DEWAN PENGURUS CABANG

PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA

(INDONESIAN ORAL HEALTH THERAPIST ASSOCIATION)
KABUPATEN BANDUNG
_________________
Sekretariat : Kantor Dinas Kesehatan, Komplek Pemda Kabupaten Bandung
Jalan Raya Soreang KM 17 Kab. Bandung
bandungkabdpcptgmi@gmail.com
 DEWAN PENGURUS CABANG
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
(INDONESIAN ORAL HEALTH THERAPIST ASSOCIATION)
KABUPATEN BANDUNG
Sekretariat : Kantor Dinas Kesehatan, Komplek Pemda Kabupaten Bandung
Jalan Raya Soreang KM 17 Kab. Bandung
bandungkabdpcptgmi@gmail.com

REKOMENDASI IZIN PRAKTEK MANDIRI

No : 04/001/DPC.KAB. BANDUNG/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dewan Pengurus Cabang Terapis Gigi dan Mulut
Indonesia Kabupaten Bandung, dengan ini memberikan Rekomendasi untuk memperoleh Surat
Izin Praktek Mandiri Terapis Gigi dan Mulut yang ke 2 (dua) sesuai dengan Permenkes RI No.
20 Tahun 2016 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi Dan Mulut Pasal 6 Ayat
1, Kepada Sejawat :
Nama :
Alamat Rumah :
Nama Sarana :
Alamat Praktek :
Level Kompetensi :
NTA :
Hari Praktek :
Jam Praktek : Pagi :
Sore :
Berdasarkan :
1. Surat Keterangan Kesehatan dari dr. _________, dengan No. SIP. _____________________,
No. Surat, ________________Tanggal, _____________bahwa yang bersangkutan dalam
keadaan fisik dan mental Layak Praktek.
2. Hasil Pemeriksaan Sarana Praktek Mandiri pada tanggal, __________yang dibuktikan dengan
Dokumen Berita Acara Pemeriksaan Nomor. _______________________, yang dilaksanakan
oleh TIM Visitasi Organisasi Profesi.
3. Pada saat ini sejawat tersebut diatas memiliki moral dan etika yang baik untuk melakukan tugas
sesuai dengan kode etik profesi yang di buktikan dengan Surat Pernyataan Patuh Etik dari DPD
PTGMI Jawa Barat, dengan Nomor Surat. _________________, Tanggal, ___________
Dengan ketentuan Sebagai Berikut :
1. Mentaati Kode Etik Profesi dan perundang – undangan yang berlaku
2. Rekomendasi berlaku apabila tempat peraktek sesuai dengan alamat dalam rekomendasi SIP
Demikian Rekomendasi ini dibuat, agar dapatdipergunakan sebagaimana mestinya dan kami
ucapkan terima kasih atas perhatiannya.

Bandung,10 Oktober 2022

Dewan Pengurus Cabang PTGMI Kabupaten Bandung
Ketua Sekretaris

NTA : NTA :
 DEWAN PENGURUS CABANG
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
(INDONESIAN ORAL HEALTH THERAPIST ASSOCIATION)
KABUPATEN BANDUNG
Sekretariat : Kantor Dinas Kesehatan, Komplek Pemda Kabupaten Bandung
Jalan Raya Soreang KM 17 Kab. Bandung
bandungkabdpcptgmi@gmail.com