PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS KECAMATAN CEMPAKA PUTIH
DENGAN
KLINIK PRATAMA ……………………………
Tentang
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
DI WILAYAH KECAMATAN CEMPAKA PUTIH
Nomor : 1991 /PKMCP/PKS/ IX/ 2023

PERJANJIAN KERJASAMA ini berikut semua lampirannya dibuat dan

ditandatangani di Jakarta pada hari ………… tanggal …….. bulan ………. tahun
……………..oleh dan antara :
1. dr. Murni L Naibaho, MKM sebagai Kepala Puskesmas Kecamatan Cempaka
Putih bertindak untuk dan atas nama serta secara sah mewakili Puskesmas
Kecamatan Cempaka Putih yang berkedudukan di Kota Administrasi Jakarta
Pusat dan beralamat kantor di Jalan Pramuka Sari I Rt. 14 RW. 08 Kelurahan
Rawasari, Kecamatan Cempaka Putih ( selanjutnya disebut "Pihak Pertama" ),
dan

2. ……………………….. selaku dokter Penganggung Jawab …………….. Yang

beralamat di …………… Kelurahan ………. Kecamatan ...................... Jakarta
Pusat (selanjutnya disebut "Pihak Kedua")

Untuk selanjutnya "PIHAK PERTAMA" dan "PIHAK KEDUA " secara sendiri-sendiri
disebut sebagai "PIHAK" dan secara bersama-sama disebut sebagai 'PARA PIHAK".

MENGINGAT BAHWA :
A. Undang-undang No. 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan, pada Bab II Pasal
A yang berbunyi, Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung Jawab
terhadap :
1) Pengaturan, pembinaan, pengawasan dan peningkatan mutu Tenaga
Kesehatan
2) Perencanaan, pengadaan dan pendayagunaan tenaga kesehatan sesuai
dengan kebutuhan: dan
3) Perlindungan kepada Tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik.
Pihak Pihak
Pertama Kedua
B. Peraturan Pemerintah Nomor 46 tahun 2014 tentang system Informasi
Kesehatan pasal 8 yang berbunyi:
Informasi Kesehatan terdiri dari:
1) Informasi upaya kesehatan.
2) Informasi penelitian dan pengembangan kesehatan.
3) Informasi pembiayaan kesehatan.
4) Informasi sumberdaya manusia kesehatan.
5) Informasi sediaan farmasi, alat kesehatan, dan makanan .
6) Informasi manajemen dan regutasi kesehatan.
7) Informasi Pemberdayaan masyarakat.
C. Peraturan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik.

Pasal 5 :
1) Pemerintah daerah kabupaten/kota mengatur persebaran Klinik yang
diselenggarakan masyarakat di wilayahnya dengan memperhatikan
kebutuhan pelayanan berdasarkan rasio jumlah penduduk.

Pasal 14 :
Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, standar prosedur operasional, standar pelayanan, etika profesi,
menghormati hak pasien, serta mengutamakan kepentingan dan keselamatan
pasien.

Pasal 15
Pendayagunaan tenaga kesehatan warga negara asing di Klinik dilaksanakan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 25 :
1) Setiap penyelenggaraan Klinik wajib memiliki izin mendirikan dan izin
operasional.
2) Izin mendirikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan oleh
pemerintah daerah kabupaten/kota.
3) Izin operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan oleh
pemerintah daerah kabupaten/kota atau kepala dinas kesehatan
kabupaten/kota.

D. Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih menyelenggarakan Kegiatan Upaya

Kesehatan Perorangan (UKP) dan Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
( UKM ) di wilayah Kecamatan Cempaka Putih;
Pihak Pihak
Pertama Kedua
E. Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih Wajib melakukan pendataan dan
pemutakhiran data informasi SDM Kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan
baik milik pemerintah maupun swasta yang berada dalam jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan di wilayah Kecamatan Cempaka Putih dan melaporkan
data tersebut kepada Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat,
Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dan/atau Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia baik secara elektronik maupun non elektronik.

