PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Kutamaya No.21, Kotakulon, Sumedang Sel., Kabupaten Sumedang, Jawa Barat,
No.Tlp: (0261) 202377,
Website : dinkes.sumedangkab.go.id E-mail : dinkes@sumedangkab.go.id , 45311

Sumedang, 2 Maret 2023

Nomor : B /1329/KP.15.08/III/2023
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pengusulan Kandidat Calon Tenaga
Kesehatan Teladan Tahun 2023

Kepada Yth :
Kepala UPTD Puskesmas
se-Kabupaten Sumedang
di
Tempat

Menindaklanjuti surat dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,

Nomor : KP.04.04/F/254/2023 tanggal 15 Februari 2023, hal : Pemberitahuan
Pemberian Penghargaan Tingkat Nasional bagi Tenaga Kesehatan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tahun 2023, maka kami memohon agar saudara
melaksanakan tahapan kegiatan sesuai isi surat tersebut diantaranya :
1. Membentuk Panitia Pemilihan Tenaga Kesehatan Teladan.
2. Panitia yang sudah dibentuk melakukan seleksi.
3. Menetapkan tenaga kesehatan teladan terpilih dari 9 jenis profesi (dokter,
dokter gigi, perawat, bidan, farmasi, kesmas, gizi, kesling dan ATLM).
4. Mengirimkan usulan tenaga kesehatan teladan terpilih yang sudah
ditetapkan ke Dinas Kesehatan melalui Seksi SDMK pada Bidang SDK
melalui surat usulan panitia paling lambat tanggal 20 maret 2023.
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi sdri. Neneng Elfa
(085795548615).
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

DADANG SULAEMAN, S.Sos. M.Kes

NIP. 197011261993031006

Kepala Dinas Kesehatan

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OTKZMJC0
 KETENTUAN DALAM PEMBERIAN PENGHARGAAN BAGI TENAGA
KESEHATANTELADAN DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2023

1. Kualifikasi Tenaga :
a. Kualifikasi tenaga Kesehatan di Puskesmas meliputi : dokter. dokter gigi,
apoteker, perawat, bidan, Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku,
Tenaga Sanitasi Lingkungan, dan tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik,
Nutrisionis
b. Kualifikasi Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah meliputi: dokter,
dokter spesialis, dokter gigi spesialis, dokter pendidik klinis, perawat, bidan,
apoteker, tenaga kesehatan masyarakat, tenaga sanitasi lingkungan, tenaga
gizi, fisioterapi, radiografer dan tenaga rekam medis
2. Persyaratan bagi tenaga kesehatan dan SDM penunjang yang dapat diajukan
untuk menerima penghargaan adalah sebagai berikut :
a. Persyaratan Umum :

No Persyaratan Umum Dokumen Pendukung

1 Aparatur Sipil Negara (ASN) / Non Surat Keputusan
ASN Pengangkatan tahun pertama
dan tahun terakhir
2 Memiliki Surat Tanda Registrasi Surat Tanda Registrasi
(STR) yang masih berlaku sesuai
dengan profesinya
3 Memiliki pengalaman kerja pada Surat Keterangan
fasyankes pengusul paling sedikit Pengalaman Kerja dari
selama 2 (dua) tahun pimpinan fasyankes pengusul

4 Sehat jasmani dan rohani Surat Keterangan Sehat dari

fasyankes milik pemerintah
5 Tidak merokok Surat Pernyataan Tidak
Merokok di atas materai Rp.
10.000 dan diketahui oleh
pimpinan fasyankes
6 Belum pernah terpilih sebagai Surat Pernyataan dari
penerima penghargaan tenaga Pimpinan Fasyankes
kesehatan teladan atau menjadi
peserta pemilihan tenaga
kesehatan teladan tingkat
Provinsi/Nasional dalam kurun
waktu lebih dari 5 (lima) tahun
7 Khusus bagi dokter pendidik klinis Nomor Induk Dosen Nasional
memiliki Nomor Induk Dosen (NIDN) yang dilegalisir oleh
Nasional (NIDN) pimpinan fasyankes pengusul
8 Mengikuti pelatihan bidang Fotocopy Sertifikat Pelatihan
kesehatan dalam kurun waktu 3 yang dillegalisir oleh bagian
(tiga) tahun terakhir (jika ada) kepegawaian fasyankes
pengusul
 b. Persyaratan Khusus
• Aspek Penilaian Kinerja

