KESINAMBUNGAN PELAYANAN

Nomor Dokumen
DAFTAR Nomor Revisi 1
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Klinik
Al Barokah

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Ket
Berlaku

1. Apakah Petugas menerima nomor rekam

medis pasien ?

2. Apakah Petugas memanggil pasien masuk

ke ruang periksa ?

3. Apakah Petugas melakukan anamnesa,

pemeriksaan fisik dan merumuskan
diagnosa atau analisa pasien ?

4. Apakah petugas menyusun rencana terapi

atau asuhan kepada pasien ?

5. Apakah petugas berkolaborasi dengan unit

lain jika ada rujukan internal ?

6. Apakah petugas memberitahu pasien

tentang rencana layanan yang akan
mengatasi masalah kesehatan pasien ?

PENDAFTARAN
1/3
 7. Apakah petugas menjelaskan dan
meyakini pasien tentang rencana
terssebut ?
8. Apakah petugas mengidentifikasi
persetujuan atau penolakan pasien ?
9. Apakah petugas melakukan tindakan
mengatasi masalah kesehatan pasien
sesuai dengan rencana asuhan ?
10. Apakah petugas melakukan evaluasi
formatif terhadap tindakan yang dilakukan
?
11. Apakah petugas manyusun rencana tindak
lanjut jika masalah kesehatan belum
teratasi ?
12. Apakah petugas memberikan rencana
kontrol ?

13.. Apakah petugas mendokumentasikan

seluruh hasil pemeriksaan di rekam
medis ?

Tingkat Kepatuhan : ……………%

Cibinong , ………………………

Pelaksana / Auditor

PENDAFTARAN
2/3
 (...............................................)

PENDAFTARAN
3/3