RESPONSI

CVA INFARK TROMBOTIK

Pembimbing :

dr. Neimy Novitasari, Sp.S

Disusun oleh :

Cendra Mulya
(201920401011114)
Muhammad Arfan Umar
(201920401011114)

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2020
 1

LEMBAR PENGESAHAN
RESPONSI

CVA INFARK
TROMBOTIK

Responsi dengan judul CVA INFARK telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu
tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian Ilmu
Penyakit Saraf.

Surabaya, 4 Februari 2020

Pembimbing

dr. Neimy Novitasari, Sp.S

 2

RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI

RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Pembimbing : dr. Neimy Novitasari, Sp.S
Oleh : Cendra Mulya (201920401011114) & Muhammad Arfan Umar (2019204010

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. W
2. Umur : 61 tahun 18bulan 26 hari
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Alamat : Rungkut Lor VIII/27A
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Takmir Masjid
9. No. register : 399643
10. Tanggal masuk Ruang: Selasa, 28 Januari 2020 pukul 03.06 WIB
11. Tanggal Pemeriksaan : Selasa, 28 Januari 2020 pukul 03.07 WIB
12. Tanggal Keluar RS : Jumat, 31 Januari 2020 pukul 16.00 WIB

B. ANAMNESIS (Autoanamnesa)
 Keluhan Utama : Pusing berputar
 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan terasa kesemutan tangan dan kaki kiri
pusing berputar setelah makan rujak 2 hari berturut-turut. Keluhan lemah kaki dan tangan
sudah dirasakan sejak 1 hari yang lalu (Sebelum pasien masuk rumah sakit), dan untuk
pusing berputar sudah dirasakan pasien setelah 1 hari yang lalu tetapi lebih dulu lemas lalu
pusing. Keluhan lain yang dirasakan nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), tinnitus (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (+)
 3

Stroke (+)
Penyakit Jantung Koroner (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Hipertensi (+)
Diabetes Melitus (+)
Stroke (+)
 Riwayat Psikososial :
Pekerjaan takmir masjid, makan 2 kali sehari, makan dan minum menurun, BAB dan BAK
normal.
 Riwayat Alergi :
Alergi obat (-) alergi makanan (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Vital Sign
 Tensi (T) : 152/73 mmHg
 Nadi (N) : 65x/menit; regular
 Pernafasan (RR) : 18 x/menit
 Suhu badan (t) : 36,7o C
 BB : 73 kg
 TB : 160 cm
 Gizi : 28,5 kg/m2
II. Status Interna Singkat
K/L : A/I/C/D -/-/-/-,benjolan (-), peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Pulmo I: Normochest, simetris, retraksi (-)
P: Pergerakan dinding dada simetris
P: Sonor/Sonor
A: Vesicular/Vesicular, Ronkhi -/-, Wheezing-/-
Cor I: IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: batas jantung melebar
A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I: flat, simetris
 4

P: Supel, nyeri tekan (-), Hepar/Lien : tak teraba (dbn)

P: Timpani
A: BU (+) Normal
Ekstrimitas : Akral hangat, kering, merah + +
+ +
Edema - -
- -

III. Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : dalam batas normal
Proses Berpikir : dalam batas normal
Kecerdasan : dalam batas normal
Penyerapan : dalam batas normal
Kemauan : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal

IV. Status Neurologi

1. Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartria :-
Disprosodi/Monoton : -
Afasia :-
Kepala : Besar : Normal
Asimetri : tidak didapatkan
Sikap Paksa : tidak didapatkan
Tortikolis : tidak didapatkan
Muka : Masking : tidak didapatkan
Myopatik : tidak didapatkan
Fullmoon : tidak didapatkan
Lain-lain : tidak didapatkan
2. GCS : 4-5-6
3. Meningeal Sign
- Kaku kuduk :-
- Kernig : -/-
 5

- Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-

4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)
a. N. Olfactorius (N. I)
Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia - -
Parosmia - -
Halusinasi - _

b. N. Opticus (N.II)
Kanan Kiri
Visus Sde/Dbn
Lapang Pandang Sde/Dbn
Membedakan warna Sde/Dbn
Funduscopy Tidak dievaluasi

c. N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N. Abducens (N. VI)

Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata Sde Ditengah
Pergerakan Bola Mata Ke Nasal Sde dbn
Ke Temporal Sde dbn
Ke Atas Sde dbn
Ke Bawah Sde dbn
Ke Temporal Bawah Sde dbn
Ke Nasal Atas Sde dbn
Exophthalmus - -
Celah Mata (Ptosis) - -
Pupil Bentuk Sde/Bulat
Lebar Sde 3 mm
Perbedaan Lebar Sde
Reaksi Cahaya Langsung Sde +
 6

