NOTA KESEPAHAMAN

ANTARA
DOKTER KELUARGA DENGAN JEJARING (APOTEK/LABORATORIUM/BIDAN)
TENTANG
RENCANA KERJASAMA UNTUK PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN BPJS
KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

No. ……/…./…../2014

No…../…../……./2014

Nota Kesepahaman (”Nota”) ini dibuat pada tanggal __________ oleh dan antara Dokter
Kaluarga/Klinik______________ yang berkedudukan di Jalan __________ Bogor , selanjutnya di
sebut sebagai Pihak Kesatu dan Jejaring____________________ yang berkedudukan di
Jalan_________,Bogor, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan
secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

Bahwa Para Pihak yakin bahwa akan menguntungkan untuk melakukan perundingan lebih lanjut di
antara Para Pihak mengenai rencana kerjasama untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi
peserta BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Bahwa Para Pihak berkeinginan untuk mengadakan diskusi untuk kepentingan bersama dan untuk
tujuan-tujuan yang disebutkan didalam Nota ini.

Para Pihak sepakat atas hal-hal berikut:

PASAL 1
TIDAK MENGIKAT SECARA HUKUM

Nota ini bukan merupakan perjanjian mengikat secara hukum antara Para Pihak (kecuali
ketentuan mengenai kerahasiaan yang dinyatakan di bawah) dan tidak ada perjanjian yang berlaku
sebelum Para Pihak melakukan negosiasi dan menandatangani perjanjian mengenai tujuan-tujuan
yang disepakati dan diterima oleh Para Pihak.
 PASAL 2
JANGKA WAKTU

Nota ini berlaku sejak ditandatangani dan akan berakhir sampai dengan jangka waktu
_______ sejak ditandatangani oleh Para Pihak dan apabila dalam jangka waktu _______ tidak ada
perjanjian tertulis antara Para Pihak baik atas kemauan Pihak Kesatu atau Pihak Kedua atau
kemauan bersama Para Pihak maka Nota ini akan berakhir dengan sendirinya dan tidak ada
tanggungjawab yang dibebankan kepada masing-masing Pihak sebagai akibat dari Nota ini kecuali
hal-hal mengenai kerahasiaan yang tetap berlaku sebelum berakhir jangka waktu yang disepakati.

PASAL 3
PENGAKHIRAN

Apabila terdapat alasan yang wajar, masing-masing Pihak dapat mengakhiri Nota ini dengan
memberi pemberitahuan tertulis kepada Pihak lain paling sedikit ________ hari sebelumnya dan
tidak ada satu pihakpun yang dapat membawa pihak lain suatu tuntutan hukum atau gugatan atau
tindakan hukum lainnya terhadap pihak lain disebabkan karena pemutusan tersebut.

PASAL 4
PERUNDINGAN

Para Pihak sepakat untuk bersungguh-sungguh melakukan perundingan untuk mencapai

tujuan sesuai dengan yang disebutkan di dalam Nota ini dan hasil perundingan tersebut akan
dituangkan di dalam perjanjian tertulis yang akan ditandatangani oleh Para Pihak.

PASAL 5
RUANG LINGKUP NOTA

Nota ini ditujukan untuk mendirikan suatu kerjasama antara Para Pihak, dan Para Pihak
sepakat untuk mendiskusikan dan menelusuri hal-hal berikut:

(i) Pemberian pelayanan obat /Laboratorium/Kebidanan/ kepada peserta BPJS di fasilitas

kesehatan tingkat pertama.

(ii) Pemberian layanan laboratorium sederhana kepada peserta BPJS di fasilitas kesehatan
tingkat pertama.

(iii) Pemberian layanan kefarmasian kepada Peserta BPJS kesehatan dilakukan di Apotek
Kerjasama dengan atas dasar resep dari dokter umum/gigi

(iv) Pemberian layanan kebidanan dan neonatal kepada Peserta BPJS kesehatan
 PASAL 6
BIAYA DAN PENGELUARAN

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__

PASAL 7
KERAHASIAAN

Semua informasi yang dipertukarkan antara Para Pihak yang berkaitan dan sehubungan
dengan Nota ini atau setiap diskusi yang dilakukan antara Para Pihak adalah Rahasia bagi masing-
masing Pihak dan tidak boleh diungkapkan kepada pihak ketiga selama jangka waktu Nota ini dan 6
(enam) bulan sesudah berakhirnya Nota ini, kecuali:

(i) Dengan persetujuan tertulis Pihak lain

(ii) Jika diharuskan secara hukum untuk diungkapkan

(iii) Berhubungan dengan proses hukum yang dilakukan oleh badan peradilan yang berwenang

(iv) Jika informasi tersebut telah atau menjadi umum dan/ atau secara publik tersedia tetapi
bukan karena pelanggaran oleh salah satu Pihak dan/ atau para pegawai dari anak-anak
perusahaan, perusahaan induk atau perusahaan yang berhubungan, atas kewajibannya
menurut Nota ini.

PASAL 8
PERUBAHAN

Tidak ada penambahan, modifikasi atau perubahan atas setiap ketentuan dalam Nota ini akan
berlaku kecuali dibuat dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Para Pihak.

PASAL 9
PEMBATASAN TANGGUNGJAWAB

Dalam hal apapun masing-masing Pihak tidak bertanggungjawab kepada Pihak lainnya
mengenai apapun termasuk namun tidak terbatas pada kerugian yang langsung, tidak langsung,
spekulasi, insidentil, khusus atau sebagai akibat dari pelaksanaan Nota ini.
 PASAL 10
PENYELESAIAN SENGKETA

Setiap sengketa atau perselisihan yang timbul sehubungan dengan Nota ini akan diselesaikan
melalui perundingan dengan itikad baik antara Para Pihak dan jika Para Pihak gagal untuk mencapai
kesepakatan untuk penyelesaian tersebut maka Nota ini akan berakhir dengan sendirinya dan tidak
ada Pihak yang berhak untuk membawa sengketa tersebut kepada pengadilan, arbitrasi atau badan
penyelesaian sengketa manapun.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(_____________________) (____________________)