log book

BERKAS PENGAJUAN
Perpanjangan str bagi bidan
TAHUN 2016

NAMA
PR IBI
PC IBI

: ENDAH SULISTYOWATI
: RANDUDONGKAL
: KABUPATEN PEMALANG

PC IBI KABUPATEN PEMALANG

Alamat : JL KARIMATA NO.20 PERUM PURI PRAJA
MULYOHARJO PEMALANG

IDENTITAS BIDAN
1. Nama

: Endah Sulistyowati

2. Tempat/Tanggal Lahir

: Semarang / 07 Februari 1978

3. No KTA

: 11.18.0397

4. Pendidikan &Tahun lulus : D III Kebidanan & Tahun 2004

5. Tempat Praktek

: Desa Kalimas Rt : 01 Rw : 01
Kecamatan Randudongkal, Kabupaten Pemalang

6. No STR Lama

: 14 02 521 12 - 0452767

7. Masa berlaku STR

: 07 Februari 2017

Pemalang ,

Oktober 2016

Photo 4x6

( Endah Sulistyowati )

Ketua PC IBI
Kabupaten Pemalang

Diperiksa oleh
Tim PD IBI Prop. Jawa Tengah

Disahkan oleh
Ketua
PD IBI Propinsi Jawa Tengah

Hj.Chamidah,Amd.Keb

Hj. Sumarsih, S.SiT, MH

Endang Suwartiningsih, AMd.Keb

FORMULIR PENGAJUAN REREGISTRASI

2

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah
Cq Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Kabupaten Pemalang
di
Tempat
Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama:
Nama di sertifikat
: Endah Sulistyowati
Nomor Anggota IBI
: 11.18.0397
Tempat tanggal lahir
: Semarang, 07 Februari 1978
Nomor STR /SIB sebelumnya: 14 02 521 12 - 0452767
Alamat korespondensi
: Desa Kalimas Rt : 01 Rw : 01
Kecamatan Randudongkal
Kabupaten Pemalang
Nomor telp /Fax
:......................................................................
Nomor HP
: 087711607623
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut:
1.
Foto copy kartu anggota IBI
2.
Fotocopy STR/SIB sebelumnya
3.
Bukti fisik kinerja
4.
Resume Hasil Pencapaian Nilai SKP Sementara dari tim penilaian ranting dan
Rekomendasi Cabang
5.
Pas foto berwarna 4x 6 (seragam IBI ,background merah) sebanyak 4 lembar
6.
Bukti pembayaran biaya adminitrasi (rekening/kwitansi).
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.
Randudongkal,
Oktober 2016
Pemohon

( Endah Sulistyowati )

Lampiran-Lampiran
LOG BOOK :

KTA

KTP

Foto berwarna
4x6

Foto berwarna
4x6

Fotocopy STR sebelumnya

BUKTI PENGIRIMAN
REKENING MTKIPUSTRANSERDIK

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING RANDUDONGKAL
Alamat : Jln Raya Moga Karangsari KM 01
Kecamatan Moga Kabupaten Pemalang

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2012 S/D 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama

:
: Majidatul Rozikoh,Amd.Keb
6

Jabatan

: Ketua Pengurus Ranting

Menyatakan bahwa
Nama
No STR
Unit kerja

:
: Sri Maryati
: 14 02 521 12 - 0452769
: Puskesmas Randudongkal

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut:

no Kegiatan profesi
1
2
3
4
5

Memberikan pelayanan
pada ibu hamil
Memberikan pelayanan
pada ibu bersalin dan
BBL
Memberikan pelayanan
pada ibu Nifas
Memberikan pelayanan
pada bayi , baliya,
anak pra sekolah
Memberikan pelayanan
pada akseptor KB
( kunjungan Baru &
ulang )
Jumlah

