DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL

STATUS RAWAT JALAN - UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU

Jalan Bukit Sitanjung No 44 Telp :3466776,Lebaksiu Lor. Kecamatan Lebaksiu

Saya menyadari dan bersedia bertanda tangan atas pelayanan dan ttd
pemerksaan kesehatan yang saya terima dari nakes Puskesmas Lebaksiu
sesuai dengan prosedur etika yang berlaku

Nama : [L] [P] No RM

Tgl Lahir/ Umur : umur: Th NoBPJS
Alamat Desa : Rt: Rw:
Tanggal periksa : Jam : Nama KK :

Vital Sign : T : mmHg. N: x/ mnt. S: ⁰C BB : Kg TT : Cm

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu : Pengobatan, Alergi,Imunisasi,Perawatan di RSU ,dll

Pemeriksaan Fisiks
Kesadaran : IMT : Status Gizi :

Kulit,Rambut : Kulit Rambut Kuku

Kuku

Kepala - Leher
Mata : Mulut :
Hidung : Tenggorok :
Telinga : Leher :

Jantung - Paru Jantung Paru-paru

Inspeksi : :
Palpasi : :
 Perkusi : :
Auskultasi : :

Perut /Abdomen Tungkai atas dan Tungkai bawah

Inspeksi : Inspeksi :
Palpasi : Kekuatan :
Perkusi : Nyeri :
Auskultasi : Lainnya :

Alat Kelamin : Dubur :

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Radiologi R Ro :
Rutin : Radilogi USG :
Khusus : EKG :

Ringkasan/Resume

Dx Sementara
1 ICD X [ ]
2 ICD X [ ]
3 ICD X [ ]

Pengobatan
Rencana Pengobatan
Berobat Jalan Tindakan medis Kunjungan R Rujukan ke

Obat yang diberikan

1 [ x ]
2 [ x ]
3 [ x ]
4 [ x ]
5 [ x ]

Pendidikan Kesehatan / Asuhan Keperawatan

 DINAS KESEHATAN KABUP
STATUS RAWAT JALAN - UPTD PU
Jalan Bukit Sitanjung No 44 Telp :3466776,Lebak

Saya menyadari dan bersedia bertanda tangan atas pelayanan dan

pemerksaan kesehatan yang saya terima dari nakes Puskesmas Lebaksi
sesuai dengan prosedur etika yang berlaku

Nama : [L] [P]

Tgl Lahir/ Umur : umur: Th
Alamat Desa : Rt: Rw:
Tanggal periksa : Jam :
KESEHATAN KABUPATEN TEGAL
JALAN - UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU
g No 44 Telp :3466776,Lebaksiu Lor. Kecamatan Lebaksiu

gan atas pelayanan dan ttd

nakes Puskesmas Lebaksiu
ang berlaku

No RM
NoBPJS

Nama KK :