RM 7n

No. RM :
Nama Pasien :
RS. Budi Medika
Tanggal Lahir :
Jl. Yos Sudarso – Bumi Waras – Bandar Lampung
Telp. (0721) XXXXXX Fax.(0721) XXXX XXX NIK :

PENGKAJIAN AWAL REHABILITASI MEDIK

PENGKAJIAN DOKTER

Tanggal konsultasi : PEMERIKSAAN FISIK

Keluhan utama : TD : N:

R: S:

THT :

Jantung :

Paru :

Riwayat penyakit sekarang : Abdomen :

Muskuloskeletal :

Neurologi :

Riwayat penyakit dahulu : Kepala :

Mata :

`
Riwayat penyakit keluarga :
Nyeri
Tidak Sedikit Nyeri Nyeri Nyeri
Sangat
Nyeri Nyeri Ringan Sedang Berat
Riwayat fungsi : Berat

- ADL :
- Alat bantu :  Mandiri
 Bantuan :
- Protese :
- Cacat tubuh :
Riwayat sosial :

Laboratorium / Radiologi :

Asesmen fungsi :
- Fungsi luhur / bahasa / menelan :

1
 Diagnosa kerja :
- Fungsi kardiorespirasi (6MWD):

- Fungsi fleksibilitas :
- Fungsi kontrol posture :
- Fungsi lokomotor :
- Fungsi bladder bowel : Sasaran :

Program :

Edukasi :

Tanggal :
Dokter spesialis KFR

(Tanda tangan dan Nama jelas)

PENGKAJIAN FISIOTERAPIS

Anamnesis : MASALAH FISIOTERAPI

PERENCANAAN

Tujuan fisioterapi :

Program fisioterapi :

2
 Edukasi :

Risiko jatuh  Ya
Kategori  Tidak
:  Tinggi  Rendah
Terapis
RIWAYAT PERKEMBANGAN MOTORIK

(Khusus pasien pediatrik)

(Tanda tangan dan Nama jelas)
1 Tengkurap (0-5 bulan) Bulan

2 Merangkak (5-7 bulan) Bulan

3 Duduk (5-9 bulan) Bulan

4 Berdiri (10-11 bulan) Bulan

5 Berjalan (12 bulan) Bulan

PENGKAJIAN OKUPASI TERAPI

Anamnesa :

Komponen sensomotorik : Keterampilan psikososial dan komponen :

A. Integritas sensori : A. Psikologis
- Gangguan proses sensori - Peran
 Taktil
- Value
 Propioseptif
 Vestibular
- Interest
 Visual
 Auditori - Inisiasi aktifitas (initiation activity)
 Gustatori
 Olfactori - Berhenti beraktifitas (termination activity)
- Gangguan persepsi
 Stereognosis - Konsep diri
 Kinestesia
 Body scheme B. Sosial
 Diskriminasi kanan & kiri - Interaksi sosial
 Konstansi bentuk ( form constancy)
 Posisi dalam ruangan (in room position) - Komunikasi verbal
 Visual closure
 Figure – ground - Ekspresi diri (pikiran perasaan kebutuhan)
 Depth perception
 Orientasi topografi C. Manajemen diri
B. Neuromuskular - Manajemen stress / konflik
- Refleks fisiologis
- Mengelola waktu
- Tonus otot
- Kontrol diri
- Ketahanan

- Kontrol postural MASALAH OKUPASI TERAPI

3
 - Fleksibilitas

- Kekuatan otot
PERENCANAAN
- LGS
Tujuan okupasi terapi :
C. Gangguan motorik
 Toleransi aktifitas
 Koordinasi motorik kasar Program okupasi terapi :
 Crosses the midline
 Lateralisasi
 Integrasi bilateral
 Praksis
 Koordinasi motorik halus / dexteritas Edukasi :
 Integrasi visual – motor
 Kontrol oro – motor Terapis
 Hand skill
Komponen kognitif dan integritas kognitif
minimental state test
Skor : (Tanda tangan dan Nama jelas)

PENGKAJIAN TERAPI WICARA (DEWASA) PENGKAJIAN TERAPI WICARA ( ANAK –

ANAK )
Anamnesis : Anamnesis :
Perilaku adaptif :
Alat wicara / artikulator : Kemampuan bahasa dan wicara :
Anatomis : - Pemahaman bahasa : .............................................
T : ....... Lip : ....... SP : ....... HP : ....... Uv : ..... - Bicara spontan : .............................................
F : ....... Dt : ....... Mb : ....... Mx : ....... - Membaca : .............................................
Fisiologis : - Menulis : .............................................
T : ....... Lip : ....... SP : ....... HP : ....... Uv : ..... - Komunikasi : .............................................
F : ....... Dt : ....... Mb : ....... Mx : ....... - Penamaan : .............................................
Aktivitas : Pemeriksaan alat wicara
-Menghisap : -Anatomis
-Meniup : -Fisiologis
-Menelan :
-Mengunyah : Kemampuan artikulasi wicara :

Perilaku adaptif Kemampuan suara

-Atensi : - Nada
-Kontak mata : - Kualitas
-Perilaku : - Kenyaringan
Kemampuan bahasa dan wicara Kemampuan irama kelancaran
-Pengucapan :  Gagap primer  Gagap sekunder
-Suku kata : Gangguan Menelan :
-Kata :
-Kalimat :
-Percakapan :
-Perilaku : Pernapasan :
-Kata :
-Kalimat :
-Cerita :
Kemampuan artikulasi Penunjang medis :

4
 -Subtitusi : MASALAH TERAPI WICARA
-Omisi :
-Distorsi :
-Adisi :
Kemampuan suara
-Nada :  Tinggi  Rendah  Monoton
 Normal PERENCANAAN
-Kualitas :  Nyaring  Tidak nyaring Tujuan terapi wicara :
-Kenyaringan :  Hoarseness  Normal
 Hipernasal  Hiponasal
Kemampuan irama kelancaran Program terapi wicara:
 Gagap primer  Gagap sekunder
Tingkat komunikasi :
-Dekoding Edukasi :
S1 : Pendengaran :
S2 : Penglihatan :
S3 : Tactil Kinestetik :
-Enkoding
T1: Bicara :
T2 : Tulisan : Terapis
T3 : Mimik :
T4 : Gesture :
Penunjang medis :
(Tanda tangan dan Nama jelas)