SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Alamat Lengkap : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1) Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan
putusan pengadilan
2) Tidak sedang mengikuti pendidikan formal
3) Tidak terikat kontrak dengan instansi lain
4) Bersedia bekerja full time dan shift
5) Bersedia menjadi Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil (Non PNS) Kontrak
RSUP Dr.Sardjito dan tidak menuntut menjadi CPNS/PNS
6) Bersedia terikat kontrak kerja minimal selama 1 tahun apabila tidak
mentaati bersedia dikenakan denda sebesar Rp 10.000.000,00 (sepuluh
juta rupiah)
7) Tidak sedang dalam kondisi hamil dan bersedia tidak hamil selama 1
tahun*

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ..... .................. 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000,-
(yang masih berlaku)

................................................

*) bagi pelamar perempuan