SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA PUSKESMAS PONED KARANGJATI DENGAN JEJARING BIDAN

TENTANG
KERJASAMA UNTUK PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
PASIEN BPJS KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA

Nomor:…………………………
Surat Kerjasama ini dibuat pada tanggal 1 Januari 2015, antara:

Nama :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

Bahwa Para Pihak yakin bahwa akan menguntungkan untuk melakukan perundingan
lebih lanjut diantara Para Pihak, mengenai rencana kerjasama untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat
pertama.

Bahwa Para Pihak berkeinginan untuk mengadakan diskusi, untuk kepentingan bersama
dan untuk tujuan-tujuan yang disebutkan dalam Surat Kerjasama ini.
Para Pihak sepakat atas hal - hal berikut:

Pasal 1
TIDAK MENGIKAT SECARA HUKUM

Surat ini bukan merupakan perjanjian mengikat secara hukum antara Para Pihak
(kecuali ketentuan mengenai kerahasiaan yang dinyatakan di bawah) dan tidak ada
perjanjian yang berlaku sebelum Para Pihak melakukan negosiasi dan menandatangani
perjanjian mengenai tujuan-tujuan yang disepakati dan diterima oleh Para Pihak.
 Pasal 2
JANGKA WAKTU

Surat ini berlaku sejak ditandatangani dan akan berakhir sampai jangka waktu 1
(satu) tahun sejak ditandatangani oleh Para Pihak. Apabila dalam jangka waktu 1 (satu)
tahun tidak ada perjanjian tertulis antara Para Pihak mengenai perpanjangan Surat
Kerjasama ini, maka Suerat ini akan berakhir dengan sendirinya dan tidak ada tanggung
jawab yang dibebankan kepada masing-masing pihak.

Pasal 3
PENGAKHIRAN

Apabila terdapat alasan yang wajar, masing-masing pihak dapat mengakhiri

Surat ini dengan memberi pemberitahuan tertulis, kepada pihak lain paling sedikit 30
(tiga puluh) hari sebelumnya, dan tidak ada satu pihak pun yang dapat membawa pihak
lain suatu tuntutan hukum atau gugatan atau tindakan hukum lainnya disebabkan karena
pemutusan tersebut.

Pasal 4
PERUNDINGAN

Para Pihak sepakat untuk bersungguh-sungguh melakukan perundingan untuk

mencapai tujuan sesuai dengan yang disebutkan di dalam Surat ini dan hasil
perundingan tersebut akan dituangkan di dalam perjanjian tertulis yang akan
ditandatangani oleh Para Pihak.

Pasal 5
RUANG LINGKUP NOTA

Surat ini ditujukan untuk mendirikan suatu kerjasama antara Para Pihak, dan
Para Pihak sepakat untuk mendiskusikan dan menelusuri hal-hal berikut:
1. Pemberian Pelayanan Kebidanan kepada Peserta BPJS Kesehatan di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
2. Pelayanan Persalinan dilakukan di Tempat Praktik Bidan Jejaring.
3. PIHAK KEDUA wajib menyerahkan seluruh berkas persyaratan administrasi
untuk klaim kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 7 ( Tujuh ) hari setelah
persalinan.
4. PIHAK PERTAMA menyerahkan berkas tersebut ke pihak BPJS Kesehatan
untuk mendapatkan klaim atas Jasa Persalinan.
 5. Pembayaran Jasa Persalinan akan dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA mendapatkan uang klaim Jasa
Persalinan dari Pihak BPJS Kesehatan.
6. Biaya pengganti Jasa Persalinan yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA sebesar Rp. 500.000,- ( Lima Ratus Ribu Rupiah ) per pasien.

Pasal 6
KERAHASIAAN

Semua informasi yang dipertukarkan antara Para Pihak yang berkaitan dengan
Surat ini atau setiap diskusi yang dilakukan Para Pihak adalah rahasia bagi masing-
masing pihak. Dan tidak boleh diungkapkan kepada pihak ketiga selama jangka waktu
Surat ini dan 6 ( Enam ) bulan sesudah berakhirnya Suraa ini, kecuali:
1. Dengan persetujuan tertulis Pihak lain.
2. Jika diharuskan secara hokum untuk diungkapkan.
3. Berhubungan dengan proses hukum yang dilakukan oleh badan peradilan yang
berwenang.

Pasal 7
PERUBAHAN

Tidak ada penambahan modifikasi atau perubahan atas setiap ketentuan dalam
Surat ini akan berlaku kecuali dibuat dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
Para Pihak.

Pasal 8
PENYELESAIAN SENGKETA

Setiap sengketa atau perselisihan yang timbul sehubungan dengan Surat ini akan
diselenggarakan melalui perundingan dengan itikad baik antara Para Pihak, dan jika
Para Pihak gagal untuk mencapai kesepakatan dalam penyelesaian tersebut, maka Surat
ini akan berakhir dengan sendirinya, dan Tidak ada Pihak yang berhak untuk membawa
sengketa tersebut kepada pengadilan, arbitrasi usaha dan penyelesaian sengketa
manapun.
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( ) ( )