KOP FKTP
Nomor : …………….,………………..2021
Hal : Validasi Data Peserta PRB
Dengan hormat,
Berdasarkan Umpan Balik Peserta Program Rujuk Balik (PRB) dari BPJS Kesehatan Cabang
Watampone No. tanggal ………………………, kami laporkan bahwa pasien
sesuai data berikut sudah tidak memenuhi kriteria PRB.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab PRB,
( ) ( )