ALTERNATIF PENANGANAN

PASIEN YANG MEMERLUKAN

RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKUKAN

No. Dok :
SOP No.Revisi : 00
Tgl.terbit : 6-10-2019
Halaman : 1-2

UPTD Ttd Ka. Puskesmas TRIYANTA

PUSKESMAS TANON II NIP. 19670924 198803 1 008

1. Pengertian Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi

tidak mungkin dilakukan adalah suatu cara atau pilihan yang bisa
dilakukan kepada pasien tetapi tidak dimungkinkan untuk
dilakukan karena suatu alasan tertentu
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan alternatif penanganan
pasien yang memerlukanrujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tanon II Nomor
440.1/IX/SK-100/07/2019/001 Tentang Layanan Klinis
Puskesmas Tanon II

4.Referensi 1.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 Tentang Puskesmas
2.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
5. Prosedur Alat :
Alat tulis

6.Langkah-langkah 1. Petugas melakukan pemeriksaan pasien

2. Petugas memutuskan pasien perlu rujukan
3. Petugas menjelaskan kepada keluarga pasien kenapa
dirujuk
4. Petugas menjelaskan keadaan pasien yang
memburuk/harapan hidup pasien sangat rendah kepada

1
 keluarga pasien
5. Petugas meminta persetujuan keluarga pasien tetapi
keluarga pasien menolak untuk dirujuk
6. Petugas memutuskan untuk tidak melakukan rujukan pasien
7. Petugas meminta pasien/keluarga pasien untuk mengisi dan
menandatangani form penolakan rujukan atas pasien yang
sebenarnya memerlukan tindakan rujukan
8. Petugas melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien
dengan menerima kemungkinan dampak buruk yang
mungkin terjadi

7. Unit Terkait Pendaftaran

UGD dan Rawat Inap

8. Dokumen Terkait Buku Register

Rekam Medis
Inform Concent
Form penolakan rujukan
Buku rujukan Puskesmas
9. Rekaman Historis
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
Perubahan

ALTERNATIF PENANGANAN
PASIEN YANG MEMERLUKAN
RUJUKAN TETAPI TIDAK

2
 MUNGKIN DILAKUKAN
No. Dok :
DAFTAR
TILIK No.Revisi : 00

Tgl.terbit : 6-10-2019

Halaman : 1-2

UPTD Ttd Ka. Puskesmas TRIYANTA

PUSKESMAS TANON II NIP. 19670924 198803 1 008

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas melakukan pemeriksaan pasien?

2 Apakah petugas memutuskan pasien perlu rujukan?

3 Apakah petugas menjelaskan kepada keluarga
pasien kenapa dirujuk?

4 Apakah petugas menjelaskan keadaan pasien yang

memburuk/harapan hidup pasien sangat rendah
kepada keluarga pasien?

5 Apakah petugas meminta persetujuan keluarga

pasien tetapi keluarga pasien menolak untuk dirujuk?

6 Apakah memutuskan untuk tidak melakukan rujukan

pasien?
7 Apakah petugas meminta pasien/keluarga pasien
untuk mengisi dan menandatangani form penolakan
rujukan atas pasien yang sebenarnya memerlukan
tindakan rujukan?
8 Apakah petugas melakukan pelayanan kesehatan

1
 terhadap pasien dengan menerima kemungkinan
dampak buruk yang mungkin terjadi?

Jumlah

CR ……………………%.

Tanon,
Pelaksana / Auditor

.....................................................