PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
JL. Raya Puputan – Niti Mandala Renon Denpasar 80235
Telp. (0361) 226119 – 226319 – 235105

Bali, 31 Maret 2021

Kepada
Nomor : 823/26424/GTK/Disdikpora Yth. 1 Koordinator Pengawas SMA. SMK
Sifat : Segera dan SLB
Lampiran : 3 (tiga) lembar 2 Ketua MKKS SMA, SMK
Hal : Penyampaian Dupak Negeri Kabupaten/Kota se Bali

di
Tempat

Dalam rangka penyampaian Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK)

Jabatan Fungsional Guru dan Pengawas Sekolah Tahun 2021, bersama ini kami
sampaikan sebagai berikut :

1. Berdasarkan kebijakan Pemerintah dalam masa darurat penyebaran Covid-19 untuk

membatasi aktivitas dan mengurangi interaksi dengan orang lain, maka
penyampaian berkas DUPAK dikoordinir oleh Kasubag TU/salah satu Guru pada
masing –masing sekolah.

2. Guru yang akan mengajukan DUPAK agar terlebih dahulu mengisi aplikasi E-
DUPAK untuk proses penyusunan DUPAK melalui link :
kepegawaian.disdikpora.baliprov.go.id/e–dupak dan menyertakan print out
aplikasi serta melengkapi berkas sesuai checklist terlampir.

3. Penyampaian berkas ke Sekretariat Tim Penilai Angka Kredit Dinas Pendidikan

Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Bali pada tanggal 5 s.d 27 April 2021. (jadwal
terlampir)

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP.19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Bali
2. Arsip
Lampiran 1 : Surat Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Bali
Nomor 823/26424/GTK/Disdikpora tanggal 31 Maret 2021.

JADWAL PENYAMPAIAN BERKAS DUPAK

No Hari/tanggal Uraian Keterangan

1 Senin, 5 April 2021 SMA Kabupaten Buleleng

2 Selasa, 6 April 2021
3 Rabu, 7 April 2021
4 Kamis, 8 April 2021
5 Jumat, 9 April 2021
6 Senin, 12 April 2021
7 Jumat, 16 April 2021
8 Senin, 19 April 2021
9 Selasa, 20 April 2021
10 Rabu, 21 April 2021
11 Kamis, 22 April 2021
12 Senin, 26 April 2021
13 Selasa, 27 April 2021
SMK/SLB Kabupaten Buleleng
SMA/SMK/SLB Kabupaten Jembrana
SMA Kabupaten Badung
SMK/SLB Kabupaten Badung
SMA Kota Denpasar
SMK/SLB Kota Denpasar
SMA/SMK/SLB Kabupaten Gianyar
SMA/SMK/SLB Kabupaten Tabanan
SMA/SMK/SLB Kabupaten Bangli
SMA/SMK/SLB Kabupaten Karangasem
SMA/SMK/SLB Kabupaten Klungkung
PNS Dpk dan Pengawas

Kepala Dinas,
Dr. KN.Boy Jayawibawa
NIP.19651130 199203 1 010
 CHEKLIST BERKAS DUPAK JABATAN FUNGSIONAL GURU

Nama : Kabupaten :

Sekolah : Masa penilaian :