Jumlah

Tempat/institusi

Tanggal

Nilai
SKP

Ket bukti
fisik

70

Puskesmas.BPM Terlampir

Terlampir

70

Puskesmas.BPM Terlampir

Terlampir

70

Puskesmas.BPM Terlampir

Terlampir

225

15

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Randudongkal, Oktober 2016

Ketua PR IBI Randudongkal

Majidatul Rozikoh,Amd.Keb

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING RANDUDONGKAL
Alamat Sekretariat :Jln Raya Moga Karangsari KM 01
Kecamatan Moga Kabupaten Pemalang
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAJAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2012 S/D 2017
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama
Jabatan

:
: Majidatul Rozikoh,Amd.Keb
: Ketua Pengurus Ranting
7

Menyatakan bahwa
Nama
No STR
Unit kerja

:
: Sri Maryati
: 14 02 521 12 - 0452769
: Puskesmas Banyumudal

Telah melakukan Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan sebagai berikut:

N
O

KEGIATAN
PENDIDIKAN
BERKELANJUTAN

Mengikuti kegiatan
kognitif
a. Seminar
b. Workshop

2
3

4
\

c. Simposium
Mengikuti pelatihan
MU
Mengikuti pelatihan
klinis lainnya
a. CTU
b. Imunisasi
c. Resusitasi
d. Manajemen
Laktasi

SKALA

TEMPAT
/TANGGAL

Daerah

PERAN

NILA
I SKP

KET
BUKTI
FISIK

Pati, 29
nov 2013
Kudus,8
nov 2015

peserta

sertifikat

peserta

sertifikat

Nasional

Pemalang,
oktober
2016

Peserta

sertifikat

Daerah

16-21 sept
2013

Peserta

Sertifikat

Daerah

JUMLA
H JAM

40 jam

Mengkuti pelatihan
non klinis
a. Kepemimipinan /
manajerial

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Randudongkal, Oktober 2016
Ketua PR IBI Randudongkal

Majidatul Rozikoh,Amd.Keb

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING RANDUDONGKAL
Alamat Sekretariat : Jln Raya Moga Karangsari KM 01
Kecamatan Moga Kabupaten Pemalang
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAJAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI
PERIODE 2012 S/D 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama
Jabatan

:
: Majidatul Rozikoh,Amd.Keb
: Ketua Pengurus Ranting
8

Menyatakan bahwa
Nama
No STR
Unit kerja

:
: Sri Maryati
: 14 02 521 12- 0452769
: Puskesmas Banyumudal

Telah melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat/ Profesi sebagai berikut:

N
O

KEGIATAN PENGABDIAN
MASYARAKAT/
PROFESI

Kepanitiaan /
kepengurusan (terkait
dengan pelayanan
kebidanan/kesehatan)
Pengurus IBI
ranting/cabang/daerah/pu
sat
Kelompok kerja (POKJA)
Pos bakti Bidan
Tim bencana
Penyuluhan kesehatan
Mendapat penghargaan

2
3
4
5
6
7

TEMPAT
/INSTANSI

TANGGAL
/PERIODE

PERAN

NILA
I SKP

KET
BUKTI
FISIK

Semingkir

5 tahun

Pelaksana

terlampir

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Randudongkal, Oktober 2016
Ketua PR IBI Randudongkal

Majidatul Rozikoh,Amd.Keb

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING RANDUDONGKAL
Alamat Sekretariat : Jln Raya Moga Karangsari KM 01
Kecamatan Moga Kabupaten Pemalang

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAJAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
PERIODE 2012 S/D 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama
Jabatan

:
: Majidatul Rozikoh,Amd.Keb
: Ketua Pengurus Ranting
9

Menyatakan bahwa
Nama
No STR
Unit kerja

:
:
:
:

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:

N
O

KEGIATAN
PENGEMBANGAN
PROFESI

Bimbingan
mahasiswa (Laporan
Tugas Akhir, Skripsi,
tesis)
DIII
S1
S2
S3
Mengajar (menjadi
narasumber dari
profesi)
Penguji Praktik Klinik
Kebidanan

2
3

JUMLAH
MAHASIS
WA

TEMPAT
/INSTANSI

TANGGAL /
PERIODE

NILAI
SKP

KET
BUKTI
FISIK

JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Randudongkal, Oktober 2016
Ketua PR IBI Randudongkal