Maka oleh karena itu, Para Pihak dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal
sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud ditandatanganinya Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai berikut :

a. Terciptanya pengorganisasian dan tata kerja pengelolaan data dan informasi,
serta terselenggaranya pelayanan kesehatan sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku; dan
b. Tersedianya berbagai informasi kesehatan di wilayah Kecamatan Cempaka
Putih sebagai dasar penilaian derajat kesehatan di suatu wilayah.

(2) Tujuan ditandatanganinya Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai berikut :

a. Meningkatkan layanan kesehatan publik khususnya di wilayah Kecamatan
Cempaka Putih;
b. Ditetapkannya standar kebutuhan data informasi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan dan pengembangan variabel instrumen pengumpulan dan
pelaporan data; dan
c. Pengembangan bank data kesehatan serta pengembangan jaringan
komunikasi data di bawah maupun di luar Dinas Kesehatan Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta beserta jajaran di bawahnya.

Pasal 2
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan

Tingkat dasar berupa pelayanan medik dasar, baik umum maupun khusus.

Pihak Pihak
Pertama Kedua
 Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian
kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-
masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut :

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang di berikan PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA dan Informasi lain tentang pelayanan terhadap
pasien (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan pasien) yang
dianggap perlu atas seijin pasien oleh PIHAK PERTAMA;
c. Menerima laporan pelayanan kesehatan setiap bulan yang mencakup
pencatatan atas jumlah kunjungan pasien, jumlah rujukan, dan diagnosis
sebagai laporan Pelaporan Rawat Jalan Tingkat Pertama ( RJTP ) dan
laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama ( RlTP ) dan / atau laporan
lain yang berkaitan dengan penyelenggaraan kesehatan dari PIHAK KEDUA;
d. Mengakhiri perjanjian kerjasama ( tidak melanjutkan ) apabila PIHAK KEDUA
melakukan pelanggaran dalam memberikan pelayanan kesehatan dan/atau
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menyediakan format pencatatan dan pelaporan bulanan;

b. Mengkoordinasikan dan melaksanakan pembinaan terhadap PIHAK KEDUA
yang berkaitan penyelenggaraan pelayanan kesehatan;
c. Memberikan informasi dan sosialisasi terkait peraturan baru dan/atau
perubahan peraturan terkait penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

3. Hak Pihak KEDUA

a. Mendapatkan informasi dan/atau sosialisasi terkait penyelenggaraan

pelayanan kesehatan;
b. Memperoleh format pencatatan dan pelaporan bulanan.

Pihak Pihak
Pertama Kedua
4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, standar prosedur operasional, standar pelayanan, etika
profesi, menghormati pasien, serta mengutamakan kepentingan dan
keselamatan pasien sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dan Standar
Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan dan Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi Dokter Gigi dari Persatuan
Dokter Gigi Indonesia (PDGI);
b. Memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan
kemampuan pelayanannya tanpa meminta uang muka terlebih dahulu atau
mendahulukan kepentingan finansial;
c. Memasang nama dan klasifikasi Klinik;
d. Memberikan data dan informasi Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana
PlHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada PIHAK
PERTAMA (termasuk memperlihatkan rekam medis untuk kepentingan
kesehatan pasien) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
e. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAK PERTAMA
setiap bulannya di minggu pertama sesuai format yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA;
f. Mempekerjakan tenaga kesehatan yang telah dibekali Surat Tanda Registrasi
(STR) dan Surat lzin Praktik/Kerja sesuai alamat praktik PIHAK KEDUA;
g. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi
perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;
h. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi
perubahan ketersediaan sumber daya manusia khususnya tenaga kesehatan,
kelengkapan sarana prasarana dan lingkup pelayanan yang mempengaruhi
kapasitas layanan;
i. Mendukung program pelayanan kesehatan Pemerintah diantaranya
Tuberkulosis (TB), Human Imunodifiensi Virus (HIV), Penyakit Tidak Menular
(PTM), Pemeriksaan Ibu Hamil dan KB, Imunisasi yang dilaksanakan PIHAK
PERTAMA;
j. PIHAK KEDUA yang menjalankan praktik pada Fasilitas Pelayanan
Kesehatan wajib membantu memberikan pertolongan kepada PIHAK
PERTAMA dalam keadaan gawat darurat dan/atau pada bencana untuk
penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan jika dibutuhkan;
k. Memberlakukan seluruh lingkungan klinik sebagai Kawasan Tanpa Rokok
(KTR).

