu a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

IV Pengembangan A. Membuat Karya Tulis/karya Ilmiah 1 Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkaj
Profesi Keperawatan di bidang keperawatan/kesehatan di bidang keperawatan atau kesehatan yan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan da
nasional
b. Dalam bentuk ajalah yang diakui oleh
Indonesia

2 Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkaj

bidang keperawatan atau kesehatan yan ti
didokumentasikan pada perpustakaan unit
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan da
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui ole
Pengetahuan Indonesia

3 Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan Ilm

 di bidang keperawatan kesehatan yang dip
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan da
Nasional
b. Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
Pengetahuan Indonesia

4 Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan Ilm

di bidang keperawatan atau kesehatan yan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaa
masing
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah

5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan a

dalam pertemuan ilmiah di bidang keperaw

B. Mengembangkan Teknologi Tepat Mengembangkan teknologi tepat guna di b

di bidang keperawatan

C. Menerjemahkan / Menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran dalam bidang keperaw

buku dan bahan-bahan lain di yang dipublikasikan:
bidang keperawatan/kesehatan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan da
Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI

2 Terjemahan / saduran dalam bidang kepera

kan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibua

D. Menyusun pedoman pelaksanaan Menyusun pedoman pelaksanaan pelayan

pelayanan keperawatan

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan Menyusun petunjuk teknis pelayanan kepe

keperawatan

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Utama (80%)

UNSUR PENUNJANG

V PENUNJANG A. Menjadi anggota Tim Penilai Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fung
PELAYANAN KEPERA- Jabatan Fungsional Perawat
WATAN
B. Menjadi anggota organisasi profesi 1 Tingkat internasional, setiap tahun sebaga
perawat a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

2 Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif

C. Menjadi anggota komite/sub
komite keperawatan
D. Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar / lokakarya
dalam bidang keperawatan/
kesehatan
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
G. Pranserta dalam Delegasi Ilmiah
dalam bidang keperawatan/
kesehatan
H. Membimbing dalam bidang kepera-
watan kelas/lahan praktek
I Menilai /menguji dalam bidang
keperawatan /kesehatan di kelas/
lahan praktek
b. Anggota Aktif
3 Tingkat Propinsi/Kabipaten/Kota
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Menjadi anggota komite/sub komite kepera
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekertaris
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pel
Tingkat Internasional/Nasional setiap kali s
a. Pemrasaran
b. Moderator/Nara sumber/pembahas
c. Peserta
1 Tanda kehormatan Satya lancana Karya Sa
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
2 Gelar kehormatan akademis
Peran Serta dalam delegasi Ilmiah dalam b
Kesehatan sebagai:
a. Ketua
b. Wakil Ketua
Membimbing dalam bidang keperawatan d
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D III Kepegawaian/Kebidana
c. Calon S1/D-IV Keperawata/Kebidanan
d. Calon S2 Keperawatan/Kesehatan
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
1 Menilai/Menguji di kelas/lahan praktek kep
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D III Kepegawaian/Kebidana
c. Calon S1/D-IV Keperawata/Kebidanan
d. Calon S2 Keperawatan/Kesehatan
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
2 Menilai/menguji karya tulis/Ilmiah praktek k
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D III Kepegawaian/Kebidana
c. Calon S1/D-IV Keperawata/Kebidanan
d. Calon S2 Keperawatan/Kesehatan
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
 J Memperoleh Gelar kesarjanaan
lainnya
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang
tugas pokoknya
a. Sarjana/Diploma 4
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Penunjang (20%)

ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA

ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT

4 5 6

Sarjana Muda/Akademi/Diploma III setiap ijazah 60

Diploma II setiap ijazah 40
SLTA/Diploma I setiap ijazah 25

Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15

Lamanya antara 641-960 jam Setiap Sertifikat 9
Lamanya antara 481-640 jam Setiap Sertifikat 6
Lamanya antara 161-480 jam Setiap Sertifikat 3
Lamanya antara 81-160 jam Setiap Sertifikat 2
Lamanya antara 30-80 jam Setiap Sertifikat 1