Majidatul Rozikoh,Amd.Keb

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING RANDUDONGKAL
Alamat Sekretariat : Jln Raya Moga Karangsari KM 01
Kecamatan Moga Kabupaten Pemalang
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAJAN KEGIATAN PUBLIKASI
PERIODE 2012 S/D 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama
Jabatan

:
: Majidatul Rozikoh, Amd.Keb
: Ketua Pengurus Ranting
10

Menyatakan bahwa
Nama
No STR
Unit kerja

:
:
:
:

Telah melakukan Kegiatan Publikasi Ilmiah sebagai berikut:

N
O

KEGIATAN PUBLIKASI
ILMIAH

Jurnal/Majalah Bidan
A. Penelitian
B. Laporan
kasus/menulis
artikel
Jurnal lain
terakreditasi
Jurnal lain tidak
terakreditasi
Jurnal ilmiah
internasional
Menulis
buku/modul/menerje
mahkan buku
kebidanan

2
3
4
5

PERAN

JENIS

WAKTU

NILAI
SKP

KET
BUKTI
FISIK

JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Randudongkal, Oktober 2016
Ketua PR IBI Randudongkal

Majidatul Rozikoh,Amd.Keb

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING RANDUDONGKAL
Alamat Sekretariat : Jln Raya Moga Karangsari KM 01
Kecamatan Moga Kabupaten Pemalang

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Yang bertandatangan dibawah ini
Nama
Jabatan

:
: Majidatul Rozikoh,Amd.Keb
: Ketua Pengurus Ranting

Menyatakan bahwa
Nama
No STR
Unit kerja

:
:
:
:
11

KATEGORI

KEGIATAN

SKP

SKP

MINIMAL

MAKSIMAL

SKP
YANG
DIPEROLEH

A
B

SKP
YANG
DIAKUI

Kegiatan Profesi
Kegiatan Pendidikan

0
6

15
10

15

15

Berkelanjutan
Kognitif, Workshop,

Seminar, Simposium
Pelatihan klinis wajib:

27

27

Midwifery Update
Pelatihan Klinis lainnya:
CTU
Imunisasi
Resusitasi
Manajemen laktasi
Dll
Pelatihan non klinis :

10

kepemimpinan
C

/manajerial dll
Kegiatan pengabdian

masyarakat/profesi
Kegiatan pengembangan 0

profesi
Publikasi ilmiah

E
JUMLAH

Randudongkal, Oktober 2016

Ketua Pengurus Ranting IBI Randudongkal
( Majidatul Rozikoh,Amd.Keb )

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING RANDUDONGKAL
Alamat Sekretariat : Jln Raya Moga Karangsari KM 01
Kecamatan Moga Kabupaten Pemalang

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA *

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi permohonan penilaian berkala, maka:
Nama
: Sri Maryati
No.Anggota IBI : 11.18.0421
Alamat
: Desa Semingkir Rt 10 Rw 03 Kec. Randudongkal Kab. Pemalang
Periode Penilaian : 2012 s/d 2017
Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 27 SKP
Catatan Khusus*:
saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini :
1.........................................................................................................................................
2.........................................................................................................................................
3.........................................................................................................................................
12

Randudongkal, Oktober 2016

Ketua Pengurus Ranting IBI Randudongkal

( Majidatul Rozikoh, Amd.Keb)

Jawaban Untuk anggota yang jumlah SKPnya kurang

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN PEMALANG
Alamat Ketua : JL KARIMATA NO.20 PERUM PURI PRAJA
MULYOHARJO PEMALANG
HASIL PENILAIAN REREGISTRASI
Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi permohonan reregistrasi, maka:
Nama
: Sri Maryati
No.Anggota IBI : 11.18.0421
Alamat
: Desa Semingkir Rt 10 Rw 03 Kec. Randudongkal Kab. Pemalang
Periode Penilaian : contoh Januari 2012 s/d Januari 2017
Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 27 SKP dinyatakan:
Telah memenuhi angka kredit minimum sehingga LAYAK mendapatkan rekomendasi
untuk memperoleh perpanjangan STR.
Belum memenuhi jumlah minimum angka kredit dan dianjurkan untuk menambah
kreditnya dengan mengikuti kegiatan yang dianjurkan ( lihat catatan dibawah )
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan sebagai berikut:
1............................................................................
2............................................................................
3...........................................................................
Pemalang, Oktober 2016
Ketua Pengurus Cabang IBI
Kabupaten Pemalang

Hj.Chamidah ,Amd.Keb

13

Tambahkan :
1.

