IDENTITAS PNS YANG DINILAI DAN PEJABAT PENILAI

NO KETERANGAN
1 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi
DAN PEJABAT PENILAI

NAMA

AAA
111
AAAA
AAAA
AAAA

BBB
222
BBB
BBB
BBB
 SASARAN KINERJA BULANAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

OPD/Unit Kerja : BKPPD Kabupaten Cilacap

Bulan : JANUARI
Tahun : 2018 ###

TARGET
KETERA
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN KUANTITAS / KUALITAS / NGAN
OUTPUT MUTU
1 Kegiatan A 1 dokumen 100 ###
2 Kegiatan B 1 laporan 100

3 ###
4 ###
5
6
7
8
9

10
11

12

13
14
15
16

Cilacap,
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Pejabat Penilai,

AAA BBB
NIP. 111 NIP. 222
 PENILAIAN CAPAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PD/Unit Kerja : BKPPD Kabupaten Cilacap

Bulan : JANUARI

TARGET REALISASI NILAI

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Kuant/ Output Kual/Mutu KINERJA
1 2 3 4 5 6 7

1 Kegiatan A
1 dokumen 100 1 dokumen 80 85

2 Kegiatan B
1 laporan 100 1 laporan 85 87

3 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

4 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

5 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

6 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

7 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

8 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

9 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

10 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

11 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

12 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

13 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

14 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

15 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

16 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Nilai Capaian Kinerja 86.17

Cilacap, ……………………………….
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Pejabat Penilai

AAA BBB
NIP. 111 NIP. 222
 CATATAN
PELAKSANAAN JAM KERJA PEGAWAI

PD/UNIT KERJA : BKPPD Kabupaten Cilacap

NAMA AAA
NIP 111
BULAN JANUARI

TIDAK MASUK KERJA TERLAMBAT/PULANG LEBIH PARAF

AWAL (K12)
NO HARI TANGGAL
SAKIT DENGAN ALASAN TANPA ALASAN TERLAMBAT PULANG AWAL ATASAN
(K9) YANG SAH (K10) PNS
YANG SAH (K11) (MENIT) (MENIT) LANGSUNG

1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0
21 0 1 1 0 0
22 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0

TOTAL KEKURANGAN HARI

DAN JAM KERJA 0 1 2 0
Cilacap, .........................................
Pejabat Penilai,

BBB
NIP. 222
 CATATAN
HUKUMAN DISIPLIN

PD/UNIT KERJA : BKPPD Kabupaten Cilacap

NAMA : AAA
NIP : 111
BULAN : JANUARI

Dijatuhi Hukuman disiplin ringan

-
KODE HUKUMAN
NO KRITERIA JANUARI
DISIPLIN
TIDAK DIJATUHI HUKUMAN
RINGAN
1 Tidak dijatuhi Hukuman Disiplin K13

Catatan Hukuman Disiplin K13 SEDANG

BERAT

Cilacap, .........................................
Pejabat Penilai,

BBB
NIP. 222
 D
A
N

O
HASIL PERHITUNGAN T
O
TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI M
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP TAHUN 2018 A
T
I
PERIODE PENILAIAN S
BULAN : JANUARI Tahun 2018 T
PERANGKAT DAERAH : BKPPD Kabupaten Cilacap
E
R
P
O
NO PEJABAT PENILAI NO PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI T
1 Nama : BBB 1 Nama : AAA O
2 NIP : 222 2 NIP : 111 N
G
3 Pangkat/Gol.Ruang : BBB 3 Pangkat/Gol.Ruang, : AAAA
4 Jabatan : BBB 4 Jabatan : AAAA 8
0
5 Unit Kerja : BBB 5 Unit Kerja : AAAA
%
PEBUARI
,
NO INDIKATOR KODE KRITERIA PROSENTASE HASIL PENGUKURAN
1 CAPAIAN KINERJA K1 Nilai > 85 100% 60% S
PEGAWAI E
D
2 KEHADIRAN K9 Tidak Masuk Kerja karena 0.0% 37.0% A
KERJA Sakit N
G
K10 Tidak Masuk Kerja Dengan 1.0%
Alasan Yang Sah Per hari K
A
L
K11 Tidak Masuk Kerja Tanpa 2.0% A
Alasan Yang Sah Per hari U
K12 Tidak memenuhi jam kerja 0.0%
(terlambat atau pulang S
awal) per 7,5 jam T
A
3 HUKUMAN K13 Tidak dijatuhi Hukuman 100% 100% T
DISIPLIN Disiplin U
S
K
E
JUMLAH TAMBAHAN PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN P
Jumlah TPP yang dibayarkan bulan Jumlah TPP = Standar TPP X (% Capaian Kinerja + % Kehadiran) x % Hukdis E
Jumlah TPP = Standar TPP x ((60% x K1/K2/K3/K4/K5/K6/K7/K8)+(40%-
G
JANUARI Tahun 2018 (K9+K10+K11+K12)) x K13/K14/K15/K16 x (PNS/CPNS) A
W
Rp 970,000.00 Jumlah TPP Rp 1,000,000.00 x 97% A
x 100% I
A
Jumlah TPP Rp 970,000.00 x 100% N
970,000.00 N
Y
A
Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai
### S
E
### B
A
G
BBB AAA A
NIP 222 NIP 111 I
P
N
S

