TANGGAL DAN NAMA PEJABAT DALAM PENILAIAN

NO KETERANGAN
1 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi
AT DALAM PENILAIAN

NAMA

MULYOTO, S.Sos, M.Si

19600922 198503 1 008
Pembina / IV/b
Kabid Informasi dan Pelayanan Kepegawaian
BKPPD Kabupaten Cilacap

Drs. HEROE HARJANTO, MM.

19620307 198503 1 015
Pembina Utama Muda ( IV/c )
Kepala BKPPD Kabupaten Cilacap
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

Drs. SUTARJO, MM
19600325 198703 1 004
Pembina Utama Madya ( IV/D )
SEKRETARIS DAERAH
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
 TARGET KINERJA BULANAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

OPD/Unit Kerja : BKPPD Kabupaten Cilacap

Bulan : DESEMBER
Tahun : 2017

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KETERAN
KUALITAS /
KUANTITAS / OUTPUT MUTU GAN
1 Kegiatan F 1 dokumen 100
2 Kegiatan G 1 laporan 100
 Cilacap,
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Pejabat Penilai,

MULYOTO, S.Sos, M.Si Drs. HEROE HARJANTO, MM.

NIP. 19600922 198503 1 008 NIP. 19620307 198503 1 015

BESARAN TPP 3,880,000.00

STATUS PEGAWAI PNS

isi tanda kuning dengan besaran TPP tiap bulan

dan pilih status pegawai
blok kuning diisi kegiatan apa saja yang dilakukan dalam satu tahun tapi dipertanggungjawabkan setiap
bulan, hal ini dibuat untuk mempermudah pengisian bulan selanjutnya, tinggal memilih dari option
tanpa hapus n delete

TULIS KEGIATAN BULANAN TUGAS JABATAN DISINI

Kegiatan A

Kegiatan B

Kegiatan C
Kegiatan D

Kegiatan E

Kegiatan F

Kegiatan G
0

0
 PENILAIAN CAPAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

OPD/Unit Kerja : BKPPD Kabupaten Cilacap

Bulan : DESEMBER

TARGET REALISASI NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Kuant/ Output Kual/Mutu KINERJA
1 2 3 4 5 6 7

1 Kegiatan F
1 dokumen 100 1 dokumen 75 84

2 Kegiatan G
1 laporan 100 2 laporan 76 117

0 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Nilai Capaian Kinerja 100.5

Cilacap, .
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Pejabat Penilai

MULYOTO, S.Sos, M.Si Drs. HEROE HARJANTO, MM.

NIP. 19600922 198503 1 008 NIP. 19620307 198503 1 015
 CATATAN K8 & K9
PELAKSANAAN JAM KERJA PEGAWAI

SKPD/UNIT KERJA : BKPPD Kabupaten Cilacap

NAMA MULYOTO, S.Sos, M.Si
NIP 19600922 198503 1 008
BULAN DESEMBER

K8 K9
JUMLAH PARAF
KETERLAMBATAN PULANG KETERANGAN KURANG JAM
K6 KEHADIRAN AWAL /ALASAN
NO HARI TGL KERJA
TIDAK
MASUK/ ATASAN
HARI MENIT MENIT JAM MENIT PNS LANGSUNG
PNS

1 - 0 0 0 0
2 - 0 0 0
3 - 0 0 0
4 - 0 0 0
5 - 0 0 0
6 - 0 0 0
7 - 0 0 0
8 - 0 0 0
9 - 0 0 0
10 - 0 0 0
11 - 0 0 0
12 - 0 0 0
13 - 0 0 0
14 - 0 0 0
15 - 0 0 0
16 - 0 0 0
17 - 0 0 0
18 - 0 0 0
19 - 0 0 0
20 - 0 0 0
21 - 0 0 0
22 - 0 0 0
23 - 0 0 0
24 - 0 0 0
TOTAL KEKURANGAN HARI
DAN JAM KERJA 0 0 0

Cilacap, .........................................
Pejabat Penilai,

Drs. HEROE HARJANTO, MM.

NIP. 19620307 198503 1 015
 CATATAN
HUKUMAN DISIPLIN

SKPD/UNIT KERJA : BKPPD Kabupaten Cilacap

NAMA : MULYOTO, S.Sos, M.Si
NIP : 19600922 198503 1 008
BULAN : DESEMBER

KODE HUKUMAN
NO KRITERIA DISIPLIN

1 Tidak dijatuhi Hukuman Disiplin K10

Catatn Hukuman Disiplin K10

Cilacap, .........................................
Pejabat Penilai,

KRISTI MARYUNANI, AKS

NIP. 19620307 198503 1 015
 HASIL PERHITUNGAN
TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP TAHUN 2017

Periode Penilaian
Bulan : DESEMBERTahun 2017
OPD : BKPPD Kabupaten Cilacap

NO PEJABAT PENILAI NO PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : Drs. HEROE HARJANTO, MM. 1 Nama : MULYOTO, S.Sos, M.Si
2 NIP : 19620307 198503 1 015 2 NIP : 19600922 198503 1 008
3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda ( IV/c ) 3 Pangkat/Gol.Ruang, : Pembina / IV/b
4 Jabatan : Kepala BKPPD Kabupaten Cilacap 4 Jabatan : Kabid Informasi dan
Pelayanan
Kepegawaian

5 Unit Kerja : PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP 5 Unit Kerja : BKPPD Kabupaten

Cilacap

NO INDIKATOR KODE KRITERIA PROSENTASE HASIL PENGUKURAN

1 CAPAIAN KINERJA PEGAWAI K1 Nilai >85 100% 60%

2 PRILAKU KERJA K8 Tidak Masuk Kerja Tanpa 0% 40%

Alasan Yang Sah Per hari

K9 Tidak memenuhi jam kerja 0%

(terlambat atau pulang
awal) tanpa alasan yang sah
per 7,5 jam

3 HUKUMAN DISIPLIN K10 Tidak dijatuhi Hukuman 100% 100%

Disiplin

JUMLAH TAMBAHAN PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN

Jumlah TPP yang dibayarkan bulan Jumlah TPP = Standar TPP X (% Capaian Kinerja + % Prilaku) x % Hukdis
Jumlah TPP = Standar TPP x ((60% x K1/K2/K3/K4/K5/K6/K7)+(40%-(K8+K9)) x
DESEMBER Tahun 2017 K10/K11/K12/K13 x (PNS/CPNS)
Rp 3,880,000.00 Jumlah TPP Rp 3,880,000.00 x 100%
x 100%
Jumlah TPP Rp 3,880,000.00 x 100%
3,880,000.00

Tanda Tangan Pejabat Yang Menilai Tanda Tangan Pegawai Yang Dinilai

Drs. HEROE HARJANTO, MM. MULYOTO, S.Sos, M.Si

NIP 19620307 198503 1 015 NIP 19600922 198503 1 008
19600922 198503 1 008

BARIS 29 HANYA AKAN MUNCUL KETIKA SEBAGAI CPNS DAN OTOMATIS

TERPOTONG 80 %, SEDANG KALAU STATUS KEPEGAWAIANNYA SEBAGAI PNS
MAKA OTOMATIS AKAN 100% dari hasil akhir perhitungan. Penentuan cpns dan pns
ada di SKP BULANAN
Versi 1.0
- Diupload 16 Februari 2016

Versi 1.1
- Diupload 20 Feb 2017

Versi 1.2
- Diupload 20 Feb 2017
- Perbaikan sheet SKP kolom tandatangan ditambah "NIP."
- Sheet catatan hukuman disiplin ditambah kolom ttd pejabat penilai