PASIEN RUJUKAN EMERGENSI

No. Dokumen : C/VII/SOP/01/18/229

SOP No. Revisi : 0/0
Tanggal Terbit : 1/25/2018
PEMERINTAH UPTD PUSKESMAS
Halaman : 1/2
KAB.TEGAL LEBAKSIU

Ditetapkan Oleh dr. Bambang Sungkono

Kepala Puskesmas Lebaksiu NIP : 196207151989111002
1.Pengertian Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat /
bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau
terapi.
2.Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah – langkah rujukan pasien
emergensi
3.Kebijakan Sk Kepala Puskesmas Lebaksiu nomor 880/012/2018 mengenai
pemberlakuan standar operasiaonal prosedur rujukan pasien emergensi
4.Referensi Penanggulangan penderita gawat darurat , DKI Jakarta, EMS 119
5.Prosedur 1. Dokter menyatakan pasien perlu rujukan
2. Petugas Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien
untuk dirujuk.
3. Petugas mendapat persetujuan dari keluarga pasien
4. Petugas membuat surat rujukan berdasarkan pemeriksaan Dokter
5. Petugas memberikan rujukan kepada keluarga pasien
6. Petugas mempersiapkan kesiapan pasien dan transportasi pasien
7. Petugas mendampingi dan mengantarkan pasien ke tempat tujuan.
8. Petugas menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan rawat jalan
6.Diagram alir Terlampir
7.Unit terkait 1. Pendaftaran
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pelayanan Pemeriksaan Lansia
4. Pelayanan pemeriksaan Gigi dan Mulut
5. Pelayanan Pemeriksaan Anak
6. Ruang Tindakan
7. Mampu Persalinan
8.Rekaman Historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
Perubahan
diberlakukan
 PASIEN RUJUKAN EMERGENSI
No.Dokumen : C/VII/SOP/01/18/229

DAFTAR No. Revisi : 0/0

TILIK
Tanggal Terbit : 1/25/2018

PEMERINTAH Halaman : 1/2 UPTD

PUSKESMAS
KAB.TEGAL
LEBAKSIU
Ditetapkan Oleh
dr.Bambang Sungkono
Kepala Puskesmas Lebaksiu NIP :
196207151989111002

Nama PK/IK :
Unit :
Petugas :
Tanggal :

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TB

A. PERENCANAAN
1 Apakah dokter menyatakan pasien perlu rujukan
2 Apakah petugas Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada
keluarga pasien untuk dirujuk
3 Apakah petugas mendapat persetujuan dari keluarga pasien
4 Apakah petugas membuat surat rujukan berdasarkan
pemeriksaan Dokter
5 Apakah petugas memberikan rujukan kepada keluarga pasien
6 Apakah petugas mempersiapkan kesiapan pasien dan transportasi
pasien
7 Apakah petugas mendampingi dan mengantarkan pasien ke tempat
tujuan
8 Apakah petugas menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan rawat
jalan

Compliance Rate (CR) = %

Lebaksiu,
Auditor,