Form model D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Soreang KM 17 Tlp.022-5897520, Fax. 022-5897521 Soreang 40911
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat, E-mail : kesehatan_bandungkab@yahoo.com
Website : Http : \\ www.kesehatan.bandungkab.go.id

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. RAYA SOREANG KM.17 (Komplek Pemkab) BANDUNG
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
PEMBUAT DAFTAR GAJI : SRI YULIATININGSIH.SE

I DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap
2 N I P *)2
3 Tempat / Tanggal Lahir
4 Pangkat / Golongan / Ruang
5 Jabatan
6 SK dari/Tanggal/Nomor
- terhitung mulai *)3
7 Jenis Kelamin
8 Agama / Kebangsaan
9 Alamat Lengkap
10 Jenis Kepegawaian
11 Status Kepegawaian
12 Digaji menurut PP. 11/2003 dengan
- SK dari/Tgl/Nomor *)4
- Gaji Pokok
- Terhitung mulai berlaku
13 Besarnya Penghasilan
14 Jabatan Struktural / Fungsional
15 Jumlah Keluarga tertanggung
16 Masa Kerja Golongan
17 Masa Kerja keseluruhan
: NELIS NURHAYATI
: 19670701 198803 2 006
: BANDUNG, 01 JUNI 1967
: PENATA TK I / III/ D
: BIDAN PENYELIA
: BUPATI /
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: Islam
: Jalan : .....................................................................
RT / RW : ......................................................................
Desa ( Kelurahan ) : .....................................................................
Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten : Bandung
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP dpb II/PNSP dpk I/PNSP
dpk I/PNSP dpk II/PNSD I/PNSD I dpb II/PNSD I dpk II/PNSD II/
PNS dpb Inst.lain (swasta)/PNS dpk Inst.lain (swasta) PNSD dpb
Pusat/PNSD dpk Pusat **)
: Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing / Cuti
Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan ( Pens Peg Negeri dpk Jabatan
semula )
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: ..........................................................................................................
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................

KETERANGAN :
*) 1. Instansi induk ialah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai ybs.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan/Ruang
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) dpb.I/II diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
dpk I/II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT.TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP

1

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ( YANG BELUM DEWASA )

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
- Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, belum m
- Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tid

STATUS
NO NAMA ANAK TEMPAT.TGL.LAHIR NAMA AYAH / IBU
ANAK
1

C. SPECIMEN PEGAWAI
Pas TANDA TANG
Photo
2x3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya be
berlaku dan bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
Mengetahui / mengesahkan
Kepala Kantor / Satuan Kerja,

NIP.
 ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
TGL KAWIN PENGHASILAN
KE : ISTRI/SUAMI

( YANG BELUM DEWASA )

masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

PUTUSAN
DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK
JENIS KELAMIN PENGADILAN
TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH
(Khusus anak angkat)

TANDA TANGAN PARAF

angan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Soreang,
Pegawai yang bersangkutan,

NIP.