Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 1 Surat No: /IX-03/0821

KOP FKTP

Nomor : …………….,………………..2021
Hal : Validasi Data Peserta PRB

Dengan hormat,
Berdasarkan Umpan Balik Peserta Program Rujuk Balik (PRB) dari BPJS Kesehatan Cabang
Watampone No. tanggal ………………………, kami laporkan bahwa pasien
sesuai data berikut sudah tidak memenuhi kriteria PRB.

No Nama Peserta No.Kartu Alasan *


.
1.
2.
3.
dst
*Tidak 3 B/meninggal/tidak ada riwayat pelayanan di FKTP < 6 bulan terakhir

Demikian disampaikan agar dapat ditindaklanjuti dan dipergunakan sebagaimana mestinya.


Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab PRB,

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai