IDENTITAS RESPONDEN

Kecamatan
1 Jenjang Sekolah
2 Nama Sekolah
3 NPSN
4 Nama Kepala Sekolah
5 Alamat Sekolah
6 Nama Responden
7 Jabatan Responden Kepala Sekolah / Operator / Guru
8 Nomor Telp / HP
Sinkronisasi DAPODIK terakhir
9
dilakukan pada Tanggal: ...
Sinkronisasi dilaksanakan 4
10 Ya / Tidak
semester terakhir berturut-turut
Apakah sekolah sudah mengisi
11 Sudah / Belum
Survey PTM?
Instrumen

Terdapat dua opsi yang tersedia. Pilihlah salah satu yang sesuai dengan kondisi yang
ada di Sekolah;
- Pilihan Pertama: Jika valid secara system dan sesuai dengan kondisi sekolah
- Pilihan Kedua: Jika valid secara system namun tidak/belum sesuai dengan kondisi

D. DATA SEKOLAH

Valid dan Sesuai Valid dan Tidak

Dengan Kondisi Sesuai Dengan
Sekolah Kondisi Sekolah
Nama Kepala Sekolah
Nomor Telepon Kepala Sekolah
Email Kepala Sekolah
Email Sekolah
Bentuk Pendidikan
Status Sekolah
Nama Sekolah
Isian kebersediaan menerima BOS
Isian akses internet
Isian sumber listrik
Isian kepemilikan tanah
Isian waktu penyelenggaraan sekolah
Isian SK pendirian sekolah
Isian tanggal SK pendirian sekolah
Isian SK izin operasional
Isian tanggal SK Izin operasional
Isian daya listrik
Isian sertifikat ISO

Keterangan Tambahan Yang Bisa di Berikan ...............................................................

E. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN *

Valid dan Sesuai Valid dan Tidak

Dengan Kondisi Sesuai Dengan
Sekolah Kondisi Sekolah
Data Identitas PTK
Data Pribadi PTK
Data Kepegawaian PTK
Sekolah induk PTK
Data Kontak (No Telepon/HP , email)
Sekolah melakukan pembaruan mata
pelajaran diampu untuk masingmasing guru
pada semester berjalan

Keterangan Tambahan Yang Bisa di Berikan ...............................................................

F. DATA SARANA DAN PRASARANA

Valid dan Sesuai Valid dan Tidak

Dengan Kondisi Sesuai Dengan
Sekolah Kondisi Sekolah
Data terkait tanah
Data terkait bangunan
Ketersediaan jumlah ruang kelas sesuai
dengan jumlah rombel
Luas ruangan sesuai standar nasional
Kondisi ruang kelas periodik di update tiap
semester
Ketersedian ruang kepala sekolah
Ketersediaan ruang guru
Ketersedian ruang tata usaha
Ketersedian perpustakaan
Ketersediaan laboratorium
Ketersediaan ruang praktek
Ketersediaan kamar mandi / WC
Ketersedian tempat ibadah
Ketersediaan tempatolahraga
Ketersedian gudang
Ketersediaan UKS
Ketersediaan ruang serbaguna
Ketersediaan air
Ketercukupan Air Bersih
Jumlah ketersediaan cuci tangan
Jumlah ketersedian jumlah WC
Ketersediaan Meja Guru
Ketersediaan Kursi Guru
Ketersediaan Meja Siswa
Ketersediaan Kursi Siswa
Ketersediaan PapanTulis
Ketersediaan Lambang Negara
Ketersediaan Lemari/ Penyimpanan
Ketersediaan tempat sampah
Ketersediaan jam dinding
Ketersediaan Socket Listrik
Ketersediaan Alat Peraga
Ketersediaan PapanPajang
Ketersediaan Rak Hasil Karya
Ketersediaan Kotak Kontak / kotak MCB
Listrik
Ketersediaan Jamban
Ketersediaan Gayung
Ketersediaan Bak
Ketersediaan Tempat sampah
Ketersediaan Sabun
Ketersediaan Alat Angkut Sekolah
Sekolah meng-update data periodik buku
Sekolah melakukan pembaruan data
periodik kerusakan sarana prasarana pada
semester berjalan

Keterangan Tambahan Yang Bisa di Berikan ...............................................................

G. DATA PESERTA DIDIK

Valid dan Sesuai Valid dan Tidak

Dengan Kondisi Sesuai Dengan
Sekolah Kondisi Sekolah
Data Nama Lengkap
Data NISN
Tanggal lahir dan usia peserta didik
Data KIP
Data ayah Kandung
Data Ibu Kandung
No Telepon Peserta Didik
Data Tinggi Badan
Data Berat Badan
Data Lingkar Kepala
Lintang dan bujur peserta didik
Email peserta didik
Anggota rombel peserta didik
Sekolah melakukan pembaruan data tinggi
badan, berat badan, dan lingkar kepala
peserta didik pada semester berjalan

Keterangan Tambahan Yang Bisa di Berikan ...............................................................

H. ROMBONGAN BELAJAR

Valid dan Sesuai Valid dan Tidak

Dengan Kondisi Sesuai Dengan
Sekolah Kondisi Sekolah
Rombongan belajar memiliki wali kelas (jenis
rombel reguler)
Rombongan belajar menggunakan ruang (jenis
rombel reguler)
Tingkat rombongan belajar terisi dengan benar
dan wajar
Anggotarombongan belajar (jenis rombel
reguler) terisi dengan benar dan wajar
Rombongan belajar memiliki JJM benar dan
wajar
Sekolah melakukan pembaharuan pembelajaran
pada masing-masing rombel pada semester
berjalan