SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1
1 1 1 -

10

JUMLAH ANGKA KREDIT 0

……………….,………………………………..20……………
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
NIP. NIP.

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/ NGAN CAPAIAN SKP
Waktu Biaya Waktu Biaya
Output Mutu Output Mutu
1 2 3.000 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 0

0.000 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1 0 276 92

2 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 0
0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

4 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

5 0
0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

6 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

7 0
0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

8 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Halaman 2 dari 22
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/ NGAN CAPAIAN SKP
Waktu Biaya Waktu Biaya
Output Mutu Output Mutu
1 2 3.000 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
9 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

10 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah 0.000 -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/ UNSUR PENUNJANG :

a. Tugas Tambahan -
b. Kreatifitas -
92.00 ***)
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Pontianak,31 Desember 2014

Pejabat Penilai

PNS yang dinilai:

0
NIP. 0
0 NIP.

Halaman 3 dari 22
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : ......
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2013

1 YANG DINILAI

a. Nama 0

b. NIP. 0

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0 April.2005

d. Jabatan Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama 0

b. NIP. 0

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0 April.2005

d. Jabatan Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Drg. Multi J. Bhatarendro

b. NIP. 19641401 198812 1 002

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IV C April. 2009

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 92.00 X 60% 55.20

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 70 Cukup

2. Integritas 70 Cukup

3. Komitmen 70 Cukup

4. Disiplin 70 Cukup

5. Kerjasama 70 Cukup

6. Kepemimpinan Buruk

7. Jumlah 350

8. Nilai Rata-rata 70

9. Nilai Perilaku Kerja 70 X 40% 28.00

83.20
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal……………………………………….

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggall………………………………………..
8 REKOMENDASI

9 DIBUAT TANGGAL………………………………
PEJABAT PENILAI

NIP.

DITERIMA TANGGAL, ………

10 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NIP. 0

11 DITERIMA TANGGAL TANGGAL………………………………

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Drg. Multi J. Bhatarendro

NIP. 19641401 198812 1 002

 RINCIAN KEGIATAN JABATAN

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 41/KEP/M-PAN/4/2003
TANGGAL : 30 April 2003

NO UNSUR SUB UNSUR BUTI

1 2 3

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A. Pendidikan sekolah dan memperoleh 1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
ijazah atau gelar

B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam

fungsional dibidang kefarmasian
dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Penidikan dan Pelatihan
(STTPL) atau Sertifikat
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam

II PELAYANAN TEKNIK A. Persiapan kegiatan teknik elektronik 1 Membuat Kerangka Acuan

ELEKTROMEDIK 2 Menyusun rencana tahunan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa dan mengevaluasi
d. Menyusun rencana
e. Mengevaluasi penyusunan renca
3 Menyusun rencana triwulanan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa dan mengevaluasi d
d. Menyusun rencana
4 Menyusun rencana operasional oleh
a. Teknisi elektromedis pelaksana
1 Mengumpulkan data
2 Mengolah, menganalisa dan
3 Menyusun rencana
b. Teknisi elektromedis pelaksana la
1 Mengumpulkan data
2 Mengolah, menganalisa, dan
3 Menyusun rencana
c. Teknisi elektroedis penyelia
1 Mengumpulkan data
 2 Mengolah, menganalisa dan
3 Menyusun rencana
5 Menyusun program pelatihan teknis b

