RUJUKAN

No. Dok :
SOP No.Revisi : 00
Tgl.terbit : 6-10-2019
Halaman : 1-3

UPTD Ttd Ka. Puskesmas TRIYANTA

PUSKESMAS TANON II NIP. 19670924 198803 1 008

1. Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan

dokter/perawat/bidan memerlukan pelayanan di rumah sakit baik
untuk pemeriksaan penunjang maupun terapi
2. Tujuan 1. Menjamin pasien memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan di rumah sakit tujuan demgan cepat dan aman
2. Sebagai acuan petugas dalam melakukan rujukan pasien
ke rumah sakit
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tanon II Nomor
440.1/IX/SK-100/07/2019/001 Tentang Layanan Klinis
Puskesmas Tanon II

4.Referensi 1.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 Tentang Puskesmas
2.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
3.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 86
Tentang Standarisasi Pelayanan Kegawatdaruratan di Rumah
Sakit
5. Prosedur Alat :
a. Alat tulis
b. Tensimeter
c. Stetoskop
d. Pen Light
e. Jam/arloji
f. Mobil Ambulance
g. Telpon

1
 h. Tabung O2, slang O2
i. Ambubag
Bahan :
a. Kapas Alkohol
b. Betadin
c. Cairan Intravena, abocat dan infuset
6.Langkah-langkah 1. Petugas menyatakan pasien perlu rujukan
2. Petugas mengkonsultasikan kepada dokter bahwa pasien
perlu dirujuk, kriteria merujuk pasien
- Kondisi derajad 0 : pasien dengan kondisi ABC dan
haemodinamik stabil yang dapat terpenuhi dengan
ruang rawat inap biasa.
- Kondisi derajad 1 : pasien dengan kondisi ABC dan
haemodinamik stabil namun berpotensi untuk
terjadi tidak stabil
- Kondisi derajad 2 : pasien dengan kondisi ABC dan
haemodinamik tidak stabil, membutuhkan
pengawasan ketat dan intervensi lebih dalam
termasuk penanganan kegagalan satu system
organ
- Kondisi derajad 3 : pasien dengan kondisi ABC dan
haemodinamik yang tidak stabil yng membutuhkan
bantuan pernafasan dan atau dengan kegagalan
system organ lainnya
3. Dokter melakukan pemeriksaan fisik
4. Dokter/petugas menjelaskan kepada keluarga pasien kenapa
harus dirujuk
5. Petugas meminta persetujuan keluarga pasien
6. Dokter membuat surat rujukan
7. Petugas membuat rincian biaya bagi pasien umum dan
meneliti kelengkapan adminitrasi untuk pasien BPJS
8. Petugas melakukan komunikasi dengan rumah sakit melalui
telpon

2
 9. Petugas melakukan koordinasi dengan sopir ambulance
10. Petugas/driver mempersiapkan mobil ambulance di depan
pintu UGD
11. Petugas memindah pasien ke ambulance dengan kursi roda
atau bed sesuai dengan kondisi pasien
12. Petugas yang berkompeten harus mendampingi proses
rujukan
13. Petugas memonitor vital sign dan kondisi pasien selama
dalam perjalanan tempat rujukan
14. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada petugas rumah
sakit yang berwenang setelah sampai di UGD rumah sakit
15. Petugas meminta kepada petugas rumah sakit untuk mengisi
di buku rujukan puskesmas
16. Petugas mendokumentasikan kegitan yang dilakukan dalam
Rekam Medis.
7. Unit Terkait Pendaftaran
UGD dan Rawat Inap

8. Dokumen Terkait Buku Register

Rekam Medis
Inform Concent
Buku rujukan Puskesmas
9. Rekaman Historis
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
Perubahan

1
 RUJUKAN

No. Dok :
DAFTAR
TILIK No.Revisi : 00

Tgl.terbit : 6-10-2019

Halaman : 1-2

UPTD Ttd Ka. Puskesmas TRIYANTA

PUSKESMAS TANON II NIP. 19670924 198803 1 008

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas menyatakan pasien perlu rujukan?
2 Apakah petugas mengkonsultasikan kepada dokter
bahwa pasien perlu dirujuk?
3 Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik ?
4 Apakah dokter/petugas menjelaskan kepada keluarga
pasien kenapa harus dirujuk?
5 Apakah petugas meminta persetujuan keluarga
pasien?
6 Apakah dokter membuat surat rujukan?
7 Apakah petugas membuat rincian biaya bagi pasien
umum dan meneliti kelengkapan adminitrasi untuk
pasien BPJS?
8 Apakah petugas melakukan komunikasi dengan
rumah sakit melalui telpon?
9 Apakah petugas melakukan koordinasi dengan sopir
ambulance?
10 Apakah petugas/driver mempersiapkan mobil
ambulance di depan pintu UGD?
11 Apakah petugas memindah pasien ke ambulance
dengan kursi roda atau bed sesuai dengan kondisi

2
 pasien?

12 Apakah petugas yang berkompeten harus

mendampingi proses rujukan?

13 Apakah petugas memonitor vital sign dan kondisi

pasien selama dalam perjalanan tempat rujukan?

14 Apakah petugas menyerahkan surat rujukan kepada

petugas rumah sakit yang berwenang setelah sampai
di UGD rumah sakit?

15 Apakah petugas meminta kepada petugas rumah

sakit untuk mengisi di buku rujukan puskesmas?

16 Apakah petugas mendokumentasikan kegitan yang

dilakukan dalam Rekam Medis?
Jumlah

CR ……………………%.

Tanon,
Pelaksana / Auditor

.....................................................