PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

No. Kode : 102/SPO/VII/2015

Terbitan :1
DAFTAR No. Revisi :0
TILIK Tgl. : 5 Mei 2015
PUSKESMAS MulaiBerlaku
GABUS 1 Halaman : 1-1

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas melakukan kajian awal klinis?
2 Apakah Petugas menentukan rencana terapi atau rencana
tindakan?
3 Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien tentang penyakit
dan rencana tindakan?
4 Apakah Petugas meminta persetujuan pasien atas tindakan yang
akan dilakukan melalui surat persetujuan ?
5 Apakah Setelah pasien memahami dan menyetujui tindakan yang
akan dilakukan, lalu petugas menyiapkan alat tindakan?
6 Petugas menentukan teknik anestesi lokal atau sedasi
Apakah yang akan dilakukan?

7 Petugas melakukan anestesi lokal atau sedasi?

Apakah

8 Petugas memonitor status fisiologi pasien selama

Apakah pemberian anestesi lokal atau sedasi?

9 Apakah Petugas melakukan tindakan pembedahan atau tindakan

lain?
10 Petugas mencatat tindakan pada RM pasien?
Apakah

JUMLAH

Compliance Rate

,...........
Observer Tindakan

...............................................
NIP........................................

7.7.1.3