FORMULIR VERIFIKASI DAN PENILAIANKELAYAKAN REGISTRASI

PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Cisauk

Alamat : Jl. Raya Lapan Cisauk
Desa/Kelurahan : Sampora
Kecamatan : Cisauk
Kabupaten : Tangerang
Provinsi : Banten

N Hasil
Dokumen Verifikasi
o Verifikasi
1 Surat permohonan Adanya kesesuaian nama puskesmas Sesuai
rekomendasi registrasi dalam surat permohonan rekomendasi
puskesmas dari dinas dengan yang terdapat dalam dokumen data
kesehatan kabupaten/kota dukung
kepada kepala dinas
kesehatan provinsi
2 Fotokopi izin Puskesmas a. Adanya izin puskesmas untuk Sesuai
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh Kepala
Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang No :
445.5/T/Kep.11/IPKM/DPMPTSP/2018
tentang Izin Penyelenggaraan UPTD
Puskesmas Cisauk
b. Nama puskesmas yang tercantum dalam Sesuai
ijin sama dengan nama yang tercantum
dalam surat permohonan registrasi
3 Surat keputusan a. Adanya SK Bupati Tangerang No : Sesuai
bupati/walikota terkait 441.8/Kep.267 – Huk /2016 tanggal 8
jenis puskesmas April 2016 tentang Penetapan Kategori
berdasarkan karakteristik Puskesmas di Kabupaten Tangerang
wilayah kerjanya dan dengan Kategori Wilayah Kerja
kemampuan (Kawasan Perkotaan) dan berdasarkan
penyelenggaraan Kemampuan Penyelenggaraan (Non
pelayanan Rawat Inap)
b. Kategori tersebut sesuai dengan yang Sesuai
tercantum dalam dalam profil
puskesmas
4 Profil Puskesmas a. Adanya profil puskesmas yang berisi
sekurang-kurangnya informasi :
1. Gambaran wilayah kerja seperti nama Sesuai
dan jumlah desa/kelurahan,
demografi dan informasi lainnya
2. Derajat kesehatan seperti jumlah Sesuai
kematian dan kesakitan akibat
masalah kesehatan yang menjadi
perhatian utama status gizi dan
informasi lainnya
3. Upaya kesehatan seperti keluaran Sesuai
hasil kegiatan program UKM dan UKP
berdasarkan wilayah kerja dan
informasi lainnya
4. Sumberdaya kesehatan seperti Sesuai
sumberdaya manusia, kondisi sarana
dan prasarana, keuangan dan
informasi lainnya
 b. Terpenuhinya jumlah tenaga minimal di
puskesmas berdasarkan data di profil
puskesmas :

1.
Untuk kawasan perkotaan : Sesuai
Puskesmas Non Rawat Inap
Standar 20 orang hasil verifikasi 61
Orang;
c. Pemenuhan jenis tenaga kesehatan di Sesuai
puskesmas untuk minimal 9 jenis tenaga
kesehatan yaitu : dokter (3 Orang),
dokter gigi (3 Orang), keperawatan (6
Orang), bidan (18 Orang), kesehatan
masyarakat (2 Orang, gizi (2 Orang),
kesehatan lingkungan (2 Orang),
kefarmasian (3 Orang), analisis
kesehatan ( 1 Orang).
5 Laporan kegiatan a. Adanya data pencapaian kegiatan Sesuai
puskesmas sekurang- UKM (esensial dan pengembangan)
kurangnya 3 (tiga) bulan dan UKP bulan (Mei, Juni, Juli tahun
terakhir 2022)
b. Adanya data pencapaian seluruh Sesuai
kegiatan UKM esensial (pelayanan
promosi kesehatan, pelayanan
kesehatan lingkungan, pelayanan
KIA dan KB, pelayanan gizi dan
pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit)
KESIMPULAN : DIREKOMENDASIKAN

Serang, September 2022

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten

Dr. dr. Hj. Ati Pramudji Hastuti, MARS

Pembina Utama Madya
NIP. 19730815 201312 2 005
 STANDAR KETENAGAAN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Cisauk

Alamat : Jl. Raya Lapan Cisauk
Desa/Kelurahan : Sampora
Kecamatan : Cisauk
Kabupaten : Tangerang
Provinsi : Banten

Permenkes 43
No Jenis Tenaga Verifikasi Keterangan
tahun 2019
dr. Lidia Arita
1 Dokter 1 3 dr. Isna Hulliyaah
dr. Hanifah
drg. Nisa Milati Biyantini
2 Dokter Gigi 1 3 drg. Tiara Ayu Nurjanah
drg. Kusningdiyah R.W.
Siti Zahrah Tuakia
Nur Afrianty Mala
Titin Juli Purwanti
3 Perawat 5 6
Ice Dianasari Davisa
Pristiana Wahyuningsih
Nita Daniati
Yatmini
Eka Ria Rahmawati
Evandora
Evie Yuliati Wulandani
Pevi Winimelati
Fani Febriani
Eka Kusuma Ningrum
Siti Nurkomalasari
Ernita Aryanti
4 Bidan 4 18
Annisa Vita Widjaya
Hartining Puji Rahayu
Niken Pratiwi
Annisa Pratiwi
Intan Fadhilah
Eka Damayanti
Suciati Sulistyo Putri
Irma Fauziah Rahma
Diah Ayuk Anjarningsih
Tenaga Promosi Lina Rostiana
5 Kesehatan dan ilmu 2 2
prilaku Evi Widiastuti
Tenaga sanitasi Wiwi Fitrianingdiah
6 1 2
lingkungan Dimas Gulang Muridho
Heliya
7 Nutrisionis 1 2
Nurul Widya Islamiyah Irsan
8 Tenaga Apoteker dan 1 4 Amalia Nur Khasanah
 Permenkes 43
No Jenis Tenaga Verifikasi Keterangan
tahun 2019
Santy Nency Sibuea
tenaga teknis
Kamilia Qudsiani
kefarmasian
Dian Susanti
Ahli Teknologi
9 1 0
Laboratorium Medik
Tenaga Sistem
10 1 1 Marwiaji
Informasi Kesehatan
Tenaga administrasi
11 1 1 Adi Suwandaru
keuangan
Deffie Komalig
12 Tenaga ketatausahaan 1 2
TB Makmun
Farriz Fadillah
Predy Irawan
Yengki Walini Hartono
Eka Kurniawan
Robi
Mahmudin
Arozatulo Zega
Rahmadiah Juniati
13 perkarya 2 16 Sulaeman
Muhamad Fahnur Rizal
Nanda Intan Sari
Dwi Cahyono
Junaedi Bin Atma
Eni Suhartini
Angga Supriatna
Sri Veronicha Juliani
Tambunan

Yang melakukan verifikasi dan penilaian kelayakan registrasi UPTD

Puskesmas Cisauk Kabupaten Tangerang :

1. Hasrin Harahap, SKM, MH ........................................

2. Rini Setianingsih, S.Kep, Ners ...................................

Mengetahui

Kepala Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten

Tangerang

dr. Lidia Arita dr. Shelmi Johan