FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI STR

Kepada Yth.
Ketua Pengurus Daerah
Cq Ketua Ranting Dan Atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di-
Lamandau

Bersama dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas
nama:
Nama di sertifikat : Mega I Nanyan
Nomor Anggota IBI : 15. 14. 0003
Tempat dan Tanggal Lahir : Mantuhe, 24 Oktober 1974
Nomor STR / SIB sebelumnya : 23 02 5 2 1 12-0650903
Alamat korespondensi : Jl. WR. Supratman No. 85
Telepon / Fax : -
HP : 0813 4916 5959

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut:

1. Fotocopy STR yang dilegalisir 1 lembar
2. Fotocopy ijazah terakhir yang dilealisir 1 lembar
3. Fotocopy kartu anggota IBI 1 lembar
4. Bukti fisik kerja (SKP)
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota IBI sebesar Rp. 10. 000,- / bulan
6. Asli resi penyetoran dan keperluan STR ke Rek MTKI
7. Foto 4 x 6 latar merah 2 lembar

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Nanga Bulik, 11 Maret 2017

Pemohon

Mega I Nanyan
 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI STR

Kepada Yth.
Ketua Pengurus Daerah
Cq Ketua Ranting Dan Atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di-
Lamandau

Bersama dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas
nama:
Nama di sertifikat : Yuliana
Nomor Anggota IBI : 15. 14. 0087
Tempat dan Tanggal Lahir : Sampit, 30 Juni 1986
Nomor STR / SIB sebelumnya : 23 02 5 2 1 12-0650923
Alamat korespondensi : Jl. Gusti Abdul Muradj RT 08 c No. 033 Kec. Bulik
Telepon / Fax : -
HP : 0821 5783 3062

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut:

1. Fotocopy STR yang dilegalisir 1 lembar
2. Fotocopy ijazah terakhir yang dilealisir 1 lembar
3. Fotocopy kartu anggota IBI 1 lembar
4. Bukti fisik kerja (SKP)
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota IBI sebesar Rp. 10. 000,- / bulan
6. Asli resi penyetoran dan keperluan STR ke Rek MTKI
7. Foto 4 x 6 latar merah 2 lembar

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Nanga Bulik, 11 Maret 2017

Pemohon

Yuliana