PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS BANJAR SERASAN
JL. TANJUNG HARAPAN
Telp (0561) 6593050
PONTIANAK 78233

FORM MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

Nama : No.RM :
Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Umur :
Alamat :
Kondisi Awal Kondisi dalam Kondisi Tempat
Perjalanan Rujukan

-Airway
-Breathing
-Circulation
TD
Nadi
-GCS E: V: M: E: V: M: E: V: M:

Kondisi Spesifik
KONDISI KLINIS TINDAKAN/TERAPI

Pelaksana Monitoring,

...................................