PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK UTARA
DENGAN
PRAKTEK MANDIRI BIDAN NENENG MUMUN MUNIROH
SST. Bd
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
BAGI MASYARAKAT DIWILAYAH KECAMATAN
KOTABARU
KABUPATEN KARAWANG

Nomor : 445 / …/1/PKM-CKU/11/2023

Nomor : ……………………….

PERJANJIAN KERJASAMA ini berikut semua lampiran dibuat dan

ditandatangani di KARAWANG pada hari senin tanggal 13 bulan Pebruari
tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga oleh dan antara :

1. Dr. Hj. Nenden Marlina, sebagai Kepala UPTD Puskesmas

Cikampek Utara Kecamatan Kotabaru Kabupaten Karawang,
bertindak untuk dan atas nama serta secara sah UPTD Puskesmas
Cikampek Utara Kecamatan Kotabaru Kabupaten Karawang yang
beralamat di Jl. Lapang Wirasaba no 6 Desa Cikampek Utara
Kecamatan Kotabaru, Kabupaten Karawang. (selanjutnya disebut
“PIHAK KESATU”), dan

2. Hj,Neneng Mumun M SST.Bd,selaku Bidan Penanggungjawab

Praktik Mandiri Bidan Neneng Mumun Muniroh . Yang beralamat
Jn. Kampung Baru Timur Rt02/08 Desa Cikampek Utara Kecamatan
Kotabaru, Kabupaten Karawang (selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”).

Untuk selanjutnya “PIHAK SATU” dan “PIHAK DUA” secara individu

disebut sebagai “PIHAK” dan secara bersama-sama atau lebih dari satu
orang disebut sebagai “PARA PIHAK”.
 MENGINGATKAN BAHWA :

A. UPTD Puskesmas DTP Cikampek Utara Kecamatan Kotabaru,

Kabupaten Karawang menyelenggarakan Kegiatan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) dan Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) diwilayah kerja UPTD Puskesmas Cikampek Utara dan
memastikan penyelenggaraan kesehatan pada seluruh jejaring
mengikuti peraturan dan ketentuan yang berlaku.

B. Undang-Undang no. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan, pada

Bab II Pasal 04 yang berbunyi : Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah bertanggungjawab terhadap :
1) Pengaturan, pembinaan, pengawasan dan peningkatan mutu
Tenaga Kesehatan.
2) Perencanaan, pengadaan dan pendayagunaan tenaga kesehatan
sesuai dengan kebutuhan.
3) Perlindungan kepada Tenaga Kesehatan dalam menjalankan
praktik.

C. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 2014 tentang Sistem

Informasi Kesehatan Pasal 08 yang berbunyi :
Informasi Kesehatan terdiri dari :
1) Informasi upaya kesehatan.
2) Informasi penelitian dan pengembangan kesehatan.
3) Informasi pembiayaan kesehatan.
4) Informasi sumber daya manusia dalam bidang kesehatan.
5) Informasi sediaan farmasi, alat kesehatan dan makanan.
6) Informasi manajemen dan regulasi kesehatan.

D. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun

2014 tentang Unit Transfusi Darah, Bank Darah, Rumah Sakit dan
Jejaring Pelayanan Transfusi Darah.

E. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun

2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

F. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 97 Tahun

2014 tentang Pelayanan Kesehatan Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan
Kontrasepsi, Serta Pelayanan Kesehatan Seksual.
G. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 92 Tahun
2015 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Kerjasama
antara Puskesmas, Rumah Sakit Dalam Menurunkan Angka
Kematian Ibu.

H. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47 Tahun

2018 tentang Layanan Kegawatdaruratan dalam Meningkatkan Mutu
Pelayanan Dalam Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu
(SPGDT).

I. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 01 Tahun

2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas (SIMPUS).

J. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 01 Tahun

2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP).

K. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2021 tentang Pembentukan dan

Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Karawang.

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan
kwajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut :

1. Hak PIHAK KESATU

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA.
b. Memberikan informasi/update tentang kunjungan dan regulasi
Puskesmas yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan.
c. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya
Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi
lain tentang pelayanan terhadap pasien (termasuk melihat
rekam medis untuk kepentingan pasien) yang dianggap perlu
atas seijin pasien oleh PIHAK KESATU.
d. Menerima konsultasi dari PIHAK KEDUA terkait dengan hasil
pelayanan dan/atau pengabdian masyarakat.
e. Menerima laporan pelayanan kesehatan setiap bulan yang
mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan pasien, jumlah
rujukan, dan diagnosa sebagai Pelaporan Rawat Jalan Tingkat
Pertama (RJTP) dan Laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat
 Pertama (RITP) dan/atau laporan lain yang berkaitan dengan
penyelenggaraan kesehatan dari PIHAK KEDUA pada tanggal
25 setiap bulan.
f. Mengakhiri perjanjian kerjasama (tidak melanjutkan) apabila
PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran dalam memberikan
pelayanan kesehatan dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di perjanjian kerjasama yang telah disepakati.

2. Kewajiban PIHAK KESATU

a. Menyediakan format pencatatan dan pelaporan bulanan kepada
PIHAK KEDUA.
b. Memberikan pembinaan terhadap PIHAK KEDUA yang
berkaitan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
c. Memberikan informasi dan sosialisasi terkait peraturan baru
dan/atau perubahan peraturan terkait penyelenggaraan
pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan informasi dan/atau sosialisasi terkait
penyelenggaraan pelayanan kesehatan oleh PIHAK KESATU.
b. Memperoleh format pencatatan dan pelaporan bulanan oleh
PIHAK KESATU.
c. Membuat dan/atau memiliki akses rujukan Sijari Emas dan/atau
Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT)

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan baik
sesuai Panduan Praktik Klinik (PKK) dan Standar Kompetensi
Dokter Indonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan dan Panduan Praktik Klinik (PKK) bagi organisasi
profesi.
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien lain dalam
kondisi kegawatdaruratan medis.
c. Melakukan stabilisasi pada pasien pra-rujukan.
d. Memberikan data dan informasi Sumber Daya Manusia dan
Sarana Prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain-lain
tentang pelayanan kepada PIHAK KESATU (termasuk melihat
rekam medis untuk kepentingan kesehatan pasien) yang
dianggap perlu oleh PIHAK KESATU.
e. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAK
KESATU yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan
pasien, jumlah rujukan serta pelayanan lainnya dalam
penyelenggaraan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
Jatisari.
 f. Mempekerjakan tenaga kesehatan yang telah dibekali dan/atau
memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik
(SIP) sesuai alamat praktik dan nama tempat praktik PIHAK
KEDUA yang masih berlaku.
g. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KESATU
dalam hal terjadi perubahan tempat praktik, perubahan
kepemilikan dan/atau penanggungjawab tempat praktik, dan
pemberitahuan berhenti praktik.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli

masing-masing sama bunyinya atas kertas bermaterai serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK
secara sadar tanpa tekanan dari pihak manapun. Isi Perjanjian Kerjasama
ini sesuai dengan yang disepakati PARA PIHAK dan diketahui PARA
PIHAK dalam membuat Perjanjian Kerjasama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PRAKTEK MANDIRI BIDAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK
UTARA

Materai 10.000

Hj. Neneng Mumun M. SST. Bd Dr. Hj. NENDEN MARLINA

NIP. 197703202010012003