Melaksanaan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

dasar pada
individu setiap laporan 0,002
keluarga setiap laporan 0,003
kelompok setiap laporan 0,01
masyarakat setiap laporan 0,03

Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa

-pengkajian dasar setiap laporan 0,01

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa

keperawatan analisa sederhana pada:
Individu setiap rumusan 0,001
Keluarga setiap rumusan 0,005
Kelompok setiap rumusan 0,015
Masyarakat setiap rumusan 0,02

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:

Individu setiap rumusan 0,001
Keluarga setiap rumusan 0,002
Kelompok setiap rumusan 0,005
 Masyarakat setiap rumusan 0,007

Melaksanakan tindakan keperawatan

Tindakan Keperawatan Dasar:
Kategori I Setiap tindakan 0,001
Setiap tindakan 0,001
Setiap tindakan 0,002
Setiap tindakan 0,003
Kategori II Setiap tindakan 0,001
Setiap tindakan 0,001
Setiap tindakan 0,003
Setiap tindakan 0,007
Kategori III Setiap tindakan 0,002
Setiap tindakan 0,005
Setiap tindakan 0,01
Kategori IV Setiap tindakan 0,003
Setiap tindakan 0,007
Setiap tindakan 0,013

Tindakan Keperawatan Kompleks

Kategori I Setiap tindakan 0,001
Setiap tindakan 0,003
Setiap tindakan 0,005
Kategori II Setiap tindakan 0,004
Setiap tindakan 0,008
Kategori III Setiap tindakan 0,012

Melakukan Penyuluhan
Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana setiap program 0,01
Melakukan penyuluhan kepada individu setiap kegiatan 0,001
Melakukan penyuluhan kepada keluarga setiap kegiatan 0,003
Melakukan penyuluhan kepada kelompok setiap kegiatan 0,01
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat setiap kegiatan 0,04

Menyelenggarakan pelatihan kader dengan:

Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0,01
Menerima koncultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan 0,01
Melaksanakan pelatihan Kader Setiap Kali 0,006
Membimbing kader di lapangan Setiap Kali 0,006

Pertolongan Persalinan
Normal ranpa episiotomi setiap persalinan 0,003
Normal dengan episiotomi setiap persalinan 0,008
Persalinan dengan pertolongan khusus setiap persalinan 0,003

Melaksanakan Tugas Anastesi

Operasi Kecil setiap kali 0,002
Operasi Sedang setiap kali 0,015
Operasi Besar setiap kali 0,06
Operasi Khusus setiap kali 0,1

Melaksanakan tugas instruentator/asisteren pada

operasi kecil setiap kali 0,002
 operasi sedang setiap kali 0,008
Operasi besar setiap kali 0,03
Operasi Khusus setiap kali 0,1

Melaksanakan Tugas Ilmiah setiap kali 0,001

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada

Individu setiap kali 0,001
Keluarga setiap kali 0,003
Kelompok setiap kali 0,01
Masyarakat setiap kali 0,02

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada:

Individu setiap laporan 0,002
Kelompok setiap laporan 0,007

Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:

Pengawas setiap semester 0,75
Pengawas Keliling setiap kegiatan 0,4
Kepala Ruangan setiap semester 0,75
Ketua TiM Perawatan setiap kegiatan 0,1

Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai

Penanggung Jawab Puskesmas setiap semester 0,75
Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu setiap semester 0,5
Koordinator puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas setiap semester 0,25
Sebagai Penanggung Jawab tugas sore/malam setiap semester 0,1

Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Untuk

Tugas jaga Sore setiap kali 0,009
setiap kali 0,012
setiap kali 0,03
setiap kali 0,06
Tugas jaga malam setiap kali 0,015
setiap kali 0,02
setiap kali 0,05
setiap kali 0,1
Tugas Jaga on call setiap kali 0,006
setiap kali 0,008
setiap kali 0,02
setiap kali 0,04

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk

Tugas Jaga sore setiap kali 0,009
setiap kali 0,012
setiap kali 0,03
setiap kali 0,06
Tugas jaga malam setiap kali 0,015
setiap kali 0,02
setiap kali 0,05
setiap kali 0,1
Tugas jaga on call setiap kali 0,006
setiap kali 0,008
 setiap kali 0,02
setiap kali 0,04