M
A
K
REFERENSI K1-K7
NILAI KODE KRITERIA PRESENTASE
0 K8 Nilai 0 0%
1 K7 Nilai 1-19 10%
2 K7 Nilai 1-19 10%
3 K7 Nilai 1-19 10%
4 K7 Nilai 1-19 10%
5 K7 Nilai 1-19 10%
6 K7 Nilai 1-19 10%
7 K7 Nilai 1-19 10%
8 K7 Nilai 1-19 10%
9 K7 Nilai 1-19 10%
10 K7 Nilai 1-19 10%
11 K7 Nilai 1-19 10%
12 K7 Nilai 1-19 10%
13 K7 Nilai 1-19 10%
14 K7 Nilai 1-19 10%
15 K7 Nilai 1-19 10%
16 K7 Nilai 1-19 10%
17 K7 Nilai 1-19 10%
18 K7 Nilai 1-19 10%
19 K7 Nilai 1-19 10%
20 K6 Nilai 20 - 39 25%
21 K6 Nilai 20 - 39 25%
22 K6 Nilai 20 - 39 25%
23 K6 Nilai 20 - 39 25%
24 K6 Nilai 20 - 39 25%
25 K6 Nilai 20 - 39 25%
26 K6 Nilai 20 - 39 25%
27 K6 Nilai 20 - 39 25%
28 K6 Nilai 20 - 39 25%
29 K6 Nilai 20 - 39 25%
30 K6 Nilai 20 - 39 25%
31 K6 Nilai 20 - 39 25%
32 K6 Nilai 20 - 39 25%
33 K6 Nilai 20 - 39 25%
34 K6 Nilai 20 - 39 25%
35 K6 Nilai 20 - 39 25%
36 K6 Nilai 20 - 39 25%
37 K6 Nilai 20 - 39 25%
38 K6 Nilai 20 - 39 25%
39 K6 Nilai 20 - 39 25%
40 K5 Nilai 40 - 49 50%
41 K5 Nilai 40 - 49 50%
42 K5 Nilai 40 - 49 50%
43 K5 Nilai 40 - 49 50%
44 K5 Nilai 40 - 49 50%
45 K5 Nilai 40 - 49 50%
46 K5 Nilai 40 - 49 50%
47 K5 Nilai 40 - 49 50%
48 K5 Nilai 40 - 49 50%
49 K5 Nilai 40 - 49 50%
50 K4 Nilai 50 - 59 75%
 51 K4 Nilai 50 - 59 75%
52 K4 Nilai 50 - 59 75%
53 K4 Nilai 50 - 59 75%
54 K4 Nilai 50 - 59 75%
55 K4 Nilai 50 - 59 75%
56 K4 Nilai 50 - 59 75%
57 K4 Nilai 50 - 59 75%
58 K4 Nilai 50 - 59 75%
59 K4 Nilai 50 - 59 75%
60 K3 Nilai 60 - 74 85%
61 K3 Nilai 60 - 74 85%
62 K3 Nilai 60 - 74 85%
63 K3 Nilai 60 - 74 85%
64 K3 Nilai 60 - 74 85%
65 K3 Nilai 60 - 74 85%
66 K3 Nilai 60 - 74 85%
67 K3 Nilai 60 - 74 85%
68 K3 Nilai 60 - 74 85%
69 K3 Nilai 60 - 74 85%
70 K3 Nilai 60 - 74 85%
71 K3 Nilai 60 - 74 85%
72 K3 Nilai 60 - 74 85%
73 K3 Nilai 60 - 74 85%
74 K3 Nilai 60 - 74 85%
75 K2 Nilai 75 - 84 95%
76 K2 Nilai 75 - 84 95%
77 K2 Nilai 75 - 84 95%
78 K2 Nilai 75 - 84 95%
79 K2 Nilai 75 - 84 95%
80 K2 Nilai 75 - 84 95%
81 K2 Nilai 75 - 84 95%
82 K2 Nilai 75 - 84 95%
83 K2 Nilai 75 - 84 95%
84 K2 Nilai 75 - 84 95%
85 K1 Nilai > 85 100%
86 K1 Nilai > 85 100%
87 K1 Nilai > 85 100%
88 K1 Nilai > 85 100%
89 K1 Nilai > 85 100%
90 K1 Nilai > 85 100%
91 K1 Nilai > 85 100%
92 K1 Nilai > 85 100%
93 K1 Nilai > 85 100%
94 K1 Nilai > 85 100%
95 K1 Nilai > 85 100%
96 K1 Nilai > 85 100%
97 K1 Nilai > 85 100%
98 K1 Nilai > 85 100%
99 K1 Nilai > 85 100%
100 K1 Nilai > 85 100%