Pihak Pihak
Pertama Kedua
 Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak ……….
2023 sampai dengan ………….. 2025;

2) Selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu

Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini;

3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian kembali terhadap PIHAK
KEDUA atas :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.

Pasal 5
KOORDINASI DAN PEMBINAAN
PENYELENGGARAN PELAYANAN KESEHATAN

1) PIHAK PERTAMA akan melakukan koordinasi dan pembinaan penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;

2) Dalam rangka melakukan koordinasi dan pembinaan, PIHAK PERTAMA secara

langsung dan/atau dengan Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta
Pusat dan/atau Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta berhak untuk melakukan
pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA;

3) Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud

dalam ayat (1) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA
dengan disertai rekomendasi (bila diperlukan);

Pihak Pihak
Pertama Kedua
 Pasal 6
SANKSI

1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai
berikut :
a. Tidak melayani pasien sesuai dengan kewajibannya;
b. Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian kerjasama ini.
Maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis
sesuai dengan kewenangan;

2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3
(tiga) kali;

3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian kerjasama ini apabila

ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK
KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak 3 (tiga) kali
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini;

4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dan/atau

melakukan malpraktik yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan tim pemeriksa
internal maupun eksternal sehingga terbukti merugikan dan/atau mencemarkan
nama baik penyelenggaraan kesehatan di wilayah Kecamatan Cempaka Putih,
maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan
perjanjian kerjasama ini;

5) Pengakhiran perjanjian kerjasama yang diakibatkan sebagaimana dimaksud

pada ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
sebagaimana tertuang pada pasal 6 perjanjian kerjasama ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing
yang masih ada kepada pihak lainnya.

Pasal 7
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1) Perjanjian kerjasama ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum
berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal berikut :

Pihak Pihak
Pertama Kedua
 a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktik ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih
ketentuan yang berlaku dalam perjanjian kerjasama ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima
surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali;
c. Ijin operasional/ijin praktik PIHAK KEDUA dicabut. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal pencabutan ijin Usaha atau operasional Pihak atau ijin
Praktik yang bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. PIHAK KEDUA berhenti praktik yang disebabkan karena kehendaknya
sendiri;
e. PIHAK KEDUA melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri perjanjian kerjasama ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA
wajib memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA
mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya;

3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya

ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang
mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/ Pengadilan
terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu perjanjian;

4) Berakhirnya perjanjian kerjasama ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban

yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

Pasal 8
MALPRAKTIK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis, paramedis, maupun tenaga
kesehatan lainnya yang bekerja pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan
kewajiban sebagaimana seharusnya, seperti :
a. Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik bekerja tidak sesuai dengan
standar profesi, standar prosedur operasional, standar pelayanan, etika profesi,
tidak menghormati hak pasien, serta tidak mengutamakan kepentingan dan
keselamatan pasien;
b. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa,
interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai
Pihak Pihak
Pertama Kedua
 dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfusi, dan
kesalahan lainnya;
c. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan
menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;

Sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,

psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak
bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)

adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak mengalaminya tidak
dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini;
2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya;
3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu
30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau
kembali Jangka Waktu Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini

akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK;
2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan;
3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Jakarta Pusat.

Pihak Pihak
Pertama Kedua
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua ), asli maslng-
masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
PUSKESMAS KECAMATAN KLINIK PRATAMA………
CEMPAKA PUTIH
Kepala Puskesmas Dokter Penanggung Jawab

dr. Murni L Naibaho, MKM ( )

NIP. 197310202002122004

Mengetahui,
Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

dr. Rismasari, MARS

NIP. 197204102006042033

Pihak Pihak
Pertama Kedua