Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK MANDIRI BIDAN

LENI SHAMAROTUL LAILLAH, A.Md.Keb


Jl. Pusdik Polri No. 20 Kelurahan Cipayung Girang RT. 001 / RW. 003
Kecamatan Megamendung (16770) Kabupaten Bogor
Email : shamarotullaillah86@gmail.com, handphone : 081283808908

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


No. ……….. / ……… /………./……….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Leni Shamarotul Laillah A.Md.Keb.


Jabatan : Bidan
Alamat : Jl. Pusdik Polri No. 20 Kelurahan Cipayung Girang RT. 01 / RW. 03
Kecamatan Megamendung Kabupaten Bogor

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama : ………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

Telah meninggal dunia pada hari .………., tanggal .……, tahun …..…., jam..…... WIB.
Demikian Surat keterangan kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bogor, ……… / ……………… / 20…

Leni Shamarotul Laillah, A.Md.Keb.

Anda mungkin juga menyukai