PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT No. Rm : .....................................

DINAS KESEHATAN Nama : .....................................

PUSKESMAS ASAM ASAM Tgl. Lahir/umur : ...................................
Jl. A. Yani Km 121 Ds. Simp 4 Sei Baru Kode Pos : 70881 Jenis Kelamin : L / P
Ruang : .....................................
RENCANA PEMULANGAN PASIEN
Discharge Planning

SAAT MASUK PUSKESMAS

Masuk Puskesmas : Tanggal.......................................Jam........................................................
Alasan Masuk Puskesmas : ...................................................................................................................
Diagnosa Medis : ...................................................................................................................
Estimasi/ Rencana Pemulangan Pasien : ....................................................................................................

KETERANGAN PEMULANGAN PASIEN

1. Pengaruh Rawat Inap Terhadap :
- Pasien dan keluarga pasien Tidak
Ya ................................................................
- Pekerjaan/Sekolah Tidak
Ya ................................................................
- Keuangan Tidak
Ya ................................................................

2. Antisipasi terhadap masalah saat pulang :

Tidak Ya ....................................................................................................................

3. Bantuan diperlukan dalam hal :

Menyiapkan makanan Makan Diet Menyiapkan Obat
Minum obat

Mandi Berpakaian Transportasi Edukasi

Kesehatan ..................................

4. Adakah yang membantu keperluan di atas :

Ada Tidak.
Jelaskan ..................................................................................................

5. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari Puskesmas?

Tidak Ya.
Jelaskan .....................................................................................................

6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis setelah keluar Puskesmas?

Tidak Ya.
Jelaskan .....................................................................................................

7. Apakah pasien menggunakan alat bantu setelah keluar dari Puskesmas? ( kursi roda,
tongkat, walker, dll ) Tidak Ya.
Jelaskan ..............................................................................

8. Apakah memerlukan bantuan/perawatan khusus di rumah setelah keluar Puskesmas?

( Homecare, home visit ) Tidak Ya. Jelaskan ............................................................

9. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari
Puskesmas? ( makan, minum, BAK/BAB, dll ) Tidak Ya.
 Jelaskan ................................................

10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar Puskesmas?
Tidak Ya. Jelaskan .....................................................................................................

11. Apakah pasien memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari Puskesmas?
Tidak Ya.
Jelaskan ......................................................................................................

12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari
Puskesmas?
( perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll ) Tidak Ya.
Jelaskan ................................

Asam- Asam, ....... ....... ......... Jam ...............