PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Supratman No.73, Cihapit, Kec. Bandung Wetan, Kota Bandung, Jawa
Barat 40114 Telp. 02224234793, Fax 02224234793
e – mail : dinkes@bandung.go.id

Bandung, 14 Juli 2023

Nomor : 15348-Dinkes/2023 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Para Kepala UPTD
Lampiran : 1 berkas Puskesmas di Lingkungan
Hal : Surat Edaran Kredensial Dinas Kesehatan Kota
Bandung

Di
Bandung

SURAT EDARAN

Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 Tahun 2019 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat mengamanatkan bahwa dokter
dan/atau dokter layanan primer, dokter gigi, dan tenaga kesehatan lain
dalam memberikan pelayanan kesehatan harus memiliki
kewenangan yang diperoleh melalui kredensial. Kredensial tersebut
bertujuan memastikan agar setiap pelayanan kesehatan dilakukan oleh
tenaga yang kompeten sehingga mutu pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada keselamatan pasien dan masyarakat di Puskesmas
lebih terjamin dan terlindungi.

Berkaitan dengan hal tersebut perlu kami sampaikan beberapa

hal sebagai berikut :

1. Setiap Puskesmas mengajukan permohonan kredensial Tenaga

Kesehatan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung dan
mengisi link Pendaftaran Kredensialing Tenaga Kesehatan
(Kresna) beserta dokumen kelengkapannya
https://bit.ly/Kresna2023
2. Tim Kredensial Dinas Kesehatan akan menjadwalkan pelaksanaan
kredensial
3. Anggaran pelaksanaan Kredensial dianggarkan oleh Puskesmas
Pengusul
4. Puskesmas mengirimkan dokumen kelengkapan kredensial ke
seksi SDMK (Narahubung sdri. Pristy) berupa:
a. Formulir kredensial yang sudah diisi sendiri (self
assessment)
b. Dokumen kelengkapan yang terdiri atas:
1) Daftar riwayat hidup;
2) Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;
3) Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku;
4) Sertifikat uji kompetensi jabatan fungsional kesehatan;
5) bagi pejabat fungsional kesehatan yang telah mengikuti
uji kompetensi jabatan fungsional kesehatan ;
6) Sertifikat pelatihan/workshop/pengembangan kompetensi

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Badan Siber dan Sandi Negara
 lainnya (lima tahun terakhir);
7) Surat keterangan sehat dari fasilitas pelayanan
Kesehatan;
8) Pas foto terbaru ukuran 4x6 (2 lembar).
c. Bukti verifikasi dan validasi Kepala Puskesmas terhada
usulan kewenangan klinis
d. Dokumen Porto Folio masing-masing tenaga kesehatan
beserta dokumen pendukungnya
5. Peserta yang tidak lolos Portofolio akan dilakukan uji praktek/
observasi/lisan/tertulis sesuai dengan poin kewenangan klinis
yang belum terpenuhi.
6. Peserta Kredensialing yang dinyatakan tidak kompeten dapat
direkomendasikan untuk mengikuti Pelatihan,pembekalan atau
magang sesuai dengan ketentuan yang ditentukan.
7. Puskesmas menganggarkan pembiayaan untuk training/ pelatihan
tenaga Kesehatan yang dinyatakan tidak kompeten sesuai
rekomendasi dari tim kredensial diluar kegiatan pelatihan yang
sudah direncanakan di seksi SDMK.
8. Kepala Dinas Kesehatan menetapkan kewenangan klinis tenaga
Kesehatan dan menerbitkan Sertifikat Kredensial.
9. Kepala Puskesmas membuat surat penugasan klinis apabila
kesimpulan rekomendasi kewenangan klinisnya adalah
direkomendasikan atau direkomendasikan dengan catatan.
10. Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas menjalani
kredensial secara berkala paling sedikit 5 (lima) tahun sekali.
Penyelenggaraan kredensial dan rekredensial bagi dokter, dokter
gigi, perawat dan bidan baik ASN maupun Non ASN.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN,

ä

Tembusan:
Yth. 1. Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan;
2. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan;
3. Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat;
4. Ka. Sub Bag. Umum dan Kepegawaian.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Badan Siber dan Sandi Negara
 Lampiran
Tanggal : 14 Juli 2023
Nomor : 15348-Dinkes/2023

DAFTAR LAMPIRAN

I. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan Nama

tenaga kesehatan :
NIP :

Jabatan :

Jenis usulan : kredensial / rekredensial*

TIDAK ADA
SEDANG PROSES VERIFIKASI VALIDASI

Tuliskan V (Valid)/
TV (Tidak Valid)/
Informasi lain jika
Nomor perlu
Surat/
Tangg
No. MATERI Tangg Sertifikat
al
al / Kartu
Dikelua
r kan Berakhi
r

1. Daftar riwayat hidup

2. STR

3. SIP

4. Sertifikat uji
kompetensi jabfung

5. Surat keterangan
sehat

6. Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain

a.

b.

c.

Kepala Puskesmas ….......