Reaksi Cahaya Konsensual Sde Sde

Reaksi Akomodasi Sde +
Reaksi Konvergensi Sde +

d. N. Trigeminus (N. V)
Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter + +
Otot Temporal + +
Otot Pterygoideus ext/int + +
Cabang Sensorik I + +
II + +
III + +
Reflek Kornea Sde +

e. N. Facialis (N. VII)

Kanan Kiri
Waktu Diam Kerutan dahi Simetris
Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial -
Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Dbn Dbn
Bersiul +
Meringis + +
Pengecapan 2/3 depan lidah Tde
Hiperakusis Negatif Negatif
Sekresi air mata Tde Tde

f. N. Vestibulocochlearis (N. VIII)

Kanan Kiri
Vestibular Vertigo -
Nystagmus ke Sde -
 7

Tinnitus - -
Tes kalori Tde
Cochlear Weber Tde
Schwabach Tde
Rinne Tde
Tuli konduksi - -
Tuli persepsi - -

g. N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)

Bagian Motorik Suara Dbn
Menelan Dbn
Kedudukan arcus Simetris
Kedudukan uvula/pharynx Ditengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula Dbn
Vernet-Redeau phenomen +/+
Detak jantung Regular
Bising usus Dbn
Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Tde
Reflek Muntah Positif
Reflek Palatum Molle Normal

h. N. Accessorius (N. XI)

Kanan Kiri
Mengangkat bahu dbn dbn

Memalingkan kepala dbn dbn

i. N. Hipoglossus (N. XII)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Tengah
Kedudukan lidah waktu bergerak ke -/+
Atrofi Negatif
 8

Fasikulasi Negatif
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi Dbn Dbn

5. Sistim Motorik
a. Inspeksi
Atrofi :-
Pseudoatrofi :-
b. Palpasi
Nyeri :-
Kontraktur :-
Konsistensi : padat, kenyal
c. Perkusi
Normal :+
Reaksi myotonik :-
d. Tonus
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - + - +
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound
- - - -
phenomen

e. Kekuatan
Kanan Kiri
Tubuh Otot perut Tde
Otot pinggang Tde
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan M. Deltoid 5 3
M. Biceps 5 3
M. Triceps 5 3
Flexi sendi pergelangan tangan 5 3
 9

Extensi sendi pergelangan 5 3

tangan
Membuka jari-jari tangan 5 3

Menutup jari-jari tangan 5 3

Tungkai Flexi artic-coxae 5 3

Extensi artic-coxae 5 3

Flexi sendi lutut 5 3

Extensi sendi lutut 5 3

Flexi plantar kaki 5 5

Extensi dorsal kaki 5 3

Gerakan jari-jari 5 3

f. Gerakan involunter
Tremor : waktu istirahat (-) waktu diketuk (-)
Chorea :-
Athetose :-
Torsion spasme :-
Fasikulasi :-
g. Koordinasi
Kanan Kiri
Jari tangan-jari tangan + +
Jari tangan-hidung + +
Tumit-lutut + +
Pronasi-supinasi + +
Tapping jari-jari tangan + +
Tapping jari kaki + +

h. Cerebellum Test
 10

Pemeriksaan koordinasi
Kanan Kiri
Sinergi - -
Diadokokinesia - -
Metria - -

Tes Sikap
Kanan Kiri
Rebound Fenomen - -
Motor Pronasi - -

Keseimbangan
Duduk :
Berdiri :

Kanan Kiri
Motor Loncat - -
Duduk Ke Berdiri -
Membungkuk Tde
Romberg Tde

Tremor : Kanan / Kiri , -/-

i. Gait & Station
Jalan diatas tumit : tde
Jalan diatas jari kaki : tde
Tandem walking : tde
Jalan lurus lalu putar : tde
Jalan mundur : tde
Berdiri dengan satu kaki : tde
Hemiplegic gait : tde
Cerebellar gait : tde
Tabetic gait : tde
Parkinson gait : tde
 11

Romberg test jatuh ke : tde

6. Sistim Sensorik
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroseptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki
 Rasa nyeri superficial + + + + + +
 Rasa suhu (panas/dingin) Tidak dievaluasi
 Rasa raba ringan + + + + + +
Rasa Propioseptif
 Rasa getar + + + + + +
 Rasa tekan + + + + + +
 Rasa nyeri tekan + + + + + +
 Rasa gerak posisi + + + + + +
Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)
Rasa kombinasi
 Stereognosis : dalam batas normal
 Barognosis : dalam batas normal
 Graphestesia : dalam batas normal
 Two point tactil : dalam batas normal
 Sensory extinction : dalam batas normal
 Lost of body image : dalam batas normal
FUNGSI LUHUR :
 - Apraxia :-
 - Alexia :-
 - Agraphia :-
 - Finger Agnosia :-
 - Acalculia :-
 Membedakan Kanan dan Kiri : dalam batas normal

7. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri
 12

Reflek dinding perut + +

Reflek interscapular Tidak dievaluasi
Reflek cremaster Tidak dievaluasi
Reflek gluteal Tidak dievaluasi
Reflek anal Tidak dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps +2 +1
Reflek triceps +2 +1
Reflek patella +2 +1
Reflek Achilles +2 +1
Reflek Patologis
 Tungkai Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Stransky - -
Gonda - -
Mendel-Bechterew - -
Rossolimo - -
 Lengan
Hoffman - -
Tromner - -
Reflek Primitif:
Palmo mental reflex -
Graps reflex -
Snout reflex -
Sucking reflex -

8. Sistim Saraf Otonom

- Miksi : dalam batas normal
- Defekasi : dalam batas normal
- Salivasi : dalam batas normal
 13

- Sekresi keringat : dalam batas normal

- Gangguan vasomotor :-
- Orthostatic hipotensi :-
- Gangguan tropik : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

9. Columna Vertebralis
- Kelainan fokal:
Scoliosis :-
Kyphosis :-
Kyphoscoliosis :-
Gibbus :-
- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi : sde
Extensi : sde
Lateral deviasi : sde
- Gerakan dari tubuh:
Membungkuk : tde
Extensi : tde
Lateral deviasi : tde
 14

D. RESUME
Identitas :
 Nama : Tn. W
 Umur : 61 tahun 18bulan 26 hari

Anamnesis
 Keluhan Utama : Kesemutan Kaki dan Tangan kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan terasa kesemutan tangan dan kaki kiri
pusing berputar setelah makan rujak 2 hari berturut-turut. Keluhan lemah kaki dan tangan
sudah dirasakan sejak 1 hari yang lalu (Sebelum pasien masuk rumah sakit), dan untuk
pusing berputar sudah dirasakan pasien setelah 1 hari yang lalu tetapi lebih dulu lemas lalu
pusing. Keluhan lain yang dirasakan nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), tinnitus (-).

 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (+)
Stroke (+)
Penyakit Jantung Koroner (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Hipertensi (+)
Diabetes Melitus (+)
Stroke (+)
 Riwayat Psikososial :
Pekerjaan takmir masjid, makan 2 kali sehari, makan dan minum menurun, BAB dan BAK
normal.
 Riwayat Alergi :
Alergi obat (-) alergi makanan (-)
 15

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Vital Sign
 Tensi (T) : 152/73 mmHg
 Nadi (N) : 65x/menit; regular
 Pernafasan (RR) : 18 x/menit
 Suhu badan (t) : 36,7o C

Status Interna Singkat

K/L : A/I/C/D -/-/-/-,benjolan (-), peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Pulmo I: Normochest, simetris, retraksi (-)
P: Pergerakan dinding dada simetris
P: Sonor/Sonor
A: Vesicular/Vesicular, Ronkhi -/-, Wheezing-/-
Cor I: IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: batas jantung melebar
A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I: flat, simetris
P: Supel, nyeri tekan (-), Hepar/Lien : tak teraba (dbn)
P: Timpani
A: BU (+) Normal
Ekstrimitas : Akral hangat, kering, merah + +
+ +
Edema - -
- -

Status Neurologis
 GCS : 4-5-6
 MS : (-)
 N. Cranialis : N III, IV, VI: PB  sde/3mm; R. cahaya +/+, N V: dbn, N VII parese
sinistra tipe , N IX, X dbn, N XII dbn.
 Motorik :
 16

333 555
333 555
 Tonus : didapatkan hipotonus pada lengan kiri dan tungkai kiri serta rebound
fenomen -
 Gerakan Involunter : -
 Koordinasi : Dysdiadokokinesis -/-, Dysmetria -/-, Sinergi -/-, Rebound fenomen -
/-, Motor pronasi -/-, motor loncat -/-
 Sensorik :
N N
N N
 Reflek fisiologis : BPR +1/+2 KPR +1/+2
TPR +1/+2 APR +1/+2
 Reflek Patologis Hoffman -/- Trommer -/-, Babinski -/-, Chaddock -/-
 Skor Stroke Siriraj
= ((2,5 x DK) + (2 x M) + (2 x NK) + (0,1 x TD diastole) – (3 x AT)) – 12
= ((2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (0,1x73) - (3x1)) – 12
= (0 + 0 + 0 + 7,3 – 3) – 12 = -8,3 (Stroke Infark)

E. ASSESMENT
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topis
Diagnosis Etiologis
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Banding
: Lesi NVII sinistra tipe sentral, Vertigo sentral, Tonus spastik
pada lengan dan tungkai kanan, Siriraj Score -
:
: Susp. CVA infark
: Hipertensi gr II + Diabetes Melitus type II
: CVA Infark trombotik / emboli