NO BERKAS Ada Tidak Keterangan/JUMLAH
1 Pengantar Dari kepala Sekolah ( ASLI)
2 Lampiran DUPAK ( I – IV Asli rangkap 1)
3 PAK Terakhir ( Jika ada Pak tahunan FC rangkap 1)
4 PAK pada saat naik pangkat terakhir ( FC rangkap 1
) + PAK penyesuaian (jika ada)
5 SK pangkat terakhir ( FC rangkap 1)
6 SK jafung terakhir ( FC rangkap 1)
7 Ijasah + Transkip Nilai ( pendidikan Terakhir ) ( FC
rangkap 1)
8 Ijin Belajar / tugas Belajar ( FC rangkap 1)
9 SKP / Dp 3 Selama masa penilaian ( FC rangkap 1)
10 Laporan PKG ( FC rangkap 1)
11 SK pembagian tugas mengajar Selama Masa
penilaian DUPAK ( FC rangkap 1)
12 Sertifikat pengembangan Diri ( Asli Ditunjukan
pada saat pengajuan DUPAK ( FC rangkap 1)
13 Laporan pengembangan Diri ( FC rangkap 1)
14 Surat Tugas pengembangan Diri ( FC rangkap 1)
15 Publikasi Ilmiah ( ASLI Rangkap 1 )
16 Karya Inovatif ( ASLI Rangkap 1)
17 SK sebagai pengawas Ujian ( FC rangkap 1 )
18 Kartu Anggota Profesi ( FC rangkap 1)
19 SK Anggota/ Pengurus Profesi ( FC rangkap 1)
20 SK Anggota / Pengurus kepramukaan TK provinsi (
FC rangkap 1
21 SK Menjadi Tim penilai Angka Kredit ( FC rangkap
1)
22 Penghargaan / Tanda Jasa ( FC rangkap 1)
Catatan
Berkas yang di Foto Copy dilegalisir oleh :
1. Guru oleh kepala Sekolah
2. Kepala Sekolah oleh Pejabat Struktural Minimal Eselon IV
3. Ijasah dan Transkrip Nilai oleh lembaga Pendidikan yang mengeluarkan (TTD ASLI)
Nama Pemeriksa : Paraf pemeriksa :

Tanggal Periksa :
 CHECKLIST BERKAS DUPAK JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS SEKOLAH

Nama : Kabupaten :

Jenis Pengawas Sekolah : Masa Penilaian :

NO BERKAS Ada Tidak KETERANGAN/JUMLAH

1 Pengantar Usul Kadisdik Prov. Bali (ASLI)
2 Nomor DUPAK dari Disdik Prov. Bali
3 DUPAK/ Anak Lampiran II-B (ASLI rangkap 2)
4 Surat Pernyataan Telah Mengikuti Pendidikan / Lampiran III
5 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengawas Akademik
6 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan
7 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas
8 Konversi NIP (FC rangkap 1)
9 NUPTK(FC rangkap 1)
10 KARPEG (FC rangkap 1)
11 PAK Terakhir (FC rangkap 1)
12 PAK Pada Saat Naik Pangkat Terakhir (FC rangkap 1)
13 SK Pangkat Terakhir (FC rangkap 1)
14 SK Jafung Terakhir (FC rangkap 1)
15 Ijazah + Transkip Nilai (Pendidikan Terakhir) (FC rangkap 1)
16 Ijin Belajar / Tugas Belajar (FC rangkap 1)
17 SKP/DP3 Selama Masa Penilaian (Empat Tahun Terakhir) (FC
18 Sertifikat Mengikuti Pendidikan Dan Pelatihan Fungsional
19 Program Kepengawasan (ASLI rangkap 1)
20 Laporan Pelaksanaan Program Pengawasan (ASLI rangkap 1)
21 Evaluasi Hasil Pelaksanaan Program Pengawasan (ASLI
22 Program Pembimbingan dan Pelatihan Profesional Guru (ASLI
23 Pelaksanaan Program Pembimbingan dan Pelatihan
24 Pelaksanaan Pembinaan dan Pelatihan Dalam Menyusun
25 Evaluasi hasil Pembimbingan dan Pelatihan Profesional Guru
26 Pengembangan Profesi (ASLI rangkap 1):
27 Penunjang Tugas Pokok : Sertifikat / Surket, (Asli Ditunjukan
28 SK Anggota/ Pengurus Profesi (FC rangkap 1)
29 SK Menjadi Tim Penilai Angka Kredit (FC rangkap 1)
30 Penghargaan/Tanda Jasa (FC rangkap 1)
Catatan
Berkas yang di Foto Copy Dilegalisir Oleh :
1. Pejabat Struktural Minimal Eselon III Pada Bidang Ketenagaan
2. Ijasah dan Transkrip Nilai Oleh Lembaga Pendidikan yang Mengeluarkan (TTD ASLI)