FC SK

2.

FC sertifikat dan daftar hadir

3. Penyuluhan notulen, daftar hadir dll

14

1)

Kinerja Profesional
a. Pelayanan Ibu Hamil

NO

TGL

NAMA

UMUR

ALAMAT

ANALISA

PENATALAKSANAAN

NO

TGL

NAMA

UMUR

ALAMAT

ANALISA

PENATALAKSANAAN

Tambahkan lembar/halaman sesuai jumlah data yang akan dilaporkan

b. Pelayanan Ibu bersalin ( Partograf terlampir)

NO

TGL

NAMA

UMUR

ALAMAT

ANALISA

PENATALAKSANAAN

TGL

NAMA

UMUR

ALAMAT

ANALISA

PENATALAKSANAAN

NO

16

Tambahkan lembar/halaman sesuai jumlah data yang akan dilaporkan

c. Pelayanan Ibu Nifas

NO

TGL

NAMA

UMUR

ALAMAT

NO

TGL

NAMA

UMUR

ALAMAT

ANALISA

ANALISA

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN

17

Tambahkan lembar/halaman sesuai jumlah data yang akan dilaporkan

d. Pelayanan BBL, Balita, Imunisasi

NO

TGL

NAMA

UMUR

ALAMAT

ANALISA

PENATALAKSANAAN

NO

TGL

NAMA

UMUR

ALAMAT

ANALISA

PENATALAKSANAAN

18

Tambahkan lembar/halaman sesuai jumlah data yang akan dilaporkan

e. Pelayanan KB
NO

TGL

NAMA

UMUR

ALAMAT

ANALISA

PENATALAKSANAAN

19

NO

TGL

NAMA

UMUR

ALAMAT

ANALISA

PENATALAKSANAAN

Tambahkan lembar/halaman sesuai jumlah data yang akan dilaporkan

2) Kinerja Pendidikan / Pelatihan

Kegiatan

Waktu

JUDUL KEGIATAN

KEDUDUKAN
(Peserta, Moderator,
Panitya, Pembicara)

SKP

Simposium/
Seminar
(Kognitif)

20

Workshop/
Course
(Psikomotor)

Peserta

Midwefery Update Di PC IBI Kabupaten Pemalang

JUMLAH

3) Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi

Waktu

KETERANGAN

SKP

NAMA PENGABDIAN MASAYARAKAT

0.25

21

JUMLAH
Tambahkan lembar/halaman sesuai jumlah data yang akan dilaporkan
4) Kinerja Pengembangan Keilmuan
NO
1

NAMA PENGEMBANGAN KEILMUAN

Jumlah mhs
bimbingan / kegiatan

SKP

Bimbingan mahasiswa (Laporan Tugas Akhir, Skripsi, tesis)

DIII

D IV/S1

S2

S3

Mengajar (menjadi narasumber dari profesi)

22

2
3

Penguji Praktik Klinik Kebidanan

JUMLAH

Data dimasukkan di kolom, nama institusi yang dibimbing dan nama mhs bimbingan atau jenis / materi mengajar/ nama ujian praktikum.

5) Kegiatan Publikasi Ilmiah

NO
1

2
3
4
5
6

JENIS KEGIATAN

JUDUL / KETERANGAN

SKP

Jurnal/Majalah Bidan
a. Penelitian
b. Laporan kasus/menulis
artikel
Jurnal lain terakreditasi / tidak terakred
Jurnal ilmiah internasional
Menulis buku/modul/menerjemahkan
buku kebidanan
Mengedit buku
Karya ilmiah populer
Mengasuh rubrik di media massa
Jumlah

23

24