SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

DINYATAKAN TINDAKAN PERAWATAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
*Pasien/ Orang tua pasien/ Keluarga pasien/ Kerabat pasien.

MENYETUJUI

Untuk dilakukan tindakan pemeriksaan/ pengobatan/ penambalan gigi/ pencabutan gigi/ pembersihan karang gigi/ pada
Nama :
Umur :
Kelas :
Dengan kasus & tindakan terapi berikut dibawah ini (sesuai hasil pemeriksaan) :
Gigi :
Diagnosa :
Perawatan :
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya serta tidak akan
menuntut kerugian moral maupun material dikemudian hari.

Tasikmalaya…………………
*Coret yang tidak perlu Yang membuat pernyataan

(…………………………..)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

DINYATAKAN TINDAKAN PERAWATAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
*Pasien/ Orang tua pasien/ Keluarga pasien/ Kerabat pasien.

MENYETUJUI

Untuk dilakukan tindakan pemeriksaan/ pengobatan/ penambalan gigi/ pencabutan gigi/ pembersihan karang gigi/ pada
Nama :
Umur :
Kelas :
Dengan kasus & tindakan terapi berikut dibawah ini (sesuai hasil pemeriksaan) :
Gigi :
Diagnosa :
Perawatan :
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya serta tidak akan
menuntut kerugian moral maupun material dikemudian hari.

Tasikmalaya …………………
*Coret yang tidak perlu Yang membuat pernyataan

(…………………………..)