B. Pelaksanaan Kegiatan Teknik 1 Memeriksa alat yang akan diuji/kalibra

Elektromedik 2 Menyiapkan alat kerja elektromedik
3 Menyiapkan alat kerja pengujian / kal
4 Menyiapkan suku cadang / bahan/ ma
5 Memeriksa alat kerja elektromedik
6 Memeriksa alat pengujian/kalibrasi
7 Memeriksa suku cadang / bahan / ma
8 Mengoperasikan prasarana dasar ala
9 Mengoperasikan prasarana lanjutan a
10 Melakukan pemantauan fungsi alat:
a. Elektromedik teknologi sederhana
b. Elektromedik teknologi menengah
c. Elektromedik teknologi tinggi
11 Melakukan pemeliharaan alat secara
a. Elektromedik teknologi sederhana
b. Elektromedik teknologi menengah
c. Elektromedik teknologi tinggi
12 Melakukan analisa kerusakan alat
a. Elektromedik teknologi sederhana
b. Elektromedik teknologi menengah
c. Elektromedik teknologi tinggi
13 Melakukan perbaikan alat:
a. Elektromedik teknologi sederhana
b. Elektromedik teknologi menengah
c. Elektromedik teknologi tinggi
14 Melakuka pemasangan/pemindahan a
a. Elektromedik teknologi sederhana
b. Elektromedik teknologi menengah
c. Elektromedik teknologi tinggi
15 Melakukan pengujian atau kalibrasi a
a. Elektromedik teknologi sederhana
b. Elektromedik teknologi menengah
c. Elektromedik teknologi tinggi
C. Pelaksanaan penanganan alat kerja, 1 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Suku cadang, bahan/material kegiatan 2 Melakukan pencatatan dan pelaporan
teknik elektromedik material
3 Memelihara alat kerja elektronik
4 Memelihara alat pengujian atau kalibr
5 Melakukan analisa kerusakan alat ker
6 Melakukan analisa kerusakan alat pe
sederhana
7 Melakukan analisa kerusakan alat pe
Menengah
8 Melakukan perbaikan alat kerja elektr
9 Melakukan perbaikan alat pengujan/k
10 Melakukan perbaikan alat pengujan/k

D. Pelaksanaan Pemantapan Mutu Kegiatan 1 Menguji suku cadang / bahan / mater

Teknik Elektromedik. 2 Menguji alat kerja elektromedik
 3 Menguji alat kerja pengujian / kalibras

E. Pelaksanaan evaluasi dan laporan 1 Melakukan evaluasi hasil uji alat kerja
hasil kerja 2 Melakukan evaluasi hasil pemantauan
3 Melakukan evaluasi hasil pemeliharaa
4 Melakukan evaluasi hasil analisa keru
5 Melakukan evaluasi hasil perbaikan
6 Melakukan evaluasi hasil pemasanga
7 Melakukan evaluasi hasil pengujian a
8 Membuat laporan tahunan kegiatan te

F. Pemecahan masalah teknik 1 Membuat telaah teknis:

elektromedik a. Internal
b. Eksternal
2 Modifikasi alat, komponen, suku cand
terbukti dapat dipergunakan
3 Modifikasi alat, komponen, suku cand
terbukti dapat dipergunakan

III Pengembangan A. Pembuatan karya tulis/karya Ilmiah di 1 Membuat karya tulis / karya ilmiah ha
Profesi bidang teknik elektromedik elektronik yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitk
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diaku
Pengetahuan Indonesia

2 Membuat karya tulis / karya ilmiah ha

elektronik yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

3 Membuat karya tulis/karya Ilmiah beru

hasil gagasan sendiri di bidang teknik
a. Dalam bentuk buku yang diterbitk
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diaku
Pengetahuan Indonesia

4 Membuat Karya tulis/karya Ilmiah ber

hasil gagasan sendiri dalam bidang te
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bid

disebarluaskan dalam penyuluhan ke

6 Menyampaikan prasaran berupa tinja

Ilmiah di bidang teknik elektromedik

B. Penerjemahkan/Penyaduran buku atau 1 Menerjamahkan / menyadur buku ata

karya ilmiah di bidang teknik elektromedik yang dipublikasikan
 elektromedik a. Dalam bentuk buku yang diterbitk
nasional
b. Dalam Majalah Ilmiah yang diaku
Pengetahuan Indonesia

2 Menerjemahkan saduran dalam bidan

tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bida

dimuat dalam penerbitan.

C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk Membuat buku pedoman/petunjuk pe

pelaksanaan /petunjuk teknis di di bidang teknik elektromedik
bidang teknik elektromedik

D. Pengembangan teknologi tepat guna Mengembangkan teknologi tepat gun

di bidang teknik elektromedik

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Utama (80%)

UNSUR PENUNJANG

IV PENDUKUNG A. Pengajar / pelatihan di bidang Mengajar/melatih pada pendidikan da

KEGIATAN TEKNISI teknik elektromedik
ELEKTROMEDIS

B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya 1 Mengikuti seminar / lokakarya interna

di bidang teknik elektromedik a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai Pembahasan/moderator
c. Sebagai peserta

2 Mengikuti /berperan serta dalam dele

a. sebagai ketua
b. sebagai anggota

C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi te

profesi teknisi elektromedis 1 Tingkat Internasional / nasional sebag
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2 Tingkat propinsi sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Menjadi anggota tim penilai jabatan fungs
Fungsional teknisi elektromedis sebagai: aktif