Tugas di daerah terpencil setiap tahun 2

Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi setiap tahun 1
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di setiap kali 0,25
daerah sulit transportasi
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien setiap kai 0,1

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di Setiap kali 0,5

Lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, Setiap kali 0,25
YPAC, Olah Raga, dll)

Mengamati penyakit/wabah di lapangan setiap kali 0,25

Supervisi bidang kesehatan setiap kali 0,025

Menjadi anggota TIM penanggulangan penyakit tertentu

Sebagai Ketua setiap kali 0,5
Sebagai Anggota setiap kali 0,25

Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey dan evaluasi

di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 12,5
nasional
Dalam bentuk ajalah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan Setiap Naskah 6
Indonesia

Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di

bidang keperawatan atau kesehatan yan tidak dipublikasikan. Tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 8
nasional
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4
Pengetahuan Indonesia

Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan:
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 8
Nasional
Dalam ajalah Ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Setiap Naskah 4
Indonesia

Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-

Dalam bentuk Buku Setiap Buku 7

Dalam bentuk Makalah Setiap Makalah 3,5

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan agsan dan ulasan ilmiah Setiap Naskah 2,5
dalam pertemuan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali 5

Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan

yang dipublikasikan:
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 7
Nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI Setiap Naskah 3,5

Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasi-

Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap buku 3

Dalam bentuk makalah Setiap makalah 1,5

Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1,5

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Setiap Tahun 0,5

Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

Pengurus Aktif Setiap Tahun 3
Anggota Aktif Setiap Tahun 2

Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai:

Pengurus Aktif Setiap Tahun 1
Anggota Aktif Setiap Tahun 0,75

Tingkat Propinsi/Kabipaten/Kota
Pengurus Aktif Setiap Tahun 0,5
Anggota Aktif Setiap Tahun 0,35

Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai

Ketua Setiap Tahun 1
Wakil Ketua Setiap Tahun 0,5
Sekertaris Setiap Tahun 0,075

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai Setiap 2 Jam Pelajaran 0,04

Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai:

Pemrasaran Setiap Kali 3
Moderator/Nara sumber/pembahas Setiap Kali 2
Peserta Setiap Kali 1

Tanda kehormatan Satya lancana Karya Satya

Tiga puluh (30) tahun setiap piagam 3
 Dua puluh (20) tahun setiap piagam 2
Sepuluh (10) tahun setiap piagam 1

Peran Serta dalam delegasi Ilmiah dalam bidang keperawatan

Kesehatan sebagai:
Ketua Setiap Kali 3
Wakil Ketua Setiap Kali 2

Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek

Calon perawat kesehatan/bidan setiap orang perjam 0,014
Calon SO/D III Kepegawaian/Kebidanan/Kesehatan setiap orang perjam 0,014

Menilai/Menguji di kelas/lahan praktek kepada:

Calon perawat kesehatan/bidan setiap orang perjam 0,014
Calon SO/D III Kepegawaian/Kebidanan/Kesehatan setiap orang perjam 0,014

Menilai/menguji karya tulis/Ilmiah praktek kepada:

Calon perawat kesehatan/bidan setiap orang perjam 0,025
Calon SO/D III Kepegawaian/Kebidanan/Kesehatan setiap orang perjam 0,025

Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan

tugas pokoknya
Sarjana/Diploma 4 setiap ijazah/gelar 5
Sarjana Muda/Diploma III setiap ijazah/gelar 4
Diploma II setiap ijazah/gelar 3

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI DAN ANGKA KREDITNYA

ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT

4 5 6
Doktor (S3) setiap ijazah 150
Pasca Sarjana (S2) setiap ijazah 100
Sarjana D-IV Keperawatan setiap ijazah 75

Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15

Lamanya antara 641-960 jam Setiap Sertifikat 9
Lamanya antara 481-640 jam Setiap Sertifikat 6
Lamanya antara 161-480 jam Setiap Sertifikat 3
Lamanya antara 81-160 jam Setiap Sertifikat 2
Lamanya antara 30-80 jam Setiap Sertifikat 1

