Form model D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Soreang KM 17 Tlp.022-5897520, Fax. 022-5897521 Soreang 40911
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat, E-mail : kesehatan_bandungkab@yahoo.com
Website : Http : \\ www.kesehatan.bandungkab.go.id

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. RAYA SOREANG KM.17 (Komplek Pemkab) BANDUNG
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
PEMBUAT DAFTAR GAJI : BENDAHARA

I DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap :
2 N I P *)2 :
3 Tempat / Tanggal Lahir :
4 Pangkat / Golongan / Ruang :
5 Jabatan :
6 SK dari/Tanggal/Nomor :
- terhitung mulai *)3 :
7 Jenis Kelamin :
8 Agama / Kebangsaan :
9 Alamat Lengkap : Jalan :
RT / RW :
Desa ( Kelurahan ) :
Kecamatan :
Kabupaten :
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP dpb II/PNSP dpk I/PNSP
dpk I/PNSP dpk II/PNSD I/PNSD I dpb II/PNSD I dpk II/PNSD II/
PNS dpb Inst.lain (swasta)/PNS dpk Inst.lain (swasta) PNSD dpb
Pusat/PNSD dpk Pusat **)
11 Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing / Cuti
Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan ( Pens Peg Negeri dpk Jabatan
semula )
12 Digaji menurut PP. 11/2003 dengan
- SK dari/Tgl/Nomor *)4 :
- Gaji Pokok :
- Terhitung mulai berlaku :
13 Besarnya Penghasilan :
14 Jabatan Struktural / Fungsional :
15 Jumlah Keluarga tertanggung :
16 Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
17 Masa Kerja keseluruhan : Tahun Bulan

KETERANGAN :
*) 1. Instansi induk ialah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai ybs.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan/Ruang
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) dpb.I/II diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
dpk I/II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT.TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE : ISTRI/SUAMI
1

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ( YANG BELUM DEWASA )

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
- Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
- Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

PUTUSAN
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT.TGL.LAHIR NAMA AYAH / IBU PENGADILAN
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH
(Khusus anak angkat)
1

C. SPECIMEN PEGAWAI
Pas TANDA TANGAN PARAF
Photo
2x3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / mengesahkan Soreang, …... Januari 2023

KEPALA/BIDANG/SUB BAG/KASIE/PUSKESMAS ……… Pegawai yang bersangkutan,
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

NAMA KEPALA/BIDANG/SUB BAG/KASIE/PUSKESMAS….. NAMA PEGAWAI

NIP. NIP.