E Perolehan piagam kehormatan/ Memperoleh penghargaan / tanda jas

penghargaa/tanda jasa a. 30 (tigapuluh) tahun
 b. 20 (duapuluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh Ijazah/Gelar lainnya yan

a. Sarjana /Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Penunjang (20%)

ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS DAN ANGKA KREDITNYA

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

4 5

Sarjana Muda/Akademi/Diploma III setiap ijazah

Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat

Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat
Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat
Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat
Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat
Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat

Membuat Kerangka Acuan k. Acuan

Menyusun rencana tahunan
Mengumpulkan data Laporan
Mengolah data Laporan
Menganalisa dan mengevaluasi Laporan
Menyusun rencana Rencana
Mengevaluasi penyusunan rencana Rencana
Menyusun rencana triwulanan
Mengumpulkan data Laporan
Mengolah data Laporan
Menganalisa dan mengevaluasi data Laporan
Menyusun rencana Rencana
Menyusun rencana operasional oleh
Teknisi elektromedis pelaksana
Mengumpulkan data Laporan
Mengolah, menganalisa dan evaluasi data Laporan
Menyusun rencana Rencana
Teknisi elektromedis pelaksana lanjutan
Mengumpulkan data Laporan
Mengolah, menganalisa, dan evaluasi data Laporan
Menyusun rencana Rencana
Teknisi elektroedis penyelia
Mengumpulkan data Laporan
 Mengolah, menganalisa dan evaluasi data Laporan
Menyusun rencana Rencana
Menyusun program pelatihan teknis bagi teknisi elektronis Program

Memeriksa alat yang akan diuji/kalibrasi unit alat

Menyiapkan alat kerja elektromedik set alat kerja
Menyiapkan alat kerja pengujian / kalibrasi set alat kerja
Menyiapkan suku cadang / bahan/ material set suku cadang
Memeriksa alat kerja elektromedik set alat kerja
Memeriksa alat pengujian/kalibrasi set alat kerja
Memeriksa suku cadang / bahan / material set suku cadang
Mengoperasikan prasarana dasar alat elektromedik unit alat
Mengoperasikan prasarana lanjutan alat elektromedik unit alat
Melakukan pemantauan fungsi alat:
Elektromedik teknologi sederhana unit alat
Elektromedik teknologi menengah unit alat
Elektromedik teknologi tinggi unit alat
Melakukan pemeliharaan alat secara berkala
Elektromedik teknologi sederhana unit alat
Elektromedik teknologi menengah unit alat
Elektromedik teknologi tinggi unit alat
Melakukan analisa kerusakan alat
Elektromedik teknologi sederhana unit alat
Elektromedik teknologi menengah unit alat
Elektromedik teknologi tinggi unit alat
Melakukan perbaikan alat:
Elektromedik teknologi sederhana unit alat
Elektromedik teknologi menengah unit alat
Elektromedik teknologi tinggi unit alat
Melakuka pemasangan/pemindahan alat:
Elektromedik teknologi sederhana unit alat
Elektromedik teknologi menengah unit alat
Elektromedik teknologi tinggi unit alat
Melakukan pengujian atau kalibrasi alat:
Elektromedik teknologi sederhana unit alat
Elektromedik teknologi menengah unit alat
Elektromedik teknologi tinggi unit alat
Melakukan pencatatan dan pelaporan kondisi alat kerja Laporan
Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan suku cadang/barang/ Laporan

Memelihara alat kerja elektronik Unit alat kerja

Memelihara alat pengujian atau kalibrasi Unit alat kerja
Melakukan analisa kerusakan alat kerja elektromedik Unit alat kerja
Melakukan analisa kerusakan alat pengujian /kalibrasi teknologi

Melakukan analisa kerusakan alat pengujian /kalibrasi teknologi Unit alat kerja

Melakukan perbaikan alat kerja elektromedik

Melakukan perbaikan alat pengujan/kalibrasi teknologi sederhana
Melakukan perbaikan alat pengujan/kalibrasi teknologi menengah Unit alat kerja

Menguji suku cadang / bahan / material unit alat

Menguji alat kerja elektromedik Unit alat kerja
Menguji alat kerja pengujian / kalibrasi Unit alat kerja

