KRITERIA PASIEN YANG

DIRUJUK/HARUS DIRUJUK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit :
Tgl. Mulai berlaku :
Halaman :1
Ditetapkan oleh:
Kepala UPT Puskesmas H. Ade Rohimat, S.Kep.,Ners.,MM
Pakuwon NIP. 199771028 199803 1 001

Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan

tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara
vertikal (dari unit yang lebih mampu menangani), atau secara horizontal (antar unit-unit
yang setingkat kemampuannya).
Tujuan Sebagai acuan agar ada kriteria pasien yang perlu dirujuk
Kebijakan SK Kepala Puskesmas Jalan Baja Tentang
Referensi Permenkes 1483 th 2010 tetang standar pelayanan kedokteran Permenkes
no.43 th 2019 tentang Puskesmas
Alat dan bahan  Blangko rujukan
 ATK
 Transportasi(ambulan)
 Rekam medis
 Blangko rujukan
 Blangko informed consent
 Blangko menolak di rujuk
Langkah-langkah 1. Petugas mencuci tangan dan menggunakan APD.
2. Setelah petugas melakukan anamnese, pemeriksaan fisik serta penegakan diagnose
jika pasien tersebut memenuhi kriteria pasien yang harus dirujuk maka pasien tersebut
harus dirujuk
3. Kriteria pasien yang harus dirujuk adalah :
4. Asma bronchiale, Penderita status asmatikus memerlukan oksigen, terapi parenteral
dan perawatan intensif sehingga harus dirujuk. Status asmatikus adalah keadaan sesak
hebat yang ditandai dengan giatnya otot-otot bantu pernafasan dan sianosis.
5. Diabetes mellitus, Penderita yang tergolong IDDM ( Insulin Dependent Diabetes
Mellitus ), untuk menentukan dosis insulin atau bila terdapat komplikasi sebaiknya
penderita dirujuk ke RS.
6. Thypoid, Penderita dengan suhu tinggi, mengigau dan kesadaran menurun / apatis
perlu di rujuk ke RS.
7. Hipertensi, Penderita dengan hipertensi berat ( tekanan diastolic > 115 mmHg ) dan
bersifat menetap serta terdapat komplikasi perlu di rujuk ke RS.
8. Pterygium, Penderita dengan pterygium lanjut yang telah mengganggu penglihatan
perlu di rujuk untuk tindakan pembedahan.
9. Keratitis, Penderita keratitis perlu dirujuk ke RS bila setelah 5 hari pengobatan tidak
ada perbaikan karena dapat berlanjut menjadi ulkus kornea dan dapat menimbulkan
kebutaan.
10. Diare, Penderita yang kekurangan cairan mencapai 10 % atau lebih akan jatuh dalam
dehidrasi berat dan bila berlanjut dapat terjadi syok dan
kematian, maka perlu di rujuk
Unit Terkait  Dokter Umum
 Perawat
Dokumen Terkait  Rekam Medis
 E Pus
 P Care
 KRITERIA PASIEN YANG
DIRUJUK/HARUS DIRUJUK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit :
Tgl. Mulai berlaku :
Halaman :1
Ditetapkan oleh: Kepala
UPT Puskesmas H. Ade Rohimat, S.Kep.,Ners.,MM
Pakuwon NIP. 199771028 199803 1 001

NO URAIAN YA TIDAK

1. Apakah Setelah petugas melakukan anamnese, pemeriksaan fisik

serta penegakan diagnose jika pasien tersebut memenuhi kriteria
pasien yang harus dirujuk maka pasien tersebut harus dirujuk?

2. Kriteria pasien yang harus dirujuk adalah :

3. Apakah Asma bronchiale, Penderita status asmatikus

memerlukan oksigen, terapi parenteral dan perawatan intensif
sehingga harus dirujuk. Status asmatikus adalah keadaan
sesak hebat yang ditandai dengan giatnya otot-otot bantu
pernafasan dan sianosis?
4. Apakah Diabetes mellitus, Penderita yang tergolong IDDM
( Insulin Dependent Diabetes Mellitus ), untuk menentukan dosis
insulin atau bila terdapat komplikasi sebaiknya penderita dirujuk ke
RS?
5. Apakah Thypoid, Penderita dengan suhu tinggi, mengigau dan
kesadaran menurun / apatis perlu di rujuk ke RS?

6. Apakah Hipertensi, Penderita dengan hipertensi berat ( tekanan

diastolic
> 115 mmHg ) dan bersifat menetap serta terdapat komplikasi
perlu di rujuk ke RS?
7. Apakah Pterygium, Penderita dengan pterygium lanjut yang
telah mengganggu penglihatan perlu di rujuk untuk tindakan
pembedahan?
8. Apakah Keratitis, Penderita keratitis perlu dirujuk ke RS bila setelah
5
hari pengobatan tidak ada perbaikan karena dapat berlanjut
menjadi
 ulkus kornea dan dapat menimbulkan kebutaan?

9. Apakah Diare, Penderita yang kekurangan cairan mencapai 10

% atau lebih akan jatuh dalam dehidrasi berat dan bila berlanjut
dapat terjadi syok dan kematian, maka perlu di rujuk?

Rekaman historis perubahan :

No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai diberlakukan

 FMEA KRITERIA PASIEN YANG DIRUJUK/HARUS DIRUJUK

NO TAHAPAN PROSES FAIRULE MODES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.