PERJANJIAN KERJASAMAANTARA

PUSKESMAS KECAMATAN SUKAMAKMUR

DENGAN
KLINIK PRATAMA……………………………………..
TentangPENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
DIWILAYAH KECAMATAN SUKAMAKMUR

Nomor :……………………/…………………..

 PERJANJIAN KERJASAMA ini berikut semua lampirannya dibuat dan ditandatangani di Bogor pada hari

KAMIS tanggal 12 bulan Januari tahun 2023 oleh dan antara :

 1.dr LINDA LIA sebagai Kepala Puskesmas Kecamatan Sukamakmur bertindak untuk dan atas nama
serta secara sah mewakili Puskesmas Kecamatan Sukamakmur yang berkedudukan di Kabupaten Bogor
dan beralamat kantor di Jalan Raya Sukamakmur No .02 Desa Sukamakmur Kecamatan Sukamakmur
( selanjutnya disebut “Pihak Pertama” ), dan

2…………………………………………,selaku dokter Penganggung Jawab Klinik Pratama………………………………………
……..Yang beralamat Jl: ………………………Desa Sukamakmur Kecamatan Sukamakmur Kabupaten Bogor
( selanjutnya disebut “Pihak Kedua” )

Untuk selanjutnya “PIHAK PERTAMA” Dan “PIHAK KEDUA “ secara sendiri-sendiri disebut sebagai “PIHAK”
dan secara bersama-sama disebut bersama-sama disebut sebagai ‘PARA PIHAK”.

MENGINGAT BAHWA :
A. Puskesmas Kecamatan Sukamakmur menyelenggarakan Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP ) dan Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) diwilayah Kecamatan Sukamakmur dan
memastikan penyelenggaraan kesehatan pada seluruh jejaring mengikuti peraturan dan ketentuan
yang berlaku.
B. Undang
undang no.36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan, pada Bab II Pasal 4 yang berbunyi :Pemerintah
dan Pemerintah Daerah bertanggung Jawab terhadap :

1).Pengaturan,pembinaan,pengawasan dan peningkatan mutu Tenaga Kesehatan

2).Perencanaan, pengadaan,dan pendayagunaan tenaga kesehatan sesuai dengankebutuhan: dan

3).Perlindungan kepada Tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik.

 
C. Peraturan Pemerintah Nomor 26 tahun 2014 tentang system Informasi Kesehatan pasal 8 yang
berbunyi :
Informasi Kesehatan terdiri dari :
1) Informasi upaya kesehatan
2) Informasi penelitian dan pengembangan kesehatan
3) Informasi pembiayaan kesehatan4) Informasi sumber daya manuasia kesehatan5) Informasi
sediaan farmasi,alat kesehatan ,dan makanan6 )Informasi manajemen dan regulasi kesehatan
dan
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian kerjasama ini,PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut :
1. Hak PIHAK PERTAMA
a.Melakukan evaluasi dan penilaian atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang diberikanPIHAK
KEDUA
b.Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manuasia dan sarana prasarana
PIHAKKEDUA dan Informasi lain tentang pelayanan terhadap pasien ( termasuk melihat rekam medis
untuk kepentingan pasien) yang dianggap perlu atas seijin pasien oleh PIHAK PERTAMA
c.Menerima laporan pelayanan kesehatan setiap bulan yang mencangkup pencatatan atas
jumlahkunjungan pasien,jumlah rujukan, dan diagnosis sebagai laporan Pelaporan Rawat Jalan
Tingkat Pertama ( RJTP ) dan laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama ( RITP) dan /
atau laporan lain yang berkaitan dengan penyelenggaraan kesehatan dari PIHAK KEDUA.
d.Mengakhiri perjanjian kerjasama ( tidak melanjutkan ) apabila PIHAK KEDUA melakukan
pelanggaran dalam memberikan pelayanan kesehatan dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a.Menyediakan format pencatatan dan pelaporan bulanan
b.Memberikan pembinaan terhadap PIHAK KEDUA yang berkaitan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan
c.Memberikan informasi dan sosialisasi terkait peraturan baru dan/atau perubahan peraturanterkait
penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
3. Hak Pihak KEDUA
a. Mendapatkan informasi dan/atau sosialisasi terkait penyelenggaraan pelayanan kesehatan
b.Memperoleh format pencatatan dan pelaporan bulanan
 
4.Kewajiban PIHAK KEDUA
a.Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan baik sesuai Panduan Praktik Klinik( PKK ) dan
Standar Dokter Indonesia ( SKDI ) yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan dan Panduan Praktik
Klinik (PPK) bagi organisasi profesi.

b.Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien lain dalam kondisi kegawatdaruratan medis.

c. Memberikan data dan informasi Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA
daninformasi lain tentang pelayanan kepada PIHAK PERTAMA ( termasuk melihat rekam medis
untukkepentingan kesehatan pasien ) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA.
d.Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAK PERTAMA yang mencangkappencatatan
atas jumlah kunjungan, jumlah rujukan serta pelayanan lainnya dalam penyelenggaraan kesehatan di
wilyah Kecamatan Sukamakmur.

 e.Mempekerjakan tenaga kesehatan yang telah dibekali Surat Tanda Registrasi ( STR ) dan Surat
IzinPraktik/Kerja sesuai alamat praktik PIHAK KEDUA.

f.Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi perubahan tempat praktik
atau berhenti praktik

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua ), asli masing-masing sama bunyinya
ataskertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hokum yang sama setelah ditanda-tangani oleh
PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA  PIHAK 
PUSKESMAS SUKAMAKMUR Klinik Pratama………………………

Kepala Puskesmas  Dokter Penanggung Jawab

Dr. LINDA LIA dr………………………

NIP. 197304192008012010