Melakukan evaluasi hasil uji alat kerja Unit alat kerja

Melakukan evaluasi hasil pemantauan fungsi Unit alat
Melakukan evaluasi hasil pemeliharaan Unit alat
Melakukan evaluasi hasil analisa kerusakan Unit alat
Melakukan evaluasi hasil perbaikan Unit alat
Melakukan evaluasi hasil pemasangan Unit alat
Melakukan evaluasi hasil pengujian atau kalibrasi Unit alat
Membuat laporan tahunan kegiatan teknik elektromedik Laporan

Membuat telaah teknis:

telaah
Eksternal telaah
Modifikasi alat, komponen, suku candang teknologi sederhana dan
erbukti dapat dipergunakan Unit Alat
Modifikasi alat, komponen, suku candang teknologi menegah dan
erbukti dapat dipergunakan Unit Alat

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian di bidang teknik

elektronik yang dipublikasikan:
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Tiap Buku
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Tiap Naskah
Pengetahuan Indonesia

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian di bidang teknik

elektronik yang dipublikasikan:
Dalam bentuk buku Tiap Buku
Dalam bentuk makalah Tiap Naskah

Membuat karya tulis/karya Ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang teknik elektromedik yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Tiap Buku
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Tiap Naskah
Pengetahuan Indonesia

Membuat Karya tulis/karya Ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

hasil gagasan sendiri dalam bidang teknik elektromedik yang tidak
dipublikasikan
Dalam bentuk buku Tiap Buku
Dalam bentuk makalah Tiap Naskah

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang teknik elektromedik yang Tiap Naskah
disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan melalui media massa

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan

Ilmiah di bidang teknik elektromedik pada pertemuan Ilmiah Tiap Kali

Menerjamahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang teknik

elektromedik yang dipublikasikan
 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Tiap Buku
nasional
Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Tiap Majalah
Pengetahuan Indonesia

Menerjemahkan saduran dalam bidang kefarmasian/kesehatan yang

idak dipublikasikan:
Dalam bentuk buku Tiap Buku
Dalam bentuk makalah Tiap Naskah

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang teknik elektromedik yang Tiap Abstrak
dimuat dalam penerbitan.

Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis

di bidang teknik elektromedik

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang teknik elektromedik

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

Mengikuti seminar / lokakarya international / nasional sebagai:

Sebagai pemrasaran Tiap Kali
Sebagai Pembahasan/moderator/narasumber Tiap Kali
Sebagai peserta Tiap Kali

Mengikuti /berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:

sebagai ketua
sebagai anggota

Menjadi anggota organisasi profesi teknisi elektromedis di:

Tingkat Internasional / nasional sebagai:
Pengurus aktif
Anggota aktif
Tingkat propinsi sebagai:
Pengurus aktif
Anggota aktif

adi anggota tim penilai jabatan fungsional teknisi elektromedis secara

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

30 (tigapuluh) tahun Tiap Penghargaan
 20 (duapuluh) tahun Tiap Penghargaan
10 (sepuluh) tahun Tiap Penghargaan

Memperoleh Ijazah/Gelar lainnya yang tidak sesuai dengan bidang tugas

Sarjana /Diploma IV Tiap Ijazah
Sarjana Muda / Diploma III Tiap Ijazah
GKA KREDITNYA

PELAKSANA

ANGKA KREDIT Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia

II/c II/d III/a III/b III/c III/d

6 7 8 9 10 11 12 13

60

15
9
5
3
2
1

0.095

0.029
0.041
0.082
0.041
0.068

0.017
0.022
0.049
0.026

0.006
0.010
0.008

0.015
0.025
0.020

0.030
0.050
0.040
0.060

0.004
0.003
0.003
0.003
0.007
0.011
0.007
0.004
0.012

0.003
0.004
0.011

0.004
0.005
0.017

0.008
0.025
0.060

0.006
0.020
0.050

0.008
0.025
0.060

0.014
0.045
0.110
0.003
0.004

0.003
0.015
0.016
0.020

0.060

0.015
0.020
0.050

0.003
0.010
0.040

0.005
0.007
0.007
0.012
0.010
0.010
0.016
0.046

0.078
0.089

0.037

0.077

12,5

8
4

7
3.5

2,5
 7

3,5

3.5
1.5

48 64 80 120 160 240

0.03

3
2
1

1,5
1

1
0.5

0.25
0.15

0.5

3
2
1

5
3

12 16 20 30 40 60

60 80 100 150 200 300