PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TENGGARANG
Jalan Raya Situbondo No. 158 Telp (0332) 425528 Kode Pos 68281
Email: puskesmastenggarang@gmail.com, Website: tenggarangchc.blogspot.com
KECAMATAN TENGGARANG
BONDOWOSO

FORM PENCATATAN STATUS FISIOLOGIS PROSES RUJUKAN EMERGENSI

UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

BULAN: …………………………….
No. IDENTITAS DIAGNOSA TTV Pra TTV dalam TTV saat serah
PASIEN Rujukan Proses Rujukan terima di FKTL
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CATATAN PERUBAHAN ABNORMALITAS TANDA VITAL PASIEN

No. Identitas Pasien Catatan Abnormalitas TTV TATALAKSANA
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