Melaksanaan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

Lanjutan pada:
individu setiap laporan 0,007
keluarga setiap laporan 0,02
kelompok setiap laporan 0,045
masyarakat setiap laporan 0,06

Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa

-pengkajian lanjutan setiap laporan 0,015

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa

keperawatan analisa kompleks pada:
Individu setiap rumusan 0,005
Keluarga setiap rumusan 0,02
Kelompok setiap rumusan 0,045
Masyarakat setiap rumusan 0,05

Menerima Konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa

keperawatan berupa:
Analisa Sederhana Setiap laporan 0,005
Analisa Kompleks Setiap laporan 0,015

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada:

Individu setiap rumusan 0,001
Keluarga setiap rumusan 0,002
Kelompok setiap rumusan 0,005
Masyarakat setiap rumusan 0,007

Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan

keperawatan
Penyusunan rencana tindakan keperawatan sederhana Setiap Laporan 0,007
Penyusunan rencana tindakan keperawatan komplek Setiap Laporan 0,015

Melaksanakan tindakan keperawatan

Tindakan Keperawatan Dasar:
Kategori II Setiap tindakan 0,003
Kategori III Setiap tindakan 0,005
Setiap tindakan 0,01
Kategori IV Setiap tindakan 0,007
Setiap tindakan 0,013
 Tindakan Keperawatan Kompleks
Kategori I Setiap tindakan 0,003
Setiap tindakan 0,005
Kategori II Setiap tindakan 0,004
Setiap tindakan 0,008
Setiap tindakan 0,013
Kategori III Setiap tindakan 0,006
Setiap tindakan 0,012
Setiap tindakan 0,018
Kategori IV Setiap Tindakan 0,008
Setiap tindakan 0,015
Setiap tindakan 0,023

Menerima konsultasi tindakan keperawatan

Dasar Setiap Laporan 0,005
Khusus Setiap Laporan 0,01

Melakukan penyuluhan
Menyusun program penyuluhan dengan metode
kompleks Setiap Program 0,03
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Program 0,04

Menyelenggarakan Pelatihan kader dengan:

Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0,01
Menerima konsultasi penyuluhan program pelatihan setiap Laporan 0,01
kader

Menerima konsultasi pertolongan persalinan setiap Laporan 0,005

Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anastesi setiap Laporan 0,005

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada

masyarakat Setiap Kegiatan 0,01
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada:
Individu Setiap Laporan 0,003
Keluarga Setiap Laporan 0,01
Kelompok Setiap Laporan 0,023
Masyarakat Setiap Laporan 0,045

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara:

Sederhana pada:
Kelompok Setiap Laporan 0,005
Masyarakat Setiap Laporan 0,008

Kompleks pada:
Individu setiap laporan 0,003
Keluarga setiap laporan 0,007
Kelompok setiap laporan 0,015
Masyarakat setiap laporan 0,023

Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:

Pengawas setiap semester 0,75
 Pengawas Keliling setiap kegiatan 0,4
Kepala Ruangan setiap semester 0,75
Ketua TiM Perawatan setiap kegiatan 0,1

Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai

Penanggung Jawab Puskesmas setiap semester 0,75
Koordinator puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas setiap semester 0,25

Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Untuk

Tugas jaga Sore setiap kali 0,03
Tugas jaga malam setiap kali 0,05
Tugas Jaga on call setiap kali 0,02

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk

Tugas Jaga sore setiap kali 0,03
Tugas jaga malam setiap kali 0,05
Tugas jaga on call setiap kali 0,02

Tugas di daerah terpencil setiap tahun 2

Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi setiap tahun 1
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di setiap kali 0,25
daerah sulit transportasi
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien setiap kai 0,1

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di Setiap kali 0,5

Lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, Setiap kali 0,25
YPAC, Olah Raga, dll)

Mengamati penyakit/wabah di lapangan setiap kali 0,25

Supervisi bidang kesehatan setiap kali 0,025

Menjadi anggota TIM penanggulangan penyakit tertentu

Sebagai Ketua setiap kali 0,5
Sebagai Anggota setiap kali 0,25

Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey dan evaluasi

di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 12,5
nasional
Dalam bentuk ajalah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan Setiap Naskah 6
Indonesia

Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di

bidang keperawatan atau kesehatan yan tidak dipublikasikan. Tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 8
nasional
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4
Pengetahuan Indonesia

Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan:
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 8
Nasional
Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4
Pengetahuan Indonesia

Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-

Dalam bentuk Buku Setiap Buku 7

Dalam bentuk Makalah Setiap Makalah 3,5

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan agsan dan ulasan ilmiah Setiap Naskah 2,5
dalam pertemuan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali 5

Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan

yang dipublikasikan:
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 7
Nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI Setiap Naskah 3,5

Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasi-

Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap buku 3

Dalam bentuk makalah Setiap makalah 1,5

Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1,5

Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Setiap Pedoman 2

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap juknis 2

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Setiap Tahun 0,5

Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

Pengurus Aktif Setiap Tahun 3
Anggota Aktif Setiap Tahun 2

Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai:

Pengurus Aktif Setiap Tahun 1
 Anggota Aktif Setiap Tahun 0,75

Tingkat Propinsi/Kabipaten/Kota
Pengurus Aktif Setiap Tahun 0,5
Anggota Aktif Setiap Tahun 0,35

Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai

Ketua Setiap Tahun 0,5
Wakil Ketua Setiap Tahun 0,5
Sekertaris Setiap Tahun 0,075

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai Setiap 2 Jam Pelajaran 0,04

Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai:

Pemrasaran Setiap Kali 3
Moderator/Nara sumber/pembahas Setiap Kali 2
Peserta Setiap Kali 1

Tanda kehormatan Satya lancana Karya Satya

Tiga puluh (30) tahun setiap piagam 3
Dua puluh (20) tahun setiap piagam 2
Sepuluh (10) tahun setiap piagam 1

Gelar kehormatan akademis setiap kali 15

Peran Serta dalam delegasi Ilmiah dalam bidang keperawatan

Kesehatan sebagai:
Ketua Setiap Kali 3
Wakil Ketua Setiap Kali 2

Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek

Calon perawat kesehatan/bidan setiap orang perjam 0,014
Calon SO/D III Kepegawaian/Kebidanan/Kesehatan setiap orang perjam 0,014
Calon S1/D-IV Keperawata/Kebidanan/Kesehatan setiap orang perjam 0,014
Calon S2 Keperawatan/Kesehatan setiap orang perjam 0,025
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan setiap orang perjam 0,025

Menilai/Menguji di kelas/lahan praktek kepada:

Calon perawat kesehatan/bidan setiap orang perjam 0,014
Calon SO/D III Kepegawaian/Kebidanan/Kesehatan setiap orang perjam 0,014
Calon S1/D-IV Keperawata/Kebidanan/Kesehatan setiap orang perjam 0,014
Calon S2 Keperawatan/Kesehatan setiap orang perjam 0,025
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan setiap orang perjam 0,025

Menilai/menguji karya tulis/Ilmiah praktek kepada:

Calon perawat kesehatan/bidan setiap orang perjam 0,025
Calon SO/D III Kepegawaian/Kebidanan/Kesehatan setiap orang perjam 0,025
Calon S1/D-IV Keperawata/Kebidanan/Kesehatan setiap orang perjam 0,025
Calon S2 Keperawatan/Kesehatan setiap orang perjam 0,025
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan setiap orang perjam 0,05
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya
Sarjana/Diploma 4 setiap ijazah/gelar 5
Sarjana Muda/Diploma III setiap ijazah/gelar 4
Diploma II setiap ijazah/gelar 3
YA

Perawat Trampil

Pel. Pelaksana
Pemula Pelaksana Penyelia
Lanjutan

II/a II/b II/c II/d III/a III/b III/c III/d

7 8 9 10 11 12 13 14
20 32 48 64 80 120 160 240
 5 8 12 16 20 30 40 60

25 40 60 80 100 150 200 300

Perawat Ahli

Pertama Muda Madya

III/a III/b III/c III/d IV/a IV/b IV/c

7 8 9 10 11 12 13
80 120 160 240 320 440 560
20 30 40 60 80 110 140

100 150 200 300 400 550 700