NOTA KESPAHAMAN

ANTARA KLINIK DOI DENGAN PUSKESMAS KASSI - KASSI

TENTANG
KERJASAMA UNTUK PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
PASIEN BPJS KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA

Nomor:

Nota Kesepahaman ini dibuat pada tanggal 1 Januari 2015, antara:

Nama :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama
disebutPARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.

Bahwa Para Pihak yakin bahwa akan menguntungkan untuk melakukan perundingan
lebih lanjut diantara Para Pihak, mengenai rencana kerja sama untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama.

Bahwa Para Pihak berkeinginan untuk mengadakan diskusi, untuk kepentingan

bersama dan untuk tujuan-tujuan yang disebutkan dalam Nota Kesepahaman ini.
Para Pihak sepakata-kata hal hal berikut:
 Pasal 1
TIDAK MENGIKAT SECARA HUKUM

Nota ini bukan merupakan perjanjian mengikat secara hukuman Para Pihak
(kecuali ketentuan mengenai kerahasiaan yang dinyatakan di bawah) dan tidak ada
perjanjian yang berlaku sebelum Para Pihak melakukan negosiasi dan
menandatangani perjanjian mengenai tujuan-tujuan yang disepakati dan diterima oleh
Para Pihak.

Pasal 2
JANGKA WAKTU

Nota ini berlaku sejak ditandatangani dan akan berakhir sampai jangka waktu
1 (satu) tahun sejak ditandatangani oleh Para Pihak. Apabila dalam jangka waktu1
(satu) tahun tidak ada perjanjian tertulis antara Para Pihak mengenai perpanjangan
Nota Kesepahaman ini, maka Nota ini akan berakhir dengan sendirinya dan tidak ada
tanggung jawab yang dibebankan kepada masing-masing pihak.

Pasal 3
PENGAKHIRAN

Apabila terdapat alasan yang wajar, masing-masing pihak dapat mengakhiri

Nota ini dengan member pemberitahuan tertulis, kepada pihak lain paling sedikit 30
(tiga puluh) hari sebelumnya, dan tidak ada satu pihak pun yang dapat membawa
pihak lain suatu tuntutan hokum atau gugatan atau tindakan hokum lainnya
disebabkan karena pemutusan tersebut.

Pasal 4
PERUNDINGAN

Para Pihak sepakat untuk bersungguh-sungguh melakukan perundingan untuk

mencapai tujuan sesuai dengan yang disebutkan di dalam Nota ini dan hasil
perundingan tersebut akan dituangkan di dalam perjanjian tertulis yang akan
ditandatangani oleh Para Pihak.

Pasal 5
RUANG LINGKUP NOTA

Nota ini ditujukan untuk mendirikan suatu kerja sama antara Para Pihak, dan
Para Pihak sepakat untuk mendiskusikan dan menelusuri hal-hal berikut:
1. Pemberian Pelayanan Kebidanan kepada Peserta BPJS Kesehatan di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
2. Pelayanan Persalinan dilakukan di Tempat Praktik Bidan Jejaring.
3. PIHAK KEDUA wajib menyerahkan seluruh berkas persyaratan administrasi
untuk klaim kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 7 ( Tujuh ) hari setelah
persalinan.
4. PIHAK PERTAMA menyerahkan berkas tersebut kepihak BPJS Kesehatan
untuk mendapatkan klaim atas Jasa Persalinan.
5. Pembayaran Jasa Persalinan akan dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA mendapatkan uang klaim Jasa
Persalinan dari Pihak BPJS Kesehatan.
6. Biaya pengganti Jasa Persalinan yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA sebesar Rp. 500.000,- ( Lima RatusRibu Rupiah ) per
pasien.

Pasal 6
KERAHASIAAN

Semua informasi yang dipertukarkan antara Para Pihak yang berkaitan dengan
Nota ini atau setiap diskusi yang dilakukan Para Pihak adalah rahasia bagi masing-
masing pihak. Dan tidak boleh diungkapkan kepada pihak ketiga selama jangka
waktu Nota ini dan 6 ( Enam ) bulan sesudah berakhirnya Nota ini, kecuali:
1. Dengan persetujuan tertulis Pihak lain.
2. Jika diharuskan secara hokum untuk diungkapkan.
3. Berhubungan dengan proses hokum yang dilakukan oleh badan peradilan
yang berwenang.
 Pasal 7
PERUBAHAN

Tidak ada penambahan modifikasi atau perubahan atas setiap ketentuan dalam
Nota ini akan berlaku kecuali dibuat dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
Para Pihak.

Pasal 8
PENYELESAIAN SENGKETA

Setiap sengketa atau perselisihan yang timbul sehubungan dengan Nota ini
akan diselenggarakan melalui perundingan dengan itikad baik antara Para Pihak, dan
jika Para Pihak gagal untuk mencapai kesepakatan dalam penyelesaian tersebut, maka
Nota ini akan berakhir dengan sendirinya, dan Tidak ada Pihak yang berhak untuk
membawa sengketa tersebut kepada pengadilan, arbitrasi usaha dan penyelesaian
sengketa manapun.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( ) ( )