DAERAH / UNIT Model : Bend 29

DINAS KESEHATAN SUMEDANG Nomor :

eFarmasi Kabupaten Sumedang

BUKTI BARANG DARI DAERAH /UNIT DINAS KESEHATAN
SUMEDANG
KEPADA DAERAH/UNIT PUSKESMAS SUKAGALIH ( BIDANG PENGENDALIAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT (P2P) )

Tanggal JUMLAH BARANG

Penyerahan Barang
Diterima JUMLAH
Barang NAMA OBAT SATUAN Tgl Expire KETERANGAN
dari ANGKA HURUF HARGA
Menurut Gudang
Permintaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

IFK FDC I Paket 0 0

OAT KDT DOSIS

KIT 0 0
HARIAN

JUMLAH 0

Daerah/Unit Dibuat di Sumedang Tgl :

Sumedang Tgl
Yang Menerima Rangkap 2 (dua)
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang

Tanda Tangan
: ……………………………… Tanda Tangan : …………………………………
Nama : RURI MASRUROH., AMD.,FARM Nama : MAMAN SULAEMAN
NIP : 1992010120201220006 Nip : 3211051109760001
Pangkat/Gol: Pangkat/Gol : PENGATUR/ II C
 MENGETAHUI
PENGGUNA BARANG
DINAS KESEHATAN SUMEDANG

Tanda Tangan : …………………………………………………

Nama : Apt. RITA JUWITA, S.Farm.
NIP : 19851115 200902 2 00
Pangkat/Gol : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Sumedang