(nama Puskesmas) ttd

(Nama lengkap) NIP

………………………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Badan Siber dan Sandi Negara
 B. C O N TO H D A FTA R R I W A Y A T H I D U P

D A FTA R R I W A YAT H ID U P

I. DATA PRIBADI
Nam a : .. .. .. .. .. . .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. . . . .. .. .. .. ... .. .. .. ... . ... .
T a m p a t d a n T a n g g a l L a h ir : .. .. .. .. .. . .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. . . . .. .. .. .. ... .. .. .. ... . ... .
J e n is K e la m in : .. .. .. .. .. . .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. . . . .. .. .. .. ... .. .. .. ... . ... .
A la m a t : .. .. .. .. .. . .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. . . . .. .. .. .. ... .. .. .. ... . ... .
N o m o r T e le p o n / P o n s e l : .. .. .. .. .. . .. .. .. ... .. .. .. .. . .. .. . . . .. .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... . . . . . . ... .. .. .. ... .. .. .. ... . ... .
A l a m a t E m a il : .. .. .. .. .. . .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. . . . .. .. .. .. ... .. .. .. ... . ... .
S t a t u s K e p e g a w a ia n : ASN / Non ASN*
J e n ja n g J a b a ta n : ( d iis i b a g i A S N y a n g b e r s a t u s s e b a g a i
p e j a b a t f u n g s io n a l)
K a t e g o r i K e te r a m p ila n : T e r a m p il / M a h ir / P e n y e lia *
K a t e g o r i K e a h lia n : P e rta m a / M u d a / M a d y a / U ta m a *
K e t e r a n g a n : * ) c o r e t y a n g t id a k p e r lu

II. R I W A YA T PEN D I D I K A N
1 . .............................................. ......................... ................................
2 . .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. . . . .. .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... . . . . .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... ... .. .. ... .. .
3 . .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. . . . .. .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... . . . . .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... ... .. .. ... .. .
4 . .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. . . . .. .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... . . . . .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... ... .. .. ... .. .

III. P EN G A LA M A N K ER J A
1 . .......................................................................................................
2 . .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. . . . .. .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... . . . . .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... ... .. .. ... .. .
3 . .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. . . . .. .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... . . . . .. ... .. . . .. ... .. .. .. ... .. .. .. .. . . .. .. .. ... .. .
4 . .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. . . . .. .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... . . . . .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... ... .. .. ... .. .

I. PEN GEM BAN G AN KO M PETEN SI D ALAM 5 (LIM A) TAH UN TERAKH I R

1. .............................................................. ......................... ... .............
2. .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. . . . .. .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... . . . . .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... ... .. .. ... .. .
3. .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. . . . .. .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... . . . . .. ... .. .. .. ... .. .. .. .. . . . .. .. ... ... .. .. ... .. .
4. .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. . . . .. .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... . . . . .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... ... .. .. ... .. .

D e m ik ia n d a f t a r r iw a y a t h id u p in i s a y a b u a t d e n g a n s e b e n a r - b e n a r n y a .

(te m p a t d a n ta n g g a l p e m b u a ta n )
H orm a t sa ya ,

(ttd )

( n a m a le n g k a p d a n g e la r

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Badan Siber dan Sandi Negara
 ASESMEN MANDIRI

KREDENSIALING

NAMA NAKES :

PROFESI :

JENJANG :

Dapatkah saya melakukan ini :

no Kewengan Klinis/Tindakan K BK Bukti

K : Kompeten

BK : Belum Kompeten

Nama Nakes Tanggal Tanda Tangan

Nama Verifikator Tanggal Tanda Tangan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Badan Siber dan Sandi Negara
 PORTOFOLIO

Dokumen Portofolio Valid Asli Terkini Memadai

Kewenangan Klinis /Tindakan

Elemen 1 :

Elemen 2 :

Elemen 3 :

Dst

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Badan Siber dan Sandi Negara
 Rekomendasi Asesor Nakes telah memenuhi pencapaian seluruh kriteria unjuk kerja, direkomendasikan KOMPETEN

Nakes BELUM memenuhi pencapaian seluruh kriteria unjuk kerja, direkomendasikan UJI DEMONTRASI
pada Elemen nomor :

NAKES TIM PENILAI

NAMA

TANDA TANGAN

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Badan Siber dan Sandi Negara
 A. CONTOH SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL

KOP SURAT

Nomor : ……………(nomor surat) … (tanggalsurat)

Lampiran : …………………. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Hal : Permohonan kredensial Bandung
Jalan … (alamat)
… (nama kota)

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial

tenaga kesehatan di lingkup wilayah Dinas Kesehatan Kota
Bandung periode … (nama bulan dan tahun pelaksanaan
kredensial sesuai jadwal), bersama ini kami sampaikan
permohonan kredensial tenaga kesehatan di Puskesmas … (nama
Puskesmas) sebagaimana terlampir. Kami lampirkan juga
dokumen persyaratan berupa formulir kredensial dan dokumen
Kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas …
(nama Puskesmas)

Ttd

(Nama lengkap)
NIP …………………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Badan Siber dan Sandi Negara
 Lampiran surat
Nomor .................................................
Tanggal ...............................................

I. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau

rekredensial

N Nama Lengkap NIP Jabatan Permohonan

o Kredensial/Rekredensia
l

Kepala Puskesmas….......
(nama Puskesmas)

Ttd

(Nama lengkap)
NIP ……………………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Badan Siber dan Sandi Negara
 A. CONTOH FORMAT DATA STR, SIP dan UJIKOM

DATA STR, SIP, dan UJIKOM

Nama Puskesmas :

Nama Tenaga Jabatan Masa Masa No Sertifikat Masa

No No STR No SIP
Kesehatan Fungsional Berlaku Berlaku Ujikom Berlaku

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Badan Siber dan Sandi Negara
 B. CONTOH FORMAT DATA PELATIHAN

DATA PELATIHAN

Nama Puskesmas :

No Nama Tenaga Kesehatan Nama Pelatihan No Sertifikat Tanggal Penyelenggara

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Badan Siber dan Sandi Negara