No Persyaratan Khusus Nakes Puskesmas Nakes RS

1 Tenaga Kesehatan sebagai pemberi pelayanan Kesehatan primer di Puskesmas
a. Penyelenggara upaya kesehatan
✓
masyarakat
b. Penyelenggara upaya kesehatan
✓
perorangan
2 Tenaga Kesehatan sebagai pemberi pelayanan kesehatan rujukan
a. Penyelenggara upaya kesehatan
✓
perorangan
b. Penyelenggaran Pelayanan medis yang
melibatkan mahasiswa kedokteran ✓ (khusus
S1/PPDS/(SP-1) / Program sub spesialis Dokdiknis)
(SP-2)
3 Tenaga Kesehatan yang ber AKHLAK
a. Berorentasi pelayanan
b. Akuntable
c. Kompeten
✓ ✓
d. Harmonis
e. Loyal
f. Adaftif
g. Kolaboratif
4 Tenaga Kesehatan yang professional
a. Keikutsertaan dalam bidang ✓ ✓
keilmuan
b. Terlibat dalam organisasi profesi
5 Tenaga kesehatan sebagai anggota
masyarakat
a. Kepribadian memberi contoh ✓ ✓
b. Peran serta dalam masyarakat
sesuai tugas dan fungsi profesi
yang diemban

• Aspek penilaian inovasi yang dilakukan dalam memberikan pelayanan

kesehatan sesuai dengan keprofesioannya dibidang kesehatan
• Aspek penilaian penguasaan kebijakan kesehatan
• Aspek penilaian lainnya
3. Pelaksanaan pemilihan di Tingkat Provinsi Jawa Barat dilaksanakan melalui
tahapan sebagai berikut :
• Tahap ke satu : Seleksi Administrasi
• Tahap ke dua : Penilaian makalah
• Tahap ke tiga : Uji wawancara dan presentasi makalah bagi tenaga kesehatan
yang masuk nominasi 5 besar untuk tiap jenis tenaga kesehatan, dilaksanakan
secara luring.
4. Tema makalah “Tenaga Kesehatan Bangga Melayani Bangsa”
5. Biaya seleksi pemberian penghargaan bagi tenaga kesehatan dan SDM
Penunjang dari tingkat fasyankes sampai tingkat Kabupaten/Kota dibebankan
kepada pemerintah Kabupaten/Kota;
6. Bagi tenaga kesehatan yang terpilih di tingkat Provinsi akan diikutsertakan pada
pemilihan di tingkat Pusat dan bagi peserta yang telah terpilih di tingkat Pusat
akan diundang untuk mengikuti acara pemberian penghargaan dari Menteri
Kesehatan dan turut berpartisipasi dalam peringatan Hari Ulang Tahun
Kemerdekaan RI ke-78 pada bulan Agustus 2023, dan mengikuti acara
pemberian penghargaan dari Gubernur Jawa Barat dalam peringkata Hari
Kesehatan Nasional pada bulan November 2023.
7. Semua peserta pemilihan tenaga kesehatan teladan usulan fasyankes wajib
mengisi data melalui pranala
https://bit.ly/FORMTENAGAKESEHATANTELADAN2023
8. Bagi calon peserta yang telah terpilih menjadi pemenang tingkat Kabupaten/Kota
dan diusulkan sebagai calon peserta Pemilihan Tenaga Kesehatan Teladan
Tingkat Provinsi Jawa Barat dapat mengisi data melalui pranala
https://bit.ly/AdministrasiPemilihanNakesdan2023
LAMPIRAN II SURAT DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR : 5168 / KS.01.01/SDK
TANGGAL : 8 Maret 2023
HAL : Pemberian Penghargaan Tenaga Kesehatan Teladan Tahun 2023

BIODATA
Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

NIP/ NIK :

Pangkat/ Golongan :

Nama Instantsi Tempat Kerja :

Alamat Rumah :

Riwayat Pendidikan :

Riwayat Pekerjaan :

Masa Kerja :

Judul Inovasi :