F. PLANNING
a. Diagnosis
1. Laboratorium :
- Darah Lengkap
- GDA, G2PP, HbA1C
 17

- Fungsi Renal
- Fungsi Hepar
- Serum Elektrolit
2. Radiologi :
- CT Scan Kepala Tanpa Kontras
- Foto Thorax
3. EKG

b. Terapi
- Terapi umum 6B
1. Breath :-
2. Blood : Infus RL 14 tpm
3. Brain : Head up 30o
4. Bladder : Kateter
5. Bowel : Nutrisi
6. Bone and skin : Miring kanan, miring kiri
- Terapi Khusus
- Terapi Khusus
- Infus RL 14 tpm
- Inj. Dipenhidramin 3x1 amp
- Inj. Piracetam 3x15 cc
- Inj. Ondansentron 3x4
- Inj. Omeprazole 2x1 amp
- Aspilet 1x1 PO
- Betaserc 2x24 PO
c. Monitoring
- GCS
- Vital sign (Nadi, TD, RR, suhu)
- Keluhan pasien (Pusing berputar,Mual, Muntah, Tes keseimbangan)
- BAB dan BAK
Edukasi
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang mengarah pada gejala penyakit Stroke infark
 18

- Memberitahu pasien dan keluarga bahwa pasien harus istirahat total di bed, kurangi
aktivitas, dan meskipun anggota gerak masih kurang seimbang tetapi harus tetap dilatih.
- Memberitahu tentang terapi apa saja yang akan diberikan kepada pasien dengan stroke
Infark.
- Memberitahu tentang prognosis dan kemungkinan terjadinya gejala-gejala sisa pada
pasien.
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien mengenai faktor resiko yang harus dihindari
dan dikontrol.
- Memberitahukan kepada keluarga untuk tetap mensuport pasien selama melakukan
perawatan.

G. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
 19

SOAP
S O A P
Senin, 16-09-2019
Kesemutan tangan Vital Sign Dx klinis : Tx :
- Tensi : 152/73 Pusing berputar,
dan kaki kiri , tidak - Infus RL 14 tpm
- Nadi : 89x/menit nausea +, nyeri
ada mual dan - Suhu : 36,7° C epigastrium+, - Inj. Dipenhidramin
- RR : 20x/menit Parese N. VII
muntah. 3x1 amp
Status interna : dbn sinistra tipe central,
Status neurologis : Parese N. VIII, - Inj. Piracetam
- GCS : 456 nystagmus,
3x15 cc
- N. Cranialis : dysmetria,
N. II : PB sde dysdiadokokinesia - Inj. Ondansentron
/3mm , RC +/+
3x4
N. VII : parese Dx topis :
sinistra central - Inj. Omeprazole
N. VIII : Dx etiologis : Susp.
2x1 amp
Nystagmus (-) CVA Infark
N. XII : dbn - Aspilet 1x1 PO
Motorik : 555|555 Dx sekunder :
- Betaserc 2x24
555|555 + Diabetes melitus
- Sensorik : dbn - Glibenclamid 1-0-
type II
0
- Rf +1|+2
+1|+2 - Metformin 0-1-0

- Rp : Babinski -/-,
Trommer -/-
- Dysmetria -/-
Dysdiadokokinesi
s -/-
Motor Pronosi -/-
Lab:
GD2JPP : 194
Leukosit : 15.250
Selasa, 17-09-2019
Kepala masih pusing Vital Sign Dx klinis : Dx:
- Tensi : 120/80 Pusing berputar,
berputar, sudah tidak Lab DL besok pagi
- Nadi : 80x/menit Parese N. VII
mual , tidak ada - Suhu : 36,1° C sinistra tipe central, Tx :
- RR : 18x/menit Parese N. VIII,
muntah , nyeri ulu - Infus RL 14 tpm
Status interna : dbn nystagmus,
hati sudah agak Status neurologis :
 20

enakan, kurang bisa - GCS : 456 dysmetria, - Inj. Dipenhidramin

- N. Cranialis : dysdiadokokinesia
tidur tenang, sedikit 3x1 amp
N. II : PB sde
gelisah saat malam, /3mm , RC +/+ Dx topis : - Inj. Piracetam
N. VII : parese
selalu bangun malam 3x15 cc
sinistra central Dx etiologis : Susp.
hari. N. VIII : CVA Infark - Inj. Ondansentron
Nystagmus
3x4
N. XII : dbn Dx sekunder :
Motorik : 555|555 + Diabetes melitus - Inj. Omeprazole
555|555
type II 2x1 amp
- Sensorik : dbn
- Aspilet 1x1 PO
- Rf +2|+2
- Betaserc 2x24
+2|+2
- Glibenclamid 1-0-
- Rp : Babinski -/-,
0
Trommer -/-
- Metformin 0-1-0
- Dysmetria -/+
Dysdiadokokinesi
s -/+
Motor Pronosi -/+
21
22