FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Sutarno Nama Sri Wishnu Wardoyo
2 NIP 19591012 199102 1 001 NIP 19790302 201001 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I ( III/d ) Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda ( II/a )
4 Jabatan Kasubag Administrasi dan Umum Jabatan Pengemudi
5 Unit Kerja Inspektorat Kab. Kebumen Unit Kerja Inspektorat Kab. Kebumen
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Memelihara dan memeriksa kendaraan dinas Roda 4 agar

kendaraan siap pakai dengan cara : mengecek bahan bakar,
olo rem, radiator dll ; memanaskan kendaraan dinas roda 4 ;
membersihkan kendaraan dinas roda 4 ;melaporkan kondisi
kendaraan dinas roda 4 apabila memerlukan perbaikan.

2 Mengemudikan kendaraan sesuai perintah atasan

3 Tugas Tambahan : Mengadministrasikan surat surat yang masuk
ke Bagian Evaluasi dan Pelaporan
4 Tugas Tambahan : Mengadministrasikan laporan Hasil
Pemeriksaan
5

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

Kebumen, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Sutarno Sri Wishnu Wardoyo

NIP 19591012 199102 1 001 NIP 19790302 201001 1 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
Memelihara dan memeriksa kendaraan
1 dinas Roda 4 agar kendaraan
2 siap pakai 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

dengan cara : mengecek bahan bakar,

olo rem, radiator dll ; memanaskan
1 kendaraan dinas roda 4 ; membersihkan 0.00 0.00 0.00 0 0.00 - 0 0 #DIV/0!
kendaraan dinas roda 4 ;melaporkan
kondisi kendaraan dinas roda 4 apabila
memerlukan perbaikan.
Mengemudikan kendaraan sesuai
2
perintah atasan
0.00 0.00 0.00 0 0.00 - 0 0 #DIV/0!

Tugas Tambahan : Mengadministrasikan

3 surat surat yang masuk ke Bagian 0.00 0.00 0.00 0 0.00 - 0 0 #DIV/0!
Evaluasi dan Pelaporan

Tugas Tambahan : Mengadministrasikan

4
laporan Hasil Pemeriksaan
0.00 0.00 0.00 0 0.00 - 0 0 #DIV/0!

5 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 - 0 0 #DIV/0!

6 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 - 0 0 #DIV/0!

7 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 - 0 0 #DIV/0!

8 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 - 0 0 #DIV/0!

9 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 - 0 0 #DIV/0!

10 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 - 0 0 #DIV/0!

11 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 - 0 0 #DIV/0!

12 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 - 0 0 #DIV/0!

13 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 - 0 0 #DIV/0!

14 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 - 0 0 #DIV/0!

15 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 - 0 0 #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS :

A Tugas Tambahan #DIV/0!

1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
Kreativitas
1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!

Nilai Capaian SKP

Jakarta, …. Januari 20…

Pejabat Penilai,

Sutarno
NIP 19591012 199102 1 001
IAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NILAI
CAPAIAN SKP

14

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Jakarta, …. Januari 20…

Pejabat Penilai,

Sutarno
NIP 19591012 199102 1 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA 8 REKOMENDASI

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a Nama Sri Wishnu Wardoyo
b NIP 19790302 201001 1 002
c Pangkat / Gol. Ruang Pengatur Muda ( II/a )
d Jabatan/Pekerjaan Pengemudi
e Unit Organisasi Inspektorat Kab. Kebumen

2 PEJABAT PENILAI
a Nama Sutarno
b NIP 19591012 199102 1 001
c Pangkat/Gol. Ruang Penata Tk.I ( III/d ) 9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014
d Jabatan/Pekerjaan Kasubag Administrasi dan Umum PEJABAT PENILAI
e Unit Organisasi Inspektorat Kab. Kebumen

3 ATASAN PEJABAT PENILAI Sutarno

a Nama NIP 19591012 199102 1 001
b NIP
c Pangkat/Gol. Ruang 10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2014
d Jabatan/Pekerjaan PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
e Unit Organisasi

Sri Wishnu Wardoyo 11. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2014

NIP 19790302 201001 1 002 ATASAN PEJABAT PENILAI

0
NIP
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN 4 Unsur yang Dinilai Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #DIV/0! #DIV/0!
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. kerjasama
6. Kepemimpinan 0
Jumlah 0
Nilai Rata-rata 0.00
Nilai Perilaku Kerja 0.00 0
Tanggal. ………………………….. #DIV/0!
NILAI PRESTASI KERJA
#DIV/0!

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN 5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal. …………………………
Hal yang perlu diingat :

AK
PER
JENJANG MINIMAL
TAHUN
6 TAHUN
Pertama 50 8.33
Muda 100 16.67
Madya 150 25.00