PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

PUSKESMAS…..KECAMATAN……

DENGAN

KLINIK……….

Tentang

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

DI WILAYAH KECAMATAN…..

PERJANJIAN KERJASAMA ini berikut semua lampirannya dibuat dan di tandatangani di

Bangko pada ….tanggal…bulan….tahun….. oleh dan antara :

1. ………sebagai kepala Puskesmas….. Kecamatan…….bertindak untuk nama serta secara

sah mewakili Puskesmas…. Kecamatan….yang berkependudukan di kecamatn….dan
beralamat……..(selanjutnya disebut “Pihak Pertama”)
2. ………, selaku dokter Penanggung Jawab Klinik ……….. yang beralamat Jl: ……….
Kel….. Kec……. (selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)

Untuk selanjutnya “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara sendiri-sendiri

disebut “PIHAK” dan secara bersama-sama disebut bersama-sama disebut sebagai “PARA
PIHAK”.

MENGINGAT BAHWA:

A. Puskesmas Kecamatan …….. menyelenggarakan kegiatan upaya kesehatan perorangan

(UKP) dan Kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat (UKM) di wilayah Kecamatan ……
dan memastikan penyelenggaraan kesehatan pada seluruh jejaring mengikuti peraturan
dan ketentuan yang berlaku.

B. Undang-Undang nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan, pada bab II pasal 4 yang
berbunyi Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab terhadap :
1. Pengaturan, pembinaan, pengawasan dan peningkatan mutu tenaga kesehatan
2. Perencanaan, pengadaan dan pendayagunaan tenaga kesehatan sesuai kebutuhan
3. Perlindungan kepada tenaga kesehatan dalam menjalankan praktek

C. Peraturan Pemerintah Nomor 46 tahun 2014 tentang system informasi kesehatan pasal 8
yang l 8 yang bunyi :
 Informasi kesehatan terdiri dari:
1) Informasi upaya kesehatan
2) Informasi penelitian dan pengembangan kesehatan
3) Imformasi pembiayaan kesehatan
4) Informasi sumberdaya manusia kesehatan
5) Informasi sediaan farmasi, alat kesehatan, dan makanan
6) Informasi managemen dan regulasi kesehatan

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban pasal-pasal lain dari perjanjian kerjasama para
pihak sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai
berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber daya Manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan terhadap pasien (termasuk
melihat rekam medis untuk kepentingan pasien) yang dianggap perlu atas seijin
pasien oleh PIHAK PERTAMA
c. Menerima laporan pelayanan kesehatan setiap bulan yang mencakup pencatatan atas
kunjungan pasien, jumlah rujukan, dan diagnosis sebagai laporan Pelaporan Rawat
Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama
(RITP) dan / atau laporan lain yang berkaitan dengan penyelenggaraan kesehatan dari
PIHAK KEDUA
d. Mengakhiri perjanjian kerjasama (tidak melanjutkan) apabila PIHAK KEDUA
melakukan pelanggaran dalam memberikan pelayanan kesehatan dan/atau tidak
sesuai dengan ketentuan yang berlaku

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menyediakan format pencatatan dan pelaporan bulanan
b. Memberikan pembinaan terhadap PIHAK KEDUA yang berkaitan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan informasi dan / atau sosialisasi terkait penyelenggaraan pelayanan
kesehatan
b. Memperoleh format pencatatan dan pelaporan bulanan

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan baik sesuai Panduan Praktek
Klinik (PKK) dan Standar Dokter Indonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan panduan Praktek Klinik (PPK) bagi organisasi profesi
 b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien lain dalam kondisi kegawatdaruratan
medis
c. Memberikan data dan informasi Sumber Daya Manusia dan sarana PIHAK KEDUA
dan informasi lain tentang pelayanan kepada PIHAK PERTAMA (termasuk melihat
rekam medis untuk kepentingan pasien) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA
d. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAK PERTAMA yang
mencangkap pencatatan atas jumlah kunjungan, jumlah rujukan serta pelayanan
lainnya dalam penyelenggaraan kesehatan di wilayah Kecamatan…….
e. Memperkerjakan tenaga kesehatan yang telah dibekali Surat Tanda Registrasi (STR)
dan Surat Izin Prakter / Kerja sesuai alamat praktek PIHAK KEDUA
f. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi
perubahan tempat praktik atau berhenti praktik

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya diatas bermatrai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh KEDUA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Puskesmas…. Kec…….. Klinik Pratama………..
Kepala Puskesmas Dokter Penanggung Jawab

materai materai

